Fragilidad, un nuevo síndrome geriátrico

Dr. Helver Chávez Jimeno (*)

No podemos ignorar el hecho que envejecer es un proceso de deterioro caracterizado por una vulnerabilidad aumentada y una viabilidad disminuida que se da en el tiempo y que progresivamente disminuye la reserva fisiológica. Se considera como la suma de todos los cambios que ocurren en un organismo con el paso del tiempo.

Otra característica del envejecimiento es su heteroge- neidad; ésta resulta de interacciones complejas entre los factores genéticos y ambientales. De todo lo anterior resulta la división en los diferentes tipos de envejecimiento (patológico, habitual, exitoso) llevando a una variedad individual de edad fisiológica que no coincide exactamente con la edad cronológica (1).

Todos tenemos la certeza que muchos adultos mayores son frágiles, pero ¿Quién es un adulto mayor frágil y que significa el síndrome de fragilidad?

El término adulto mayor frágil ha variado mucho su significado dependiendo de los autores; para algunos la marca es la existencia de determinados procesos clínicos, para otros, la dependencia en actividades de la vida diaria, otros necesidad de institucionalización. De modo genérico el adulto mayor frágil tiene un estado con reservas fisiológicas disminuidas, lo que conlleva asociado un aumento de riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad manifestada por mayor morbilidad y mortalidad (2). Estos pacientes serian los que se benefician de una valoración geriátrica integral; sin embargo, los criterios considerados no son suficientemente útiles y proporcionan una alta prevalencia de mayores frágiles (Tabla 1).

Apartir de la década de los 90, se deja de lado las variables estrictamente sociodemográfica, se empieza a dar mayor importancia a los factores fisiológicos y médicos; aún en la actualidad existe notable confusión a cerca de quien es un adulto mayor frágil, pues, depende de los criterios utilizados empleados y para los fines que se utilizan (fragilidad cognoscitiva, fragilidad afectiva, fragilidad social, etc.).

En los últimos años se da más importancia al reco- nocimiento temprano de un subconjunto de adultos mayores más vulnerables, predispuestos, en los que se encuentran ciertos indicadores biológicos para su reconocimiento y carac-terísticamente tienen determinados síntomas y signos que constituyen el síndrome de fragilidad (Figura 1).

FIGURA 1

El síndrome de fragilidad es una combinación del proceso de envejecimiento natural y una variedad de problemas médicos. Su reconocimiento es sumamente importante y debe ser sistemáticamente buscado en el contexto de la valoración geriátrica integral. Inicialmente existe dificultad en su diferen- ciación con el envejecimiento natural, pues no es exactamente una enfermedad sino un estado intermedio entre el estar sano y estar enfermo; sin embargo, si no existe intervención oportuna causan un deterioro clínico continuo, con bajo índice de recuperación y presagio de muerte. Cada una de las características clínicas que conforman el síndrome de fragilidad ha sido mostrada altamente predictiva de un rango de resultados adversos. El fenotipo de fragilidad también tiene una varia-bilidad en su presentación no siendo siempre un individuo frágil igual al otro.

Con fines de investigación el concepto de síndrome de fragilidad se define por criterios (Tabla 2).

Existe un amplio acuerdo para la definición actual de fragilidad; representa un estado de vulnerabilidad fisiológica relacionada a la edad y que resulta en compromiso en la reserva hemostática y una capacidad reducida del organismo a resistir el estress.

Lo central en el síndrome de fragilidad son los cambios neuromusculares, disregulación neuroendocrina y disfunción inmune (Figura 2).

FIGURA 2

En un estudio realizado por el Centro de Envejecimiento y la Salud de Johns Hopkins, la prevalencia en mayores de 65 años fue de 6.3 % de 4,735 participantes del estudio. La prevalencia aumentó con la edad; 2.5% en aquellos cuya edad era de 65 a 70 años y 32% en aquellos mayor de 90 años (4).

En los momentos actuales el síndrome de fragilidad se considera como un síndrome biológico y la investigación esta dirigida a descubrir si existen personas predispuestas a tener fragilidad. Se ha encontrado asociación entre fragilidad e incremento inflamatorio, de resistencia a insulina e incremento en la actividad de la coagulabilidad sanguínea (4); también se ha encontrado relación entre nivel de IL-6, testosterona (5,6).

A pesar de la complejidad del estudio del envejecimiento humano, grandes progresos se han alcanzado en el entendi-miento de varios procesos moleculares que llevan al declive funcional vistos en fragilidad (7,8) (Tabla 3).

Un diagnóstico también utilizado en la literatura es failure to thrive (incapacidad para desarrollar), término que fue inicialmente utilizado por los pediatras y que posteriormente fue utilizado en residentes ancianos de nursing homes (lo que equivale en nuestro medio a casas de reposo) para referirse aquellos que pierden peso, disminuyen su función cognoscitiva y física así como se aíslan de la actividad social. Sin embargo, existe consenso que se trata de una manifestación mayor de fragilidad. Lo que es generalmente considerado para indicar algo mas allá de la vulnerabilidad para futuros eventos asociados con fragilidad. Se lo usa en el contexto del estadio final del declive y cuando generalmente es irreversible, es un final común de procesos en estadios finales tanto de fragilidad como de enfermedades crónicas severas (ejem: insuficiencia cardiaca con-gestiva, demencia, malignidad) (9).

El ciclo de fragilidad da un marco para entender la complejidad de lo diferentes factores y mecanismos que expli-can la enfermedad en el paciente geriátrico (Figura 3).

FIGURA 3

Es importante hacer la diferenciación o la relación entre fragilidad y discapacidad. Esto origina una relación de causa efecto; la fragilidad causa un aspecto particular de discapacidad, el cual resulta cuando se alcanza el umbral de severidad, de debilidad y disminución o la tolerancia al ejercicio; sin embargo, la experiencia clínica sugiere que mientras algunos (pero no todos) los individuos frágiles son discapacitados, no todos los individuos discapacitados son frágiles.

Otra diferenciación importante a tener en cuenta es la presencia de múltiples enfermedades crónicas, con frecuencia asociado como otro marcador de fragilidad. La co-morbilidad esta asociada con aumento en el riesgo de resultados adversos, sin embargo, la presencia de dos o más enfermedades no pueden por sí misma identificar al grupo de mayor riesgo, aunque enfermedades especificas en estado terminal pueden iniciar un ciclo fisiológico de fragilidad (9).

Manejo y Tratamiento

Es necesario previamente tener una cuidadosa atención e identificar la fragilidad secundaria debido a una enfermedad latente, no tratada que explica la pérdida de peso, disminución de ingesta, debilidad. Un número grande de enfermedades pueden ser responsables, incluyen insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, infecciones crónicas. Causas no diagnosticadas, depresión, psicosis, demencia, etc.. Estas condiciones tienen tratamiento respectivo y medidas comunes de soporte.

Si el síndrome de fragilidad parece ser primario, una meta seria empezar las intervenciones de soporte temprana. Estas medidas incluyen mejorar las condiciones ambientales que puedan acelerar las manifestación de fragilidad, mejorar la nutrición con suplementación, prescripción regular de ejercicios.

Hay ahora buena evidencia que indica el beneficio de los ejercicios especialmente ejercicios de resistencia, demostrándo-se que en 10 semanas los adultos mayores mejoran su fuerza, mejorar su velocidad para la marcha y subir peldaños, así como aumentan su actividad física espontáneamente (10,11).

Un tema grande también lo constituye la terapia de reemplazo hormonal que incluye estrógenos, testosterona, hormona de crecimiento y DHEA, entre otras pero aun se mantienen controversias sobre su beneficio.

Bibliografía

1. Broncklenhurst, J. Texbook oe Geriatric Medicine an Gerontology. British library, England 2003.
2. Caste Blanque, E. ¿Quienes son ancianos frágiles - ancianos de riesgo? Estudio en personas mayores de 65 años del Área Sanitaria de Guadalajara 2002.
3. Morley, J. Frailty: Management and Treatment, 2002.
4. Walston, J; Mc Burnie, MA. Frailty and Activiation of the Inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: Results from the Cardiovascular Health Study. Ach Intern Med 2002;162 (20):2333-41.
5. Leng, S; Chávez, P. Serum Interleukin - 6 and hemoglobin as Physicological correlates in the Geriatric Syndrome of Frailty: A Pilot Study. J Am Geriat Soc. 2002;50 (7):1268-71.
6. Morley, J; Káiser, F. Testosterone and frailty. Clin Geriatr Med 1997;13 (4):685 - 95.
7. Ferrucci, L; Carazzini, C. Biomarkers of frailty in older persons. J Endocrinal Invest 2002;25 (1050ppl):5-10.
8. Ershler, WB; Kelk, et. Age - Associated Increased Interleukin - 6 gene Expression, late - life diseases and frailty. Annu Rev Med 2000;51:245-70.
9. Hazzard, W; Reubin, A. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Mc Graw Hill. New York, 1999.
10. Evans. Exercise Training Guidelines for the elderly. Med Sa Sports Exerc 1999;31(1):7-12.
11. Varela, L. Principios de Geriatría y Gerontología. Edit. UPCH, Lima - Perú, 2003.

(*) Médico Internista - Geriatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Gerentología, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Lima - Perú.