Diabetes mellitus en el adulto mayor

Dr. Segundo Seclén Santisteban (*)

I. Criterios diagnósticos

Criterios Epidemiológicos

Alrededor de un 20% de adultos mayores son portadores de diabetes mellitus y casi un 40% tienen intolerancia a la glucosa. El tipo de diabetes más frecuen- temente presentada por el adulto mayor es la diabetes tipo 2 con un alto componente de insulino resistencia acentuada por el proceso de envejecimiento y con una insulino deficiencia relativa; la diabetes tipo 1 de origen autoinmune que lleva a la destrucción total de las células beta del páncreas, ha sido descrita en un porcentaje bastante bajo en adultos mayores (1).

En nuestro país de acuerdo al censo de 1993 se ha calculado alrededor de un millón de personas portadoras de esta enfermedad, de las cuales alrededor de 300,000 son adultos mayores (2-4)

Criterios Clínicos

Generalmente la diabetes tipo 2 se presenta en los adultos mayores de manera asintomática y pueden cursar con glicemias elevadas sin presentar los síntomas característicos. Los pacientes sintomáticos presentan: poliuria, polidipsia y pérdida de peso importante con o sin hiperfagia. Pueden asociarse también síntomas como visión borrosa, astenia, somnolencia, susceptibilidad a las infecciones sobre todo urinarias y en el caso de las mujeres prurito vulvar y leucorrea. Otra forma de presentación muy frecuente en el adulto mayor es el síndrome hiperosmolar caracterizado por glicemias mayores de 600mg/dl y compromiso severo del sensorio. Un porcentaje importante de pacientes cuando son diagnosticados por primera vez presentan evidencia de complicaciones cró-nicas ya sea retinopatía, nefropatía o neuropatía diabética.

Generalmente, los pacientes portadores de diabetes tipo 1 debutan con un cuadro severo de cetoacidosis diabética (5).

Criterios de Laboratorio

El diagnóstico de diabetes mellitus es posible por cualquiera de los siguientes procedimientos:

- Una glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl, especialmente asociada a síntomas: astenia, somnolencia, prurito vulvar y   susceptibilidad a las infecciones.
- Una glicemia al azar igual o mayor de 200 mg/dl, asociado o no a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso, visión   borrosa).
- Una glicemia igual o mayor de 200 mg/dl, dos horas después de una sobrecarga de 75g de glucosa por vía oral.

Cualquiera de estos tres criterios hacen el diagnóstico de diabetes mellitus, pero tienen que ser confirmados en otro momento por cualquiera de éstos mismos procedimientos. La glicemia en ayunas es preferible para el diagnóstico por ser un procedimiento fácil, reproducible y de bajo costo.

Se considera ayunas a la no ingesta calórica por lo menos en las 8 horas previas.

Se considera glicemia al azar a toda determinación de glucosa en cualquier momento del día, sin relación a ingesta calórica alguna (6).

II. Prevención y promoción

Las medidas de prevención y promoción de la diabetes mellitus deben dirigirse principalmente a la población adulta mayor en mayor riesgo de adquirirla constituida por:

- Obesos
- Antecedentes familiares de diabetes
- Hipertensos
- Hiperlipidémicos
- Mujeres menopáusicas

La prevención primaria debe estar dirigida a combatir los factores de riesgo modificables como son la obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias, hipertensión, tabaquismo y nutrición inapropiada, es decir fomentar un estilo de enveje- cimiento saludable.

La prevención secundaria estará dirigida a los pacientes portadores de diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa y tiene como objetivos a través del buen control metabólico de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crónicas.

La prevención terciaria está dirigida a pacientes dia- béticos con complicaciones crónicas, para detener o retardar su progresión; esto incluye un control metabólico óptimo y evitar las discapacidades mediante la rehabilitación física, psicoló-gica y social, impidiendo la mortalidad temprana.

Tanto la prevención secundaria como terciaria, requieren de la participación multidisciplinaria de profesio- nales especializados (7).

III. Evaluación (8)

Interrogatorio

1. Fecha y circunstancias del diagnóstico de diabetes.
2. Historia de medicamentos usados en el tratamiento de la enfermedad. Tratamiento actual, incluyendo dieta y ejer- cicio.
3. Controles previos de glicemia.
4. Régimen nutricional actual y evolución del peso.
5. Historia de ejercicio.
6. Frecuencia, severidad y causa de complicaciones agudas como cetoacidosis e hipoglicemia.
7. Infecciones previas o actuales, principalmente en pies, dérmicas, dentales, pulmonares y genitourinarias.
8. Síntomas, historia y tratamiento de complicaciones crónicas:

Oftalmológica:
- Disminución de la visión.
- Visión doble.
- Visión borrosa.

Nefropatía:
- Orina espumosa.

Neuropatía:
- Periférica
  - Parestesia y disminución de la sensibilidad bilateral, principalmente en miembros inferiores.
  - Dolor que empeora por la noche en miembros inferiores
  - Debilidad muscular en una pierna o brazo.

- Autonómica
  - Hipotensión postural.
  - Diarreas nocturnas.
  - Retención urinaria.
  - Impotencia sexual.

Vascular:
- Infarto de miocardio agudo (IMA) o angina inestable.
- Claudicación intermitente.
- Accidente cerebrovascular (ACV), secuelas.

9. Consumo de medicamentos que pueden alterar los niveles de glucosa.
10. Presencia de factores de riesgo cardiovasculares asociados:

- Hipertensión Arterial
- Tabaco
- Dislipidemias
- Obesidad central
- Historia familiar de enfermedades cardiovasculares

11. Estilos de vida: psicosocial, cultural, educacional y económico.

Examen Físico

Se debe realizar un examen físico completo. Debe prestarse atención especial a las áreas específicas de riesgo para el paciente diabético, incluyendo:

1. Peso y talla.
2. Diámetro abdominal (diámetro anteroposterior sagital).
3. Presión arterial, incluso evaluación de ortostatismo.
4. Examen oftalmológico (fondo de ojo).
5. Examen de la cavidad oral.
6. Palpación de la tiroides.
7. Examen cardíaco.
8. Evaluación de los pulsos.
9. Examen abdominal (ej. Hepatomegalia).
10.Examen piel (incluyendo los lugares de inyección de insu-lina).
11. Examen neurológico (reflejos, sensación vibratoria, táctil y proprioceptiva).

Procedimientos auxiliares

1. Glucosa en ayunas y/o postprandial 2 hrs.
2. Hemoglobina Glicosilada (HbA1 ó HbA1c).
3. Perfil Lipídico.
4. Creatinina.
5. Examen de orina: cuerpos cetónicos, glucosa, proteínas, cilindruria y según resultado:
6. Microalbuminuria como predictor de nefropatía diabética: valores mayores de 30 mg/día ó >30ug/mg de creatinina son anormales.
7. Cultivo de orina: Si el examen microscópico es anormal o hay síntomas urinarios.
8. Test de función tiroidea: por la alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico asociado.
9. Electrocardiograma (EKG): para la detección de infartos silentes.

IV. Tratamiento (9,10)

Objetivos del Tratamiento

- Evitar la hipoglicemia que es muy deleterea en este grupo en especial.
- Eliminar los síntomas de hiperglicemia.
- Alcanzar y mantener parámetros metabólicos y bioquími- cos normales o cerca de lo normal:
- Glucosa Sérica ayunas menos de 140 mg/dl.
- Glucosa Sérica Postprandial menos de 160 mg/dl.
- Mantener un peso corporal razonable.
- Mantener HbAlc 7%.
- Normalizar perfil lipídico.
- Mantener PA 130/80.

Medidas de soporte: Terapia No Farmacológica

Dieta
- Debe cubrir los requerimientos calóricos, evitando la ganancia de peso.
- Ingesta calórica diaria total: 25-35 Cal/Kg. de peso/día, fraccionada en desayuno, almuerzo, lonche y comida.
- La proporción de nutrientes, excepto en pacientes con nefropatía diabética, deberá ser:

60 - 70% : Carbohidratos (200-250 gr./d)
10 - 20% : Proteínas (de origen animal y vegetal) (50 - 60 gr./d)
30% grasas: Saturadas < 10% del total: grasa animal
Poliinsaturados < 10% del total: pescados
Monoinsaturadas 10-15% del total: aceituna, maní, castañas, palta, nueces, aceite de oliva o girasol.

- En relación con carbohidratos se recomienda:

- Consumo de: fruta, leche, pan, papas, arroz.
- Edulcorantes: Sacarina y aspartame.
- Fibra: 20-35 g (soluble e insoluble), de frutas variadas.
- Sodio: 2400 - 3000 mg/d.

Ejercicio Físico
- Se recomienda una actividad física regular, mínima tres veces por semana y de duración igual o mayor a 30'. Debe aconsejarse el autocontrol de los pies antes y después de cada actividad física para utilizar el calzado más adecuado al tipo e intensidad del ejercicio.
- Evaluación del estado cardiovascular en todos los pacientes (hay riesgos adicionales en caso de existir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica, enfermedad cardiovas- cular, etc.
- Los pacientes en insulinoterapia, por el riesgo de hipoglicemia por ejercicio intenso, deben consumir una ración adicional rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el ejercicio y un reajuste de las dosis de insulina.

Terapia Farmacológica

En este grupo etáreo deben utilizarse con mucha precaución medicamentos hipoglicemiantes (sulfonilureas, nateglinida, insulina) por el alto riesgo de hipoglicemia que conlleva su utilización.

• Si el paciente no es obeso (IMC 20-25 kg/m2) de preferencia, se inicia con monoterapia de:

- Sulfonilúrea (SU).- Se puede empezar con:

- SU de segunda generación (glibenclamida): iniciar con una dosis mínima de 2.5 mg, pudiéndose llegar hasta 10 mg repartidos en dosis de 5mg 30' antes de cada alimento. De no haber respuesta con la dosis máxima se puede asociar a la biguanida:
- Biguanida (metformina):
500 mg después de cada alimento hasta una dosis máxima de 2 gr, lo cual permite utilizar menos dosis de Sulfonilúreas.
ó
- Inhibidor   glucosidasa (Acarbosa):
Inmediatamente antes de cada alimento en dosis de 50 mg - 300 mg por día
ó
- Glitazona: (Rosiglitazona o Pioglitazona):
Iniciar con dosis mínimas hasta llegar a la dosis máxima en el transcurso de cuatro semanas. Se requiere control hepático mensual durante los primeros ocho meses.

• Si el paciente tiene sobrepeso o es obeso (IMC > 27 kg / m2) , se inicia con:

- Biguanidas (Metformina):
- Iniciar con 500 mg 1 ó 2 v/día (preprandial y se aumenta 500 mg por día cada semana hasta alcanzar el control metabólico o la dosis máxima de 2.5 gr/día)
- No en insuf. renal o hepática
ó
- Inhibidor   glucosidasa (Acarbosa):
Iniciar con 50 mg inmediatamente antes de cada ali- mento en dosis de 50 mg - 300 mg por día
ó
- Glitazonas (Rosiglitazona o Pioglitazona):
En dosis crecientes con control hepático con control hepático semanal durante las primeras ocho semanas hasta llegar a la dosis máxima.

Ante un mal control agregar sulfonilureas como tratamiento combinado igual que en el paciente diabético con peso normal.

• Si el paciente no responde al tratamiento de agentes orales combinados o si se trata de ancianos diabéticos con una pérdida importante de peso o desnutri- do, se debe instaurar insulino terapia a razón de 0.2 U / Kg de peso de insulina de acción intermedia administrada en 2 dosis por vía subcutánea: 2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 restante antes de la cena, con controles de glicemia en ayunas y dos horas después de las comidas para regular la dosis administrada.

Consejería: Educación Diabetológica

- Es el pilar fundamental en el manejo del paciente y permite hacerlo copartícipe del cuidado de su salud.
- Es preferible que se imparta desde la primera consulta ya sea personal o grupal e impulsar la integración del paciente a los programas de educación diabetológica de cada Centro de Salud.

En la educación diabetólogica se debe hacer hincapié en los siguientes aspectos:

1. Naturaleza de la enfermedad, su repercusión en la salud, personal, familiar y en la sociedad, de no controlarse adecua- damente.
2. Plan de alimentación.
3. Importancia del ejercicio físico.
4. Inculcar hábitos saludables de vida, como son, el dejar de fumar y abstenerse del consumo desmedido de alcohol.
5. Informar acerca de los beneficios y técnicas del automo- nitoreo.
6. Impartir conocimientos para prevenir, detectar y tratar situaciones de emergencia.
7. Enseñar a reconocer los síntomas y signos de las compli- caciones crónicas.
8. Enseñarle el cuidado del pie.
9. Impartir conocimientos sobre el control adecuado de las enfermedades que acompañan a la diabetes.
10. Entrenarle en las técnicas de aplicación de insulina.
11. Luchar contra las actitudes negativas y engañosas sobre el tratamiento de la diabetes.

V. Protocolo de control clínico y de laboratorio

Primera Visita

• Evaluación Clínica:

- Historia Clínica completa y examen clínico general
- Peso
- Talla
- Indice de masa corporal (peso (kg) / talla (m2)
- Perímetro abdominal
- Presión arterial
- Examen de los miembros inferiores
  - Pulsos periféricos
  - Exploración neurológica
  - Examen del pie
- Examen ocular
  - Estado del cristalino
  - Agudeza visual
  - Fondo de ojo
- Examen odontológico

• Exámenes de Laboratorio:

- Glicemia en ayunas y/o posprandial 2 horas
- HbA ó HbA1c
- Colesterol total, HDL, LDL
- Triglicéridos
- Creatinina plasmática
- Orina completa
- Según resultado medir:
  - Proteinuria de 24 horas o
  - Microalbuminuria en orina de 12 horas
- Electrocardiograma
- Rx tórax

Segunda Visita

• Evaluación Clínica

- Peso
- Presión arterial

• Exámenes de Laboratorio

- Glicemia en ayunas y posprandial
- Glucosuria y cetonuria

Cada 2 ó 3 meses

• Evaluación clínica

- Peso
- Presión arterial
- Examen de miembros inferiores

• Exámenes de Laboratorio

-Análisis completo de orina
- HbA1 ó HbA1c
- Si eran anormales en la primera visita:
  - Perfil lipídico
  - Proteinuria o microalbuminuria

Anualmente

• Evaluación Clínica

- Examen ocular: incluye fondo de ojo
- Examen odontológico

• Exámenes de Laboratorio

- Perfil lipídico
- Proteinuria 24 h o microalbuminuria 12 h
- EKG
- Rx tórax

VI. Puntos clave para recordar

1. La diabetes mellitus en el adulto mayor es una de las enfermedades crónicas más prevalentes y asintomáticas, por lo que debe de realizarse una glicemia en ayunas de rutina por considerarse grupos de alto riesgo de tener la enfermedad.

2. Las medidas de prevención y promoción de la diabetes mellitus en el adulto mayor están dirigidas a combatir los factores de riesgo modificables: obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias, hipertensión, tabaquismo y nutrición inapro- piada fomentando un estilo de vida saludable.

3. El diagnóstico bioquímico preferencial de la diabetes mellitus en el adulto mayor es una glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.

4. La evaluación clínica inicial de un paciente diabético debe dirigirse también a identificar las complicaciones crónicas tipo retinopatía, nefropatía, neuropatía o enfermedad coronaria que se presentan con relativa frecuencia en el paciente recién diagnosticado.

5. El tratamiento farmacológico y no farmacológico a iniciarse en el adulto mayor con diabetes debe diferenciar a sujetos con peso normal (índice de masa corporal de 20-27 kg/m2) de sujetos con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal mayor de 27 kg/m2).

6. El tratamiento no farmacológico, dieta y ejercicio (caminata), son los ejes fundamentales del tratamiento del paciente diabético y sobre esta base debe instaurarse agentes orales insulino estimuladores (sulfonilureas) en los pacientes con peso normal y agentes orales insulino sensibilizadores (metformina, acarbosa, glitazonas) en los pacientes con sobrepeso u obesos. Debe considerarse la utilización de terapia combinada de agentes orales antes de pasar a la insulino terapia.

7. El tratamiento de la diabetes en el adulto mayor debe de tener en consideración el evitar la hipoglicemia que es muy deleterea en este grupo en particular.

Bibliografía

1. Diabetes Mellitus, report of a WHO Study Group. World Health Organization, Technical Report Series N° 727, Geneva 1985.
2. Seclén, S; Villena, A; Leey, J; 3E-NT Group: Prevalence of Diabetes and Risk. Factors for Coronary Heart Disease and Stroke in Peruvian Mestizo Population. Diabetología 1977; 40 (supl.1) A209, 820.
3. Seclén, S; Leey, J; Villena, A; Herrera, B; Menacho, JC; Carrasco, A; Vargas, R. Prevalencia de Obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en población adulta de la costa, sierra y selva del Perú. Acta Médica Peruana Julio- Setiembre 1999;17(1):8-12.
4. Seclén, S. (Libro) La Diabetes Mellitus como problema de salud pública en el Perú, Instituto de Gerontología - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Editorial New Graft, S.A; 2aedición, febrero 2000.
5. Calderón, R; Peñaloza, JB. Diabetes Mellitus en el Perú, Primera Edición 1996, Editorial e Imprenta Desa, Lima-Perú.
6. Report of the expert committee on the diagnosis and classificattion of diabetes mellitus. The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 1998;21(supl.1):S5-S19.
7. Consenso Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus y la intolerancia a la Glucosa. Sociedad Peruana de Endicronología, Acta Médica Peruana Julio-Setiembre 1999;17(1):55-64.
8. Consenso sobre prevención, control y tratamiento de la diabetes mellitus no insulino dependiente, Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Ediciones Mayo, Argentina, Octubre 1995.
9. Seclén, S. Avances en el tratamiento de la diabetes mellitus no insulino-dependiente. DIAGNÓSTICO 1996;;35(4).
10. Adelman, SV; Henry, RR. Diagnosis and Management of Type II diabetes, Second Edition. Professional Comunications NC a Publishing Corporation Copyrighth 1998.

(*) Profesor Principal de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)