Abdomen agudo en el adulto mayor

Dr. Eduardo Barboza B.(*)

Resumen

El abdomen agudo en el adulto mayor es una condición clínica potencialmente grave que representa un reto para el binomio internista - cirujano, y requiere evaluación exhaustiva y reconocimiento de las condiciones comórbidas para manejo conjunto, debiendo procederse en el tiempo más corto con la solución quirúrgica. No siendo la edad una contraindicación operatoria, cualquier demora en el diagnóstico o tratamiento aumenta significativamente la ya reconocida alta morbimortalidad de la sepsis abdominal.

Palabras claves: Abdomen agudo, adulto mayor

Summary

The acute abdomen in the elderly (intra-abdominal sepsis) is a clinical challenge for physicians and surgeons and requires a meticulous evaluation and recognizing of the comorbid conditions for a simultaneous management. It should proceed in the shortest time for the surgical treatment. Aging is not a contraindication for surgery, and any delay in diagnosis and treatment will increase the well known high morbidity and mortality of the intra abdominal sepsis.

Key Words: Acute abdomen, elderly

Introducción

El adulto mayor puede presentar patología abdominal aguda que requiere de tratamiento quirúrgico (1). Internistas y cirujanos han comprendido la necesidad de intervenir quirúr-gicamente a pacientes adultos mayores aún cuando el riesgo quirúrgico es algo mayor que en los pacientes menores de 60 años (2). Sin embargo, hemos creído conveniente antes de referirnos al tópico en mención, revisar algunos aspectos fundamentales que hoy en día son bien reconocidos para el buen manejo quirúrgico de los ancianos (3).

Hasta hace algunas décadas, la edad era considerada uno de los factores de alto riesgo que contraindicaban las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, se ha podido deter-minar que el adulto mayor tiene la capacidad de tolerar procedimientos quirúrgicos de la más alta complejidad. En nuestra experiencia, hemos podido comprobar que el paciente adulto mayor tiene la capacidad de tolerar la cirugía ambulatoria con anestesia local, como es la cura quirúrgica de la hernia inguinal, así como las grandes resecciones duodeno pancreáticas (operación de Whipple) por cáncer de páncreas, con excelentes resultados (4,5).

Las mejoras de las técnicas quirúrgicas y anestesio- lógicas, de la tecnología, así como el mejor conocimiento de la fisiología del anciano han hecho posible que éstos puedan ser sometidos a intervenciones quirúrgicas con riesgo calculado. El mismo hecho que exista aumento de la población mayor de 65 años, ha forzado de alguna manera a la necesidad de enfrentar los problemas quirúrgicos en este grupo poblacional. Así, en 1991 la expectativa de vida era de 72 años, mientras que en 1940 era de 61. Si nos remontamos al siglo XVII, la expectativa de vida era de sólo 35 - 40 años. En la actualidad, se considera que el grupo de personas mayor de 65 años está incre-mentándose, debiendo alcanzar el 25% de la población en el año 2030, haciéndose más notorio en el grupo mayor de 85 años, donde se espera que en los Estados Unidos alcanzará la cifra de 20 millones de personas para el año 2050, exten-diéndose los márgenes entre 85 y 115 años. En el Perú la población del adulto mayor fue de 4.5% en 1993 y alcanzará el 8.5% en el año 2025.

Este incremento en la población se correlaciona con el aumento sustancial en los procedimientos quirúrgicos en pacientes adultos mayores y si en 1980 el 20% de las intervenciones se efectuaron en adultos mayores de 65 años, en 1990 aumentó a 29%. En la actualidad, uno de cada dos pacientes de cirugía general corresponde a personas de este grupo etario. Esta mayor frecuencia de intervenciones quirúr- gicas, no sólo se debe al aumento de la población, sino también al entendimiento de que los pacientes ancianos pueden beneficiarse de un acto operatorio, al demostrarse una dismi-nución de la mortalidad operatoria a pesar de las cirugías de alto riesgo, como es la cirugía del cáncer o la cirugía vascular (4-7). Igualmente, la sobrevida a largo plazo no se ha visto afectada por las operaciones quirúrgicas practicadas. Esto no quiere decir que la edad deba ser ignorada dentro del proceso de evaluación de un paciente candidato a tratamiento quirúrgico, sino que por el contrario, debe merecer un mayor cuidado en el proceso de evaluación para detectar cualquier otra patología concomitante que pueda desencadenar una mayor morbi-mortalidad. Estos procesos llamados comórbidos pueden pasar desapercibidos y son los responsables de la muerte del paciente, por lo que se recomienda cuidado exhaustivo en la evaluación pre-operatoria en el área cardiovascular, pulmonar, nutricional o de los desórdenes cognitivos (8,9).

Es conocido, igualmente, que hay una declinación progresiva de la fisiología del adulto mayor, de tal manera que la reserva fisiológica que usualmente es adecuada para una cirugía electiva no complicada, puede ser insuficiente cuando se trata de una cirugía de emergencia o de una complicación post-operatoria.

Los errores en el diagnóstico y la demora en el tratamiento se cometen con cierta frecuencia, por cuanto la presentación clínica en este grupo de pacientes puede ser totalmente atípica por ausencia de signos y síntomas o porque no son fácilmente detectados, por lo que con relativa frecuencia son atendidos recién cuando ha ocurrido una complicación, desmejorando así los resultados, ya que es conocido que la morbimortalidad en cirugía de emergencia del anciano es tres o más veces frecuente que en cirugía electiva y se asocia con un prolongado tiempo de hospitalización.

Dentro de las dificultades en el diagnóstico se reconoce el interrogatorio inadecuado en ancianos con demencia senil o afasia. Muchos de los pacientes tienen múltiples condiciones clínicas concomitantes como litiasis, diverticulosis, etc. Enfatizamos que muchos de los síntomas son tardíos o inespecíficos y que el anciano tiene baja sensibilidad al dolor y la respuesta febril suele ser discreta. Es importante recordar que es muy frecuente el uso de antiinflamatorios por otros problemas médicos, muchas veces producto de automedicación y que de no insistir en la pregunta, puede pasar desapercibido por cuanto es considerado por el paciente como un problema trivial (10).

En el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, debemos tener presente patología médica que puede imitar un cuadro de abdomen agudo como es el infarto del miocardio subdiafragmático o las neumonías basales, de allí que se debe requerir las pruebas auxiliares que confirmen o descarten dichas patologías.

Durante el acto operatorio es fundamental la parti- cipación de un anestesiólogo familiarizado con la fisiología del anciano para coordinar acciones con el cirujano tratante y utilizar la medicación lo más exacta posible, debiendo estar preparado para el manejo de las complicaciones cardíacas, usualmente taquicardia, contracciones ectópicas y arritmias, las que de no ser tratadas oportuna y adecuadamente, pueden desencadenar paros cardíacos intra operatorios.

Aspectos fisiológicos

Con el envejecimiento, las funciones de los diferentes órganos y sistemas declinan inexorablemente, aunque la magnitud de las mismas puede variar entre las personas. Se sabe que en estado de reposo, el deterioro fisiológico casi pasa desapercibido, pero cuando la reserva fisiológica es requerida ante un insulto de stress o de cirugía de emergencia, la respuesta no es tan buena como en los individuos jóvenes. (Tabla 1).

En el sistema cardiovascular, se demuestran cambios morfológicos como la disminución de miocitos, colágeno y elastina, resultando en áreas fibróticas en el miocardio y disminuyendo la capacidad ventricular. Hay dilatación progresiva de las válvulas y progresiva rigidez de las arterias coronarias; el corazón responde menos a las catecolaminas (estadío hiposimpático), posiblemente secundario a una disminución de la función receptora. A nivel de las arterias, se detecta hiperplasia de la intima, lo que disminuye el riesgo coronario.

Igualmente, la función respiratoria disminuye por cambios en la pared torácica y en el pulmón, por cuanto el tórax se vuelve más rígido con pérdida de la elasticidad pulmonar, perdiéndose hasta el 50% la función respiratoria.

La función renal sufre igualmente deterioro entre los 25 y 85 años por esclerosis de los glomérulos. La función glomerular decrece en un 45% a los 80 años, disminuyendo el clearance de creatinina de 0.75 ml por minuto / por año en personas ancianas sanas, manteniendo un nivel de creatinina sérica normal. La función renal tubular también sufre con la edad, perdiendo la capacidad de regular el balance hidroelectrolítico, siendo más frecuente la deshidratación por pérdida de sodio y agua, probablemente por falla en el sistema renina-angiotensina y mala eliminación de fármacos.

En el tracto urinario inferior, se observa incontinen-cia urinaria entre el 10 y 50% de los pacientes, con aumento prevalente de bacteriurea asintomática, siendo la infección urinaria responsable del 30% de todos los casos de bacteremia.

En el sistema hepato biliar, hay también disminución del número de hepatocitos, así como pérdida de peso y tamaño de dicho órgano, viéndose compensado por un incremento en el tamaño celular. El flujo hepático disminuye aproximadamente 1% por año hasta 40%. Un efecto de la función hepato biliar alterada en el anciano es el incremento de litíasis vesicular con las complicaciones relacionadas. Así por ejemplo, en las casas de reposo, se documenta 80% de litíasis vesicular y es la indicación más frecuente de cirugía abdominal en ancianos.

La función inmunológica también declina con la edad por disminución de los linfocitos T y de IgG e IgM, por lo que las infecciones son más frecuentes. También hay incremento de las inmunoglobulinas y autoanticuerpos e incremento en tumorogenesis. Sin embargo, esta disminución de la función inmunológica puede pasar desapercibida al observarse normal la cuenta de neutrófilos, pero puede comprometerse, aún más, en el paciente con algún tipo de injuria.

Procesos comórbidos

A pesar de todo el compromiso fisiológico de los diversos órganos y sistemas, éstos suelen ser funcionalmente suficientes como para tolerar un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la presencia de enfermedad coexistente sí tiene influencia directa sobre el resultado, aumentando la mortalidad de 1.5% a 6.1% cuando se detectaron tres condiciones clínicas comórbidas (2,3,8,11). Estas situaciones comórbidas no son igualmente típicas, pudiendo presentarse libres de sintomatología.

Evaluación pre-operatoria

El objetivo de la evaluación pre-operatoria en el adulto mayor es el determinar el grado de deterioro funcional e identificar las enfermedades coexistentes o condiciones comórbidas.

Las enfermedades cardiovasculares son las condiciones comórbidas más importantes y lideran las complicaciones peri-operatorias, así como la mortalidad, por lo que debe evaluarse la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional como factores predictivos de la reserva cardíaca. La participación del cardió- logo es fundamental para corregir cualquier trastorno del ritmo cardíaco o cuadros de hipertensión aguda que puede presen-tarse en el pre-intra o post-operatorio.

También debe evaluarse la función pulmonar, por cuanto las complicaciones pulmonares suelen ser frecuentes y tan graves como las cardiovasculares.

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), presentó la clasificación para definir el riesgo quirúrgico, de acuerdo a las limitaciones funcionales que causan las enfer-medades existentes. Es importante remarcar que al comparar las curvas de mortalidad con la Clasificación ASA no se encuentra diferencia significativa en la cirugía de los jóvenes y los adultos mayores, de lo que se puede deducir que la mortalidad post-operatoria se relaciona más a las enfermedades coexistentes que a la edad cronológica.

La capacidad de realizar actividades del diario vivir como son movilizarse, alimentarse, vestirse, bañarse, etc. se asocia también a la morbilidad post-operatoria y la mortalidad es 10 veces mayor en pacientes limitados físicamente que los que están activos, siendo las causas más frecuentes la atelectasia y la neumonía, la ectasia venosa y el embolismo pulmonar y otras. En el anciano, la tolerancia al ejercicio es el mejor factor predictivo de complicaciones cardíacas y pulmonares en el post-operatorio. Geron demostró que la incapacidad para aumentar el ritmo cardíaco a 99 latidos por minuto al practicar dos minutos de bicicleta, fue el factor predictivo más sensible para pronosticar complicaciones cardíacas y pulmonares en el post-operatorio y la muerte.

El estado cognitivo del paciente es igualmente impor- tante para determinar el riesgo en pacientes ancianos que van a ser operados; su evaluación usualmente no es completa; sin embargo, el delirio post-operatorio es un estado agudo confusional de la conciencia que se asocia a un aumento de la mortalidad, mayor morbilidad y prolongada estancia hospitalaria, pudiendo permanecer el paciente con estado de conciencia comprometida por períodos prolongados de uno a tres meses. El delirio es usualmente multifactorial, pudiendo estar presente como una condición pre-existente o iniciarse en el intra o post-operatorio. Usualmente, se presenta en pacientes que consumen muchos fármacos, que vienen con pobre estado funcional y compromiso cognitivo en el pre-operatorio. Dentro de los fármacos reconocidos se incluyen antibióticos, tranquilizantes, betabloqueadores, antihipertensivos, analgésicos, etc. Muchas veces los síntomas del delirio preceden a las complicaciones post operatorias. Durante el intra o post-operatorio juegan algunos factores como son la pérdida de sangre, la necesidad de transfusión sanguínea o el hematocrito menor de 30. Finalmente, el estado nutricional juega un rol importante en el resultado de los ancianos operados, especialmente en la cicatrización de las heridas y otras complicaciones.

En los ancianos se reconoce un grado de desnutrición que va del 35 al 65% y está relacionado a factores económicos, factores mentales, enfermedades crónicas comórbidas, capacidad para alimentarse, etc. La medida de la albúmina sérica es la mejor prueba para predecir el éxito quirúrgico. Últimamente se ha demostrado que la baja de albúmina sérica en ancianos se correlaciona con prolongado tiempo de hospitalización, au-mento de las re-hospitalizaciones y mayor mortalidad.

Abdomen agudo

Es el síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros signos y síntomas de carácter urgente que pone en riesgo la vida del paciente y que requiere tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. Usualmente, el dolor está presente por más de ocho horas consecutivas y es muy importante durante la evaluación, el escuchar cuidado-samente la historia que relata el paciente antes de cualquier cuestionario (2).

Cuadro clínico

La característica del inicio del dolor es importante en la medida que el dolor cólico usualmente representa un cuadro obstructivo que puede ser en el conducto cístico (colecistitis aguda), en el uréter (obstrucción por litíasis) o intestinal por adherencias. Generalmente el dolor desaparece por momentos y el paciente tiende a movilizarse como medida de aliviar el dolor. En cambio el dolor de tipo inflamatorio infeccioso es dolor continuo y que empeora en forma progresiva como es el caso de la diverticulitis, la apendicitis, etc.

El dolor por perforación gastrointestinal suele ser abrupto e intenso. Usualmente se localiza en el área del órgano comprometido.

Durante el examen clínico el reconocer la expresión facial del paciente y la forma de movilizar su cuerpo nos puede orientar al tipo de dolor. Aquellos que permanecen inmóviles, por lo general presentan cuadros peritoneales; mientras que los que buscan una mejor posición movilizándose continuamente, sugieren dolor de tipo cólico. Durante la inspección del abdomen, hay que buscar la distensión abdominal, o la presencia de masas o lesiones. El examen auscultatorio de la cavidad abdominal también es importante con el objeto de determinar la presencia, ausencia o característica propia de los ruidos intestinales. La auscultación del murmullo vesicular para detectar procesos neumónicos basales. Finalmente, la palpación de la pared abdominal debe ser en primer momento superficial y por cuadrantes, comenzando en el que señaladamente no hay dolor; luego continuar con la palpación profunda y posteriormente buscar el dolor del rebote con simple percusión o haciendo toser al paciente, pudiendo de esta forma localizarse la enfermedad de fondo.

Es importante recordar que el anciano puede presentar cuadro de abdomen agudo sin presentar fiebre ni signos peritoneales, sintiéndose bien desde el punto de vista clínico, apenas detectándosele taquicardia y oliguria, de allí la importancia del alto índice de sospecha clínica que debe tener el médico tratante, recordando también que el 60% de los ancianos padece de una enfermedad crónica por lo que deben tenerse presente todos los factores de comorbilidad que pueden agravar el pronóstico del paciente.

Pruebas de ayuda diagnóstica

Dentro de los exámenes de laboratorio que usualmente dan información, el hemograma puede revelar elevación de la cuenta leucocitaria con elementos jóvenes y el valor de la hemoglobina y hematocrito. El examen de orina puede mostrar pus, sangre, pigmentos biliares, bacterias, etc. El dosaje de amilasa sérica para detectar cuadros insospechados de pancreatitis. Las pruebas de función hepática serán realizadas de acuerdo a la historia clínica del paciente. Desde el punto de vista radiológico, la radiografía de tórax y abdomen simple deben ser practicadas, especialmente en pacientes en los que el diagnóstico no es obvio, donde más de una sorpresa puede alertar al facultativo. Las placas de abdomen simple deben hacerse en posición supina y vertical y la placa del tórax en posición de pie y lateral. Estas pruebas radiológicas pueden mostrar neumoperitoneo, cálculos vesiculares o uretrales, niveles hidroaéreos, fecalitos, desaparición de la sombra del psoas, etc. Otras pruebas radiológicas con contraste son menos utilizadas y en todo caso deben ser bien seleccionadas.

La ecografía y la tomografía axial computarizada del abdomen se indican cada vez con más frecuencia, especialmente para el diagnóstico de patología orgánica aguda, como colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, apendicitis, etc. (12). La tomografía abdominal no solamente nos permite evaluar el cuadro agudo, sino buscar condiciones comórbidas en ancianos como la enfermedad vascular severa (aneurismas) y cualquier otra patología concomitante.

La laparoscopía es otro procedimiento diagnóstico que en algunas circunstancias es necesario realizar, reemplazando a la clásica laparotomía exploratoria que tiene mayor morbimortalidad. En un buen porcentaje de los casos, la laparoscopía diagnóstica puede convertirse en terapéutica y resolver la condición aguda en el mismo acto operatorio.

Relación cirujano - paciente

Antes de tomar cualquier decisión de intervenir a un paciente anciano, se recomienda mantener una amplia comuni- cación entre el médico y el paciente, explicándole el motivo de la intervención quirúrgica y en colaboración con los familiares. En este sentido, debe tomarse todo el tiempo necesario para explicar los alcances de la operación, haciéndole ver que el objetivo primario es curar la enfermedad aguda, asegurándole una calidad de vida digna.

Patologias frecuentes

Algunas de las patologías más frecuentes por las que los ancianos son operados son la apendicitis aguda, la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal. Por cierto que otros cuadros de abdomen agudo pueden ser secundarios a enfermedad péptica gastroduodenal, diverticulitis del colon o enfermedad vascular como aneurismas de la aorta. Todos estos procesos usualmente son causas de abdomen agudo en el anciano.

Los cuadros de Apendicitis Aguda se presentan en ancianos entre el 5 y 10%. En los últimos tiempos la frecuencia ha aumentado, observándose una tendencia a disminuir en el joven. En los menores de 65 años, la mortalidad es de 0.2%, mientras que en los mayores de 65 años es de 4.6% (13-15).

El cuadro clínico en el anciano suele ser diferente al del joven. Sólo el 50%, presenta dolor periumbilical que localiza posteriormente en la fosa ilíaca derecha. Por lo general, el dolor tiende a ser vago y hasta en 20% de los casos en mayores de 80 años no presentan dolor abdominal, razón por la cual hay demora en el tratamiento quirúrgico con cuadros establecidos de peritonítis. Otra característica en el anciano es que usualmente no presenta fiebre y la cuenta leucocitaria suele ser normal en más del 50% de los pacientes. Pocas veces presentan náuseas, vómitos y anorexia. Toda esta falta de sintomatología hace que estos pacientes sean atendidos con demora no menor de 48-72 horas. De la misma forma, que hay demora en la primera atención médica, también existe demora en la decisión de operar (16). Las múltiples experiencias señalan que la perfo-ración se produjo en el 47% de pacientes de 60 - 65 años; en el 69% de pacientes de 70 - 75 años y en 71% entre 80 - 85 años. Otras publicaciones señalan índices de perforación mayores de 90% en pacientes mayores de 70 años. La mortalidad operatoria de apendicitis perforada aumenta de 0% en menores de 50 años a 11% entre 50 - 70 años y a 32% en mayores de 70 años; por eso se recomienda que ante la sospecha de abdomen agudo en el anciano, debe procurarse definir el manejo quirúrgico en el tiempo más corto, valiéndose de medidas auxiliares diagnósticas como la tomografía abdominal que puede precisar el diagnóstico de apendicitis o de alguna otra patología y definir la localización del apéndice, lo que facilita el manejo quirúrgico (17,18).

En nuestra experiencia, la extirpación por vía laparoscópica es el procedimiento ideal por cuanto además de las ventajas conocidas de menor dolor y alta temprana, se evitan complicaciones infecciosas de la herida operatoria, y pulmonares, se disminuye el íleo paralítico, evitando en un porcentaje importante de casos, las incisiones ampliadas por localización anómala en el lado izquierdo del abdomen, hipocondrio derecho o pélvica (2, 19).

Otro padecimiento frecuente es la Colecistitis aguda, enfermedad del tracto biliar que es una de las causas más comunes de dolor abdominal (30% de todas las operaciones abdominales en el anciano) (20-24). Es conocido que la presencia de litiasis vesicular aumenta con la edad, lo mismo que la coledoco litiasis, la cual es de 30% en mayores de 70 años. Cualquiera que sea la patogenia de la litiasis vesicular, ésta puede complicarse entre 40 y 60% en pacientes ancianos, comparado con el 20% en los jóvenes. La gran mayoría de colecistectomías abiertas en ancianos (70%) fueron operadas en condiciones de urgencia. El dolor cólico puede irradiar a la espalda y sólo precede al 50% de cuadros complicados. 25% de ancianos con colecistitis aguda no tienen dolor abdominal, 30% sin fiebre o cuenta leucocitaria normal y 50% no presentan Murphy. Como en cualquier cirugía de emergencia, la morta- lidad post-operatoria en el anciano es por lo menos tres veces mayor que en cirugía electiva, por lo que se tendrá mucho cuidado en ancianos en los que se sospecha patología biliar aguda.

La presencia de litiasis coledociana aumenta el riesgo quirúrgico, por lo que es conveniente dentro de lo posible extraer los cálculos coledocianos por endoscopía en el pre- operatorio, lo cual puede tener un resultado favorable en el 90% de los casos, evitando en lo posible practicar esfinterotomía.

El tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda debe realizarse por vía laparoscópica apenas compensado el paciente en el más breve tiempo, para evitar una mayor mortalidad; sin embargo, dadas las dificultades técnicas que se pueden presentar en este grupo etario, la conversión a cirugía abierta va de 20 a 50% sin aumento de la mortalidad.

Nuestra experiencia nos revela que la cirugía laparoscópica definitivamente mejora el pronóstico de los ancianos con patología biliar aguda, habiendo tenido pacientes de 96 años de edad con gangrena vesicular que fueron operados por vía laparoscópica con recuperación excelente (23,24).

La Obstrucción intestinal es otra patología frecuente que requiere cirugía de urgencia en muchos casos. Alrededor de 2/3 de los ancianos operados corresponde a obstrucción intestinal. 50% de los pacientes fallecidos por esta patología son mayores de 70 años. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran las adherencias (50%), hernias (15-20%), neoplasias (15-20%). Es importante recordar que el tratamiento no operatorio de la obstrucción por adherencias resulta exitoso en el 75% de los casos en las primeras 24 -72 horas. De prolongarse la espera, la incidencia de complicaciones es alta; sin embargo, es importante tener presente que el 34% de los pacientes obstruidos requirieron tratamiento quirúrgico y tuvieron recurrencia 35% a 4 años y casi el 50% a 10 años (25, 26).

En la experiencia del Hospital Cayetano Heredia, comparando el abdomen agudo en mayores y menores de 60 años en 250 pacientes, la morbimortalidad aumentó significativamente en los mayores de 60 (74% y 5.13%), en cambio en los menores de 60, la morbimortalidad fue de 32% y 0.95%. Dicho estudio se concentró sobre las tres patologías más frecuentes: colecistitis (70%), obstrucción intestinal (45%) y apendicitis (7%). En este estudio se determinó que la comorbilidad fue de 45% y los antecedentes patológicos 66% (16). Además de las adherencias como factor causal de la obstrucción, el cáncer colorectal es la segunda causa presentándose como emergencia en el 30% de los casos. La mortalidad operatoria es del 18-40% a diferencia de cirugía electiva de 3.4 - 5%. (25).

El tercer grupo de patología de obstrucción intestinal está dado por las hernias que pueden ser inguinales, ventrales, femorales y umbilicales, las cuales deberían ser operadas en forma electiva y ambulatoria. Lamentablemente, un alto porcentaje de pacientes llega con obstrucción intestinal. La mortalidad en hernias operadas de emergencia oscila entre 8 y 14% debido a que en el 30% de los casos requieren resección intestinal.

Estos resultados obligan a replantear la cirugía electiva en todo adulto mayor al que se le encuentra hernias en la pared abdominal, por cuanto la cirugía con anestesia local y en forma ambulatoria es de tan alto grado de seguridad que permite disminuir importantemente el riesgo de una obstrucción intestinal.

Comentarios Finales

Debo enfatizar que si bien es cierto que el abdomen agudo en los pacientes mayores de 60 años se presenta con mucho menor frecuencia que en el grupo menor de 60 años, a estos pacientes se les debe considerar de alto riesgo por las limitaciones de su propia fisiología y por cuanto un alto porcentaje de ellos presenta una o más condiciones comórbidas que requieren ser reconocidas antes de la intervención quirúrgica para evitar el incremento de la morbimortalidad.

Recordar que los ancianos toleran muy bien la cirugía mayor, teniendo cuidado con todos los aspectos relacionados a manejo antibiótico, hidratación, nutrición y apoyo emocional (27-30).

Finalmente, dentro de los factores pronósticos de Reiss se encuentran la edad mayor de 80 años ASA III, neoplasia inoperable, peritonitis generalizada, tumor de páncreas; dos o más de estos factores ominosos tienen una mortalidad mayor de 50%, remarcando también que la demora en intervenir quirúrgicamente aumenta significativamente la morbimortalidad.

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(*)Profesor Principal de Cirugía de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado - Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Clínica San Felipe, Lima-Perú