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Comparación de las características clínicas del asma bronquial entre niños con sobrepeso/obesidad y niños eutróficos Inscritos en el Programa de Asma Bronquial del Hospital III Yanahuara EsSalud-Arequipa Dr.
Arturo Recabarren Lozada (*) Resumen La prevalencia de obesidad y asma bronquial está en aumento, con gran repercusión en los niños, preocupando a los pediatras alrededor del mundo. Algunos investigadores dirigieron sus esfuerzos a buscar una relación entre ambas, sugiriendo una relación causal y diferencias clínicas, sin ser concluyentes. Este estudio se orientó a reconocer la forma en que el sobrepeso/obesidad en niños asmáticos influye sobre las características clínicas del asma bronquial. Se trabajó con niños del Programa de Asma Bronquial del Hospital III Yanahuara-EsSalud, de los que se tomaron 2 grupos de 38 (sobrepeso/obesidad y eutróficos), realizándose visitas domiciliarias, para recoger datos clínicos. Observamos una frecuencia de sobrepeso del 14,31% y 5,99% de obesidad entre los niños asmáticos. Los niños con sobrepeso/obesidad presentan mayor frecuencia de síntomas, síntomas nocturnos, uso de betaadrenérgicos y menores valores de PEF que los del grupo control. Palabras clave: Asma, sobrepeso, obesidad. Summary Obesity and asthma prevalence's are increasing and it worries pediatricians around the world. Some researchers have concentrated their efforts to search for any relationship between them. Sometimes they found a causal relationship and some clinical differences, but they aren't confluent anyway. This trial has been positioned to recognize the way overweight and obesity in asthmatic children affects asthma clinical features. We worked with asthmatic children registered in the EsSalud Yanahuara Hospital Asthma Program. We picked up two groups (overweight/obese and eutrophic). Home inspections were performed in order to collect clinical features. We found a 14,31% prevalence of overweight and 5,99% of obesity between asthmatic children. Children with overweigh /obesity showed more frequently asthma symptoms and nocturnal symptoms, a higher use of adrenergic medication and lower PEF values than control group. Key words: Asthma, overweight, obesity. Introducción El
asma bronquial es una enfermedad crónica de distribución
mundial y prevalencia variable, con gran repercusión sobre quienes
la padecen (1-10). Además algunos investigadores han demostrado una peor evolución y mayor uso de servicios de salud entre niños asmáticos obesos (19-24). Incluso, se sugiere que el asma sería un factor de riesgo para obesidad (25-28). También se evidenció disminución de los síntomas, mejoría en las pruebas de función pulmonar y actividad diaria, menor uso de medicación y frecuencia de exacerbaciones en asmáticos obesos en programas de reducción de peso (27). El Programa de Asma Bronquial del Hospital III Yanahuara de EsSalud engloba (hasta el año 2001) a 323 niños de hasta 13 años con 11 meses de edad con diagnóstico de asma bronquial, los que son evaluados periódicamente, recibiendo medicación y normas educativas. En
vista de la importancia de una enfermedad como el asma bronquial en
nuestra ciudad y que no se ha realizado un trabajo orientado a evaluar
las características nutricionales de los niños asmáticos,
es que decidimos evaluar el estado nutricional y algunas características
clínicas en dichos niños con el fin de obtener datos
que nos puedan llevar a un manejo integral, que parte de un mejor conocimiento
de todos los factores implicados en un determinado padecimiento y que
tendrá como objetivo final brindar una mejor calidad de vida
a nuestros niños. Material y Métodos Se diseñó un estudio observacional, prospectivo transversal (realizado entre los meses de Abril a Julio del 2001), que incluyó a 215 niños. Para
conformar los grupos, se revisaron las historias clínicas para
obtener los datos de peso y talla, con los que se calculó el índice
de masa corporal (IMC=Peso/talla2) (1,2,12,19,24,29) para luego clasificarlos
de acuerdo a la estratificación de Must y col. (29) en: déficit: < P5;
bajo peso: P5-P15; eutrófico: P15-P85; sobrepeso: P85-P95 y
obesidad: >P95. Criterios de Inclusión: 1. Paciente asmático inscrito en el Programa de Asma de Pediatría del Hospital III-Yanahuara. 2. Tener entre 6 y 13 años con 11 meses de edad. 3. Para el caso del
grupo Sobrepeso/Obesidad tener dicha condición mórbida. Criterios de Exclusión: 1. Tener alguna enfermedad crónica que sea la causa del Sobrepeso/Obesidad. 2. Asma de alto riesgo (relacionada con abandono del programa y/o vivienda alejada). Se
realizaron visitas domiciliarias y se evaluaron frecuencia de síntomas,
síntomas nocturnos; visitas a emergencia por crisis asmática
y hospitalizaciones en el último año; días de
ausencia escolar a causa de la enfermedad; uso de beta adrenérgicos
y medicación adicional (corticoides inhalatorios, pulsos de
prednisona en el último año, antihistamínicos,
ketotifeno e inhibidores de leucotrienos) y valores de flujo espiratorio
máximo (PEF) (21,2,4,6,8,30-33), que se convirtió a porcentajes
del valor predictivo usando las fórmulas de Loayza (33): Todos estos parámetros fueron evaluados según la clasificación internacional de la Estrategia Global para el manejo y Prevención del Asma de 1998 (6). Se
aplicó la prueba de t de student para comparar promedios y x2
para comparar las variables categóricas. Resultados El estudio incluyó a 215 niños entre 6 y 13 años con 11 meses inscritos en el Programa de Asma. El total de niños con sobrepeso (SP) / obesidad (OB) en éste rango de edad fue de 51. De éste total se seleccionó finalmente a 38, eliminando del estudio a los portadores de otra condición mórbida (dos niños con hipotiroidismo) y los niños con asma de alto riesgo (ocho niños con viviendas alejadas y tres que no habían sido controla- dos en el último año). De los niños eutróficos (164) se seleccionó el mismo número en forma aleatoria, pareada y simple, teniendo en cuenta la edad y el sexo. Se encuentran las siguientes diferencias entre los 2 grupos de estudio: La tabla 1, muestra que la frecuencia de presentación de síntomas es significativamente mayor en los niños con sobrepeso/obesidad (p=0.00085), la diferencia es notoria en la presentación de síntomas diarios. La tabla 2, asimismo indica una diferencia significativa (p=0.001) en la presentación de síntomas nocturnos en los niños con sobrepeso/obesidad. Los valores del PEF - tabla 3, fueron menores en los niños con sobrepeso obesidad, especialmente los valores menores al 80% del predicho. La tabla 4, muestra que existe un promedio mayor de niños con sobrepeso/obesidad que dejaron de asistir a la escuela, sin llegar a la significancia estadística. La tabla 5, muestra un mayor uso de betaadrenérgicos inhalatorios (p=0.01), guardando correspondencia con el incremento de sintomatología diurna y nocturna referida anteriormente, y reflejando un cuadro asmático de más difícil control. Finalmente
la tabla 6, detalla el uso de medicación adicional
(incluyendo terapia controladora), sin diferencias entre ambos grupos.
Discusión Se encontró una frecuencia de sobrepeso del 14,31% y de obesidad del 5,99%, cifras altas para nuestro medio (15). En Estados Unidos se encontró un 19% de pacientes obesos entre la población asmática (19) y en Cuba, la tasa de sobrepeso y obesidad fue del 14% (34). Estas cifras irían de acuerdo con la hipótesis que sugiere que el asma bronquial sería un factor de riesgo para obesidad (26). En cuanto a la frecuencia de presentación de síntomas (Tabla 1) se observa que es significativamente mayor en niños con sobrepeso/obesidad. Este resultado concuerda con el estudio de Belamarich (19), mas no con Luder (20). Una buena parte de nuestra población señaló presentar síntomas con el ejercicio, en este caso, el esfuerzo respiratorio de los niños con exceso de grasa corporal desencadenaría los síntomas; recordando que ya Kaplan (23) señaló la producción de espasmo bronquial por ejercicio en niños obesos sin otra patología. Por otra parte, si los niños obesos tienden a realizar menor actividad física como consecuencia o a causa de su exceso de peso (1,2,17) permanecen más tiempo en ambientes cerrados en contacto con alergenos, y por consiguiente tendrían mayor probabilidad de incrementar su reactividad bronquial. La tabla 2 muestra una diferencia significativa (p=0,001) a favor de los niños con sobrepeso/obesidad en cuanto a síntomas nocturnos. En forma similar, nuestros resultados difieren de los estudios en otras poblaciones (19,20). Sin embargo, estos resultados son esperables en esta época del año en que aumentan las infecciones respiratorias (nuestro estudio se realizó en el invierno de Abril a Julio). Otro punto en este sentido, para el paciente obeso sería el mayor riesgo de reflujo gastroesofágico, que si bien es controversial, puede exacerbar los síntomas nocturnos (1,2 ). En cuanto al PEF (Tabla 3), se encontraron menores valores entre los niños con sobrepeso /obesidad (p=0,03), de tal forma que más del 60% de los niños con SP u OB tienen valores del PEF menores al 80% del predicho, contrastando con lo señalado por Belamarich y col.(19) (a pesar de haber encontrado mayor frecuencia de síntomas y uso de servicios de salud); pero coincidimos con Luder y col. (20). A favor de nuestra hipótesis tenemos que varios estudios concluyen que la acumulación de grasa corporal produce menores valores en las pruebas de función pulmonar, tal vez por reducción del calibre de la vía aérea por restricción de la pared torácica, incremento de la hiperreactividad bronquial (por reducción del calibre o alteraciones del metabolismo lípido), sedentarismo y mayor exposición a alérgenos (1,2,23). Otro factor sería que en el círculo de obesidad-menor actividad-más obesidad, éstos niños logren finalmente menor desarrollo de la masa muscular y por lo tanto menos fuerza en la musculatura torácica, con la consiguiente repercusión en las pruebas de función pulmonar, vale recordar que el PEF es dependiente del esfuerzo espiratorio y de la voluntad del paciente. Es contrastante observar que si bien los niños obesos tuvieron más síntomas, ésto no se reflejó en una mayor cantidad de visitas por emergencia (52,63% de eutróficos y 65,79% de niños con sobrepeso/obesidad); pero recordemos que estos pacientes son parte de un programa que incluye aspectos educativos, lo que les permite resolver exitosamente crisis en el hogar, evitando un mayor uso de los servicios de salud. Y por razones similares encontramos que los niños a pesar de presentar más síntomas, no se hospitalizan con mayor frecuencia, remarcando nuevamente la importancia de un programa educativo en estos niños (dos niños eutróficos y un niño del grupo de sobrepeso/obesidad). Respecto a los niños que dejaron de asistir a la escuela a causa de la enfermedad (Tabla 4), el promedio es discretamente mayor en los niños con sobrepeso y obesidad; sin ser significativo. Para Luder estas diferencias fueron más evidentes con un alto promedio (11 días) de inasistencia escolar por niño entre los obesos (20). En la tabla 5 observamos que los niños con sobrepeso/obesidad usan betaadrenérgicos inhalatorios (p=0,001) con más frecuencia, concordando con otros estudios (19,20) y lo mencionado en párrafos anteriores, vale decir la "necesidad" que tiene el niño obeso de aliviar sus síntomas, que de por sí son más frecuentes, tanto en el día como por la noche. En
la tabla 6 se detalla el uso de medicación adicional (incluyendo
terapia controladora), sin diferencias entre ambos grupos. En este
punto nuestros hallazgos no son consistentes con Belamarich, quien
encontró mayor frecuencia de pulsos de prednisona y combinaciones
de dos o más medicamentos en los últimos 3 meses (19,20).
Y la diferencia sería en parte porque EsSalud no dispone de
ciertos fármacos (p.e. inhibidores de leucotrienos) los que
no están al alcance de la mayor parte de la población
asegurada. Entre los niños con Asma Bronquial inscritos en el Programa de Asma Bronquial del Hospital III Yanahuara de EsSalud; se encontró que los portadores de sobrepeso/obesidad presentan mayor frecuencia de síntomas, síntomas nocturnos, uso de betaadrenérgicos y menores valores de PEF que los niños eutróficos, con una diferencia estadísticamente significativa. Recomendaciones: 1.
Realizar en el Programa de Asma Bronquial deter- minaciones frecuentes
del estado nutricional de los pacientes inscritos, para tener siempre
en cuenta a los niños con sobrepeso, obesidad o en riesgo, para
darles una atención integral. Agradecimientos: A las enfermeras del Programa de Asma del Hospital III Yanahuara, Carmen Tejada C. y Grimanesa Esquía M; por su valiosa colaboración. Bibliografía 1. Behrman,
R. y col. Tratado de Pediatría de Nelson. 15 edición.
Mc Graw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. México.
1998.
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