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Geriatría
- Primera Parte Dr. Luis Fernando Varela Pinedo Estudios demográficos revelan un aumento significativo de la población de 60 años, no sólo en las naciones desarrolladas, donde el porcentaje de la población de esta edad alcanza hasta el 15-20%, sino también en nuestro país, donde es del 7%. Trabajos de proyecciones de crecimiento poblacional realizados en el Perú revelan un crecimiento de dicho grupo etáreo de 12% para el año 2025 (1, 2). "La Asamblea Mundial sobre el envejecimiento" convocada por las Naciones Unidas en Viena en 1982, adoptó la definición de ancianos como la población de 60 años y más. Posteriormente se nombra a este grupo etáreo como el de "adulto mayor". Han pasado más de 20 años, que el "Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento", multisectorial, multidisciplinario y adaptado a las características de cada país, fue aprobado en dicha Asamblea. En Abril 2002 se convocó a la "Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento", en el contexto que una sociedad para todas las edades es aquella que elimina los factores discriminatorios por motivos de edad. Al ingresar al nuevo milenio y reflexionar sobre cómo se ha ejecutado dicho plan de acción en el Perú, podemos decir que sólo se ha cumplido en una etapa inicial. Se ha empezado con la toma de conciencia acerca de las personas en edad geriátrica y la formación de sociedades, Institutos Geronto-lógicos y realización de cursos de pre-grado, post-grado y residentado en Geriatría, siendo avances a resaltar por parte de las universidades. El problema de atención geriátrica en nuestro medio ha sido realizado a nivel de Asilos, que como sistema de atención especializada no ha sido una solución. A nivel de las Fuerzas Armadas existen los Servicios de Geriatría, también en la Seguridad Social y se está empezando en los Hospitales del Ministerio de Salud (3- 5). La demanda de admisión hospitalaria de adultos mayores alcanza hasta un 30-35% en nuestros hospitales nacionales y la mortalidad llega a ser hasta 2 a 3 veces mayor que en los menores de 60 años. En todos estos trabajos se demuestra que, aún en la atención del adulto mayor, se utiliza el modelo tradicional de aproximación clínica. Se ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto mayor, especialmente al "adulto mayor frágil", tiene como conse-cuencia una mayor frecuencia de diagnósticos incompletos, una excesiva prescripción de fármacos, una mayor incapacidad funcional, al utilizar con menos frecuencia la rehabilitación, una utilización menos apropiada de los recursos sociales y una institucionalización menos adecuada del paciente. Ya en algunos trabajos en nuestro medio, se intenta hacer una mejor aproximación integral al adulto mayor, pero aún no de manera adecuada (6- 8) (Tabla 1). Así, frente a un modelo clásico de aproximación biomédica al adulto mayor, los múltiples e interrelacionados problemas del paciente geriátrico requieren una aproximación biopsicológica, social y funcional (Gráfico 1). Surge así el concepto de Valoración Geriátrica Integral (VGI) como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcio- nales, psicológicos y sociales que puede presentar el paciente, con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos (Tabla 2 y 3) (9, 10) (Gráfico 1). Es multidimensional, porque analiza las diferentes esferas que integran al individuo e interdisciplinaria porque en él participan diferentes profesionales (médicos y enfermeras, asistentes sociales). Actualmente, se considera que la VGI es la tecnología básica de la Geriatría. Numerosos estudios han señalado las ventajas de VGI, demostrando que mejoran los indicadores de calidad de cuidado del adulto mayor: funcionalidad, menor mortalidad, disminución de hospitali- zaciones, menor uso de fármacos (Tabla 3) (11- 13).
Para realizar la valoración geriátrica integral, se usan diferentes escalas que son instrumentos básicos para tal objetivo (Tabla 4) (14-18).
Se
evalúan diferentes síndromes geriátricos: Inmovilización. Descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras, lo que lleva a una situación de postración. Estreñimiento. Cuando la emisión de las heces es menos de una cada 3 días o 3 en una semana; se suma el criterio objetivo de cambio de patrón habitual con heces duras, pequeñas, con sensación de evacuación incompleta o dolor asociado. Caídas. Definido como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria con o sin lesión secundaria, confirmado por el paciente o por un testigo presente. Se considera lo ocurrido durante el último año. Síncope. Definida como pérdida de la conciencia repentina asociada a una incapacidad para mantener el tono postural. Incontinencias. Se evalúa: la urinaria en base al criterio de la "Sociedad Internacional de Incontinencias 1991", como pérdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. La fecal como la expulsión involuntaria de heces. Deprivación Sensorial. Se considera la auditiva por el test de susurro y la visual mediante la exploración física y la tarjeta de Jaeger. Trastorno del Sueño. Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador. Dicha alteración debe ser no menor de tres veces por semana y durante un mes y que además pueda producir cansancio diurno. Úlcera de Presión. Se usa la escala de Norton para el riesgo de desarrollo y sí la lesión está presente, usamos la clasificación de acuerdo a la extensión en profundidad. Ortostatismo. Disminución en la presión sistólica mayor de 20 mm Hg, al minuto tres y cinco minutos después de ponerse de pie. Prostatismo. Cambio en la frecuencia urinaria, nicturia, disminución de la fuerza del chorro urinario u obstrucción total. Evaluación Nutricional. Se evalúa de acuerdo al índice de masa corporal (IMC), considerando desnutrición (IMC<24), eutrófico (IMC24-26.9), sobrepeso (IMC27-29.9) y obesidad (IMC>30). Evaluación Cognitiva. Inicialmente se aplica la prue-ba de Mini-Mental de Folstein, traducida al castellano por Lobo, citado por Guillén Llera, realizándose sólo a aquellos pacientes que tengan como mínimo educación primaria. A los que no se les podía evaluar con el Mini-Mental se les aplicó el cuestionario del estado mental de Pfeiffer. Evaluación Funcional. Se utiliza el índice de Katz de actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Bañarse, vestirse, ir al baño, levantarse, continencia, alimentación. Se hace una pequeña modificación, ya que en vez de usar categorías que van de la A (independencia) a la G (dependencia total), se establecen tres niveles: Independencia, Dependencia Parcial (1-5 ítems) y Dependencia Total (6 ítems). Evaluación Afectiva. Utilizamos como instrumento la Escala de Depresión de Yesavage, que consta de 15 preguntas. Esta escala es la versión reducida de la escala de depresión geriátrica (GDS) que consta de 30 preguntas. Evaluación Social. Se utiliza la Escala de valoración socio-familiar la modificada por Merino para nuestra realidad. Se establecen dos categorías: a) Entorno social adecuado. b) Riesgo y problema social. En el trabajo realizado recientemente en el Hospital Cayetano Heredia, para proponer el "addendum a la historia clínica", para realizar una VGI adecuada, se demuestra que la historia convencional es inadecuada para la identificación de síndromes y problemas geriátricos en el adulto mayor hospitalizado. Se valida el modelo propuesto por Varela, con un estudio comparativo de modelos en donde se encontró una sensibilidad diagnóstica de 60 - 100% y especificidad de 50 - 90% (Gráfico 2). En ese trabajo se encontró que la historia convencional no evalúa la funcionalidad ni el estado social del paciente hospitalizado. Se encontró sólo 22% de autonomía funcional y 90% de riesgo social (10).
El modelo tradicional de aproximación clínica consiste en recoger información sobre la queja principal, conocer la evaluación de la enfermedad actual y los antecedentes médicos, revisar los diferentes órganos y sistemas, realizar una exploración física e indicar diversas pruebas complementarias. Se ha demostrado que la aplicación de este modelo al adulto mayor, especialmente el adulto mayor frágil, tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnósticos médicos incompletos, una excesiva prescripción de fármacos, mayor incapacidad funcional al utilizar con menor frecuencia la rehabilitación, una utilización menos apropiada de los recursos sociales y una institucionalización menos adecuada del paciente. Surge de esta manera la Valoración Geriátrica Integral (VGI), como el proceso estructurado de valoración global, con frecuencia multidisciplinaria en que se detectan, descubren y aclaran los múltiples problemas físicos funcionales, psicológi-cos y socio-familiares que presenta el adulto mayor. Según el Instituto Nacional de Envejecimiento en Esta-dos Unidos de Norteamérica, alrededor de 15% de médicos reciben formación geriátrica. Hasta un 20-40% de problemas importantes en el Adulto Mayor se escapan al realizar eva-luaciones médicas de rutina. La VGI inicial puede durar entre 45 - 90 minutos en el 90% de los pacientes: Sin embargo con mayor experiencia se puede lograr en 20 minutos (mejor aún si es evaluado por el grupo básico geriátrico: Médico geriatra, enfermera, trabajador social). Sin embargo el Colegio Americano de Medicina (ACP) recomienda que todos los médicos de cuidado primario deben incorporar de rutina la evaluación funcional y global del adulto mayor, sobre todo en los de 75 años y más (19 - 21). La prevalencia de sintomatología depresiva en la población mayor de 60 años varía entre un 15% y 40% en pacientes institucionalizados. De acuerdo a la Escala de Yesavage, se establecen las categorías diagnósticas de depresión leve o estado depresivo y de depresión establecida. Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbimortalidad y actúa negativamente sobre la situación funcional, cognitiva, nutricional y social del adulto mayor. (17, 22). Las caídas son particularmente comunes entre la población geriátrica y constituyen un gran problema en geriatría. Son fuente potencialmente prevenible de mortalidad, morbilidad y cambios en funcionalidad (23). El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el adulto mayor y condiciona no pocas situaciones de gran incapacidad y una muy seria problemática socio-asistencial. Dentro de los cuestionarios de detección disponemos del "Test de Pfeiffer" (cuestionario del estado mental portátil de Pfeiffer), que valora un pequeño número de funciones relativamente básicas: memoria, orientación, atención; su principal problema es que no detectan deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución. Dentro de los cuestionarios de evaluación tenemos el mini-mental de Folstein (mini examen cognitivo de Lobo) que tiene una alta sensibilidad y valora diferente las funciones que incluyen, memoria, orientación, lenguaje, cálculo, construcción y atención. Una de las limitaciones que tiene el Mini Mental es el nivel educativo, mínimo para poder realizar la prueba (24 -26). La malnutrición, que muy pocas veces es evaluada, es el estado de deficiencia (o exceso) de uno o más nutrientes y esto condiciona un aumento de la morbilidad y/o la mortalidad. El índice de masa corporal (IMC) es un buen indicador del estado nutricional (25, 27). El estudio de la capacidad funcional debería ser el centro de la valoración del adulto mayor. Las escalas más frecuentemente utilizadas para la valoración funcional son la de Katz y el índice de Barthel, la primera evalúa actividades básicas de la vida diaria; y la segunda evalúa además actividades de autocuidado (20). El objetivo de la valoración social es identificar situaciones socioeconómicas y ambientales capaces de condicionar la evolución clínica o funcional del paciente adulto mayor, estableciendo el cauce para una adecuada utilización de los recursos sociales. En cualquier ubicación en la que se encuentra el adulto mayor es preciso realizar esta valoración para mantener (o si fuera necesario aumentar) la calidad de vida del paciente, proporcionándole el soporte social adecuado para cada situación, siempre que sea posible, se procurarán las ayudas necesarias para mantener al adulto mayor en su domicilio y evitar institucionalizaciones inadecuadas. La cuantificación del funcionamiento social encuentra serias dificultades debido a la subjetividad de los sentimientos expresados y al carácter abstracto de determinadas variables (apoyo familiar, nivel de bienestar, satisfacción). Por ello que las entrevistas estructuradas no se han generalizado tanto como en la valoración de esferas anteriores (29, 30). El manejo de medicamentos en los Adultos Mayores es un problema diario y siempre debe ser consignados en la historia clínica. La polifarmacia y la iatrogrenia constituyen un hallazgo muy frecuente (11, 12, 21, 24). Stuck y Ruberstein, en un meta-análisis que incluyó 28 ensayos clínicos, estudiando más de 10,000 pacientes, seguidos hasta por un periodo de 3 años; encontraron que al realizar una Valoración Geriátrica Integral y establecer una Atención Geriátrica Global de acuerdo a los problemas detectados, se disminuye la mortalidad en 35%, y la admisión hospitalaria en 12%, mejora significativamente la función cognitiva y funcional a los 12 meses, y se consigue un seguimiento domiciliario (31, 32). Los esfuerzos realizados para una Valoración Geriátrica Integral, están dirigidos a mejorar el sistema de atención del adulto mayor, el cual debe ser preventivo, progresivo, continuo e integral, para lo cual es indispensable el establecimiento de Servicios de Geriatría en los Hospitales Generales. Se aplicó el Addendum a la Historia Clínica a 30 adultos mayores de 60 años hospitalizados y ambulatorios entre los meses de Noviembre y Diciembre de 1999 en el Hospital Alberto Sabogal - EsSalud,encontrándose de manera significativa una mayor frecuencia de confusión aguda, sincope y dependencia funcional entre los pacientes hospitalizados (Gráfico 3 y 4) (33).
En abril del 2001, se aplico el Addendum a 100 adultos mayores, 50 eran residentes de un Asilo de ancianos y 50 socios de un Club del Adulto Mayor, con la finalidad de determinar los principales síndromes y problemas geriátricos en el adulto mayor no hospitalizado y determinar el grado de funcionalidad en ambas poblaciones. Se encontró una mayor proporción de dependencia funcional y una mayor frecuencia de problemas y síndromes geriátricos en los residentes del Asilo en comparación con los adultos mayores del club del Adulto Mayor (Gráfico 5 y 6) (34).
Es importante recalcar que en la actualidad se están realizando cambios a nivel de las diversas escalas de valoración geriátrica con el objetivo de facilitar la aplicación de estas y disminuir el tiempo de evaluación. Un ejemplo de esto es la Escala reducida de Yesavage como “screening” para determinar la depresión en los adultos mayores. Esta escala esta conformada por cuatro preguntas: ¿Está usted insatisfecho con su vida?, ¿Se siente impotente o indefenso?, ¿Tiene usted problemas de memoria? y ¿Siente usted desgano respecto a actividades o intereses? Esta escala ya ha sido validada en otros países encontrándose una sensibilidad de 82.4% y especificidad de 67.1% (35). La otra escala que se está evaluando actualmente es la del "Mini Cog", para determinar el deterioro cognitivo. Esta escala considera dos aspectos, dibujar un reloj colocando las manecillas a la 8:20 horas y el recordar de manera inmediata tres palabras. Esta escala ha sido validada en otros países encontrándose una sensibilidad del 99% y una especificidad de 93% (36). Presentamos en el anexo, el Addendum a la Historia Clínica propuesta por nosotros, la Escala de Katz para evaluación funcional, el Minimental de Folstein, el Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeiffer, la escala de depresión de Yesavage en su versión reducida y la escala de Valoración Socio familiar (Anexos).
Bibliografía 1.
Instituto Nacional de Estadistica (INEI). Perfil Sociodemográfico
de la Tercera Edad. Lima- Perú. 1995. (*) Médico Internista-Geriatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia y Clínica San Felipe. Director del Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. |
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