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Síndromes
Geriátricos Introducción El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reducción de la reserva homeostática de cada sistema y aparato. Este deterioro, conocido como "homeoestenosis", comienza en la tercera década de la vida y es gradual, linear y variable entre los individuos. Estos cambios a su vez son muy diversos entre los distintos órganos y aparatos de una persona y reciben la influencia de la dieta, el medio ambiente y los estilos de vida (Figura 1) (1).
En el adulto mayor distinguir una condición de enfermedad de una saludable es una empresa generalmente complicada. Las siguientes son algunas características del adulto mayor como paciente: 1.- El adulto mayor omite o refiere mal sus síntomas Los adultos mayores tienden a referir menos síntomas a su médico. Este hecho se debe a muchas razones que van desde la atribución de los síntomas al en- vejecimiento, el miedo a la medicina y a la hospitalización por experiencias propias o ajenas, o debido a factores culturales y sociales. También debemos considerar la influencia del deterioro cognitivo, depresión o ansiedad y de la función neurosensorial (hipoacusia, cataratas, menor percepción del dolor, etc.), lo que puede dificultar el reconocimiento de los síntomas y su comunicación al médico (3). 2.- Presentación atípica En el paciente geriátrico muchas enfermedades producen síntomas inespecíficos, sin localización, pero que sin embargo deterioran la capacidad funcional. En esta edad, una enfermedad de cualquier órgano desequilibraría primero aquella función con menor capacidad de adaptación ("lo más vulnerable"). Debido a que "lo más vulnerable" es a menudo el sistema nervioso central, los aparatos genitourinario, cardiovascular y esquelético, un número limitado de síntomas predomina (delirio, depresión, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, síncope, caídas, inmovilización, etc.) sin importar la enfermedad subyacente (4). 3.- Efecto de la pluripatología Conforme la población envejece así también aumenta la prevalencia de las enfermedades crónico degenerativas. Este hecho puede ser importante al momento de investigar la causa de un nuevo síntoma o signo: el paciente puede atribuir los síntomas recientes a un enfermedad crónica conocida (ejm. el dolor abdominal de una infección urinaria a una gastritis crónica); los síntomas de una de ellas o los medicamentos utilizados en su tratamiento pueden ocultar o retrasar la aparición de los de la segunda (ejm. la limitación en el movimiento debido a osteoartritis puede esconder la dísnea o la claudicación intermitente hasta que estas ya son severas) y también la presencia de una enfermedad puede empeorar otras (ejm. una anemia severa puede precipitar angina de pecho o una neumonía precipitar delirio en el paciente con demencia). A causa de que los síntomas en el adulto mayor son a menudo debidos a múltiples causas, la llamada "ley de la unidad clínica" no se aplica en esta edad. Por ejemplo, la presencia de fiebre, anemia, embolismo retinal y un soplo cardiaco en un paciente joven nos puede hacer sospechar en una endocarditis; sin embargo, podrían reflejar una enfermedad viral transitoria, la pérdida oculta de sangre por uso de aspirina, un émbolo de colesterol y una leve escle- rosis aórtica en un paciente geriátrico (5). 4.- Dificultad en obtener una buena historia clínica A parte de las dificultades ya mencionadas en la elaboración de la anamnesis, los adultos mayores son más lentos en recordar e interpretar datos, se cansan fácilmente ante un interrogatorio exhaustivo, lo que origina que parte de la información deba ser recogida en entrevistas sucesivas. También el examen físico es más difícil de realizar porque el paciente no colabora, está inmovilizado, es lento en sus movimientos y en la preparación, o algunos signos clínicos pierden especificidad (ejm. lesiones dérmicas debidas a envejecimiento o radiación solar, presencia de extrasístoles o hiporreflexia aquiliana). En resumen, recoger una buena historia clínica requerirá de conocimiento, experiencia, paciencia, pericia y mayor disponibilidad de tiempo (6). 5. - Los exámenes auxiliares Los pacientes ancianos colaboran menos en la preparación para exámenes auxiliares (ejm. guardar ayuno para una endoscopia, retener la orina para una ecografía pélvica, mantenerse inmóvil durante una TAC). En oca- siones, los exámenes no se realizan debido a carencias económicas o porque los riesgos superan los beneficios (ejm. broncoscopia en paciente con masa pulmonar e insuficiencia cardiaca) y finalmente se desconocen los rangos de normalidad en diferentes pruebas debido a la escasez de estudios en este grupo de edad (7). 6.- Actitud de los médicos y cuidadores Los médicos pueden no tener o no querer dedicar parte de su tiempo a los adultos mayores, ya sea debido a una falta de preparación, mitos y prejuicios, debido a que atribuyen algunos síntomas y signos al envejecimiento y a enfermedades preexistentes o existen presiones del sistema para una atención rápida e incompleta. Además debemos considerar las limitaciones en solicitar exámenes auxiliares porque se les considera innecesarios y la actitud de los familiares y cuidadores, ya sea en exceso (forzando la institucionalización) o en defecto (negando sistemáti- ticamente la enfermedad del paciente) (8). 7.- Posibilidad de empeoramiento "a cascada" Se conoce como empeoramiento "a cascada" a la cadena de eventos que se produce cuando una incompleta evaluación clínica y la prescripción de un tratamiento originan un nuevo estado patológico, el cual si no es reconocido y tratado a tiempo producirá una nueva prescripción y esto a su vez otra condición de enfermedad, llevando sucesivamente a un deterioro funcional y eventualmente a la muerte del paciente (9). Ejm. El uso injustificado de antiinflamatorios no esteroideos en una paciente con mialgias por hipotiroidismo se acompañará de elevación de las cifras de presión arterial e inicio de tratamiento antihipertensivo, el que podría producir hipotensión ortostática, aumentando el riesgo de caídas, fractura del fémur e inmovilización. Esta última podría a su vez producir la muerte de la paciente por una tromboem- bolia pulmonar o una neumonía. 8.- Apego al propio hábitat y difícil adaptación a nuevos ambientes El adulto mayor es una persona que experimenta un conjunto de cambios psicológicos, entre los que tenemos: sentimientos como temor, retraibilidad, hostilidad, inseguridad, desasosiego, ansiedad o depresión. Pero es sobretodo el temor al abandono y a la dependencia aquello que los aflige (10). En este contexto es fácil comprender sus problemas de adaptación a nuevos ambientes, mas aún considerando la diversidad cultural de nuestro país, las actitudes de la población respecto al envejecimiento de sus individuos y las de los propios médicos y personal de salud. Síndromes geriátricos Con las consideraciones anteriores nos es fácil comprender que las enfermedades en el adulto mayor tendrán ciertos modelos de presentación y que la principal preocupación del clínico será no solamente el diagnóstico y tratamiento causal, sino también el mantenimiento de la función.
1.- Caídas La tasa de incidencia anual de caídas es aproxima- damente de 30% en personas mayores de 65 años que son independientes y viven en comunidad, esta tasa aumenta con la edad y si el paciente reside en una casa de reposo o se encuentra hospitalizado. Los principales factores de riesgo para caídas son: edad mayor de 75 años, demencia, depresión, uso de psicofármacos o antihipertensivos, inmovilización reciente y alteraciones del equilibrio. En la evaluación se consideran causas intrínsecas, es decir que dependen del paciente así como también extrínsecas o ambientales. Las consecuencias pueden ser variadas, desde la pérdida de la confianza hasta la muerte secundaria a fracturas e inmovilización (11). 2.- Constipación Es la queja más frecuente en consulta externa. No hay una definición precisa sobre este problema, aunque se considera que existe constipación cuando hay esfuerzo al defecar o movimientos intestinales infrecuentes o incompletos. Las causas más frecuentes de este síndrome son: afectación del llenado rectal, dietas inadecuadas, inactividad, enfermedades, medicamentos e idiopáticas. La evaluación de los pacientes deberá ser integral y el manejo incluir medidas generales y farmacológicas (12). 3.- Deprivación neurosensorial La afectación de la agudeza visual y auditiva se consideran entre los problemas más frecuentes en geriatría y que predisponen a la aparición de síndromes geriátricos como: caídas, inmovilización, demencia, delirio y depre-sión. Estas funciones son evaluadas con el test del susurro y la tarjeta standard de Jaeger. Una de las formas más frecuentes de deprivación neurosensorial en nuestros hospitales y quizás la menos reconocida es el empleo de la sujeción mecánica, mediante barras, lazos y férulas que desencadenan o agravan condiciones como: estasis venosa, ulceraciones, delirio o incluso asfixia por estrangulamiento (13). 4.- Incontinencia urinaria y fecal La incontinencia urinaria es considerada uno de los grandes síndromes geriátricos y se define como "la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente". Es un síndrome con serias consecuencias médicas (infecciones, úlceras de presión, caídas), afectivas (ansiedad, depresión, pérdida de autoestima), sociales y económicas (aislamiento, mayor necesidad de cuidados y recursos). La prevalencia es de 10 - 15% en mayores de 65 años en la comunidad y aumenta a 50 - 60% en pacientes de casas de reposo, mientras que la incidencia en hospitalizados por un proceso agudo es de 30 - 40%. El enfoque debe ser amplio, determinando el tipo o los tipos de incontinencia involu-crados en cada paciente (urgencia, esfuerzo, rebosamiento y funcional), la etiología del síndrome e instaurando apropiadas medidas de modificación de los estilos de vida y medicamentos (14). La incontinencia fecal se presenta sobretodo en pacientes ancianos debilitados o inmovilizados. Las principales causas son: lesiones neurológicas, impactación fecal, abuso de laxantes, tumores anorrectales e infecciones. 5.- Inmovilización Se estima que el 18% de las personas mayores de 65 años tienen problemas para movilizarse sin ayuda y que a partir de los 75 años la cifra sube al 50%. La inmovilización es más frecuente en los pacientes institucionalizados y reconoce diferentes causas: enfermedades reumatológicas, neurológicas, cardiovasculares, respiratorias y neoplasias en fase terminal. Las consecuencias son múltiples y serias como: disminución de la tolerancia al esfuerzo, hipotensión ortostática, enfermedad tromboembólica, atelectasias pulmonares, neumonías, debilidad muscular, osteoporosis, constipación, incontinencia urinaria, delirio, depresión y úlceras de presión. El manejo comprenderá: determinar y tratar la causa o causas de la inmovilización, iniciar un plan de rehabilitación con el apoyo de un equipo multidisci- plinario, modificaciones y ayudas en el hogar y prevención de complicaciones (15). 6.- Síncope Viene definido como la pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y sin secuelas neurológicas. En el adulto mayor aumentan en prevalencia los síncopes debidos a causas cardio y cerebrovasculares, medicamentos y metabólicas. La razón sería una disminuida homeostasis con dificultad para mantener niveles adecuados de presión arterial ante cualquier noxa o evento patológico (16). 7.- Úlceras de presión Las úlceras de presión, mal llamadas por decúbito, se presentan en el 3 - 5% de los adultos mayores que viven en comunidad y la cifra aumenta en los residentes en casas de reposo u hospitalizados. Se deben a una zona de interrupción del flujo sanguíneo, con isquemia y necrosis de profundidad variable, que se produce en zonas sometidas a presión y con la participación de otros factores como: fricción, estiramiento de tejidos, humedad y contaminación local con orina o heces. Se consideran como principales factores de riesgo: inmovilización, trastorno del sensorio, desnutrición, anemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus. El enfoque va dirigido a reconocer y tratar los factores predisponentes y desencadenantes de la inmovilización, acelerar el proceso de curación de la úlcera con medidas locales y generales y prevenir complicaciones (ejm. celulitis, sepsis, trombofle-bitis, osteomielitis, etc.) (17). 8.- Deterioro cognitivo crónico o demencia Este síndrome es uno de los más frecuentes en geriatría y a menudo se le confunde con el proceso normal del envejecimiento. La demencia se caracteriza por un profundo y gradual deterioro de las funciones cognitivas del paciente, con compromiso de su capacidad para efectuar las actividades de la vida diaria y aparición de dependencia funcional. La causa más frecuente de demencia en el adulto mayor es la enfermedad de Alzheimer (la prevalencia aumenta con la edad de 3% a 65 años a 40% a los 90), seguida de otras causas como: infartos cerebrales múltiples, uso de fármacos psicotrópicos, alteraciones metabólicas (hipo e hipertiroidismo, diabetes, hipo e hiperparatiroi- dismo, etc.), déficits nutricionales (carencia de vitamina B12 y ácido fólico), infecciones (sífilis, infección por VIH), hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural, etc. El diagnóstico comprende una evaluación clínica completa, el uso de tests psicológicos que pongan en evidencia el déficit cognitivo (test de Pfeiffer, Mini Mental State Examination, etc.), así como exámenes auxiliares (neuroimágenes, exámenes hematoquímicos, etc.). El tratamiento va dirigido a la causa específica de la demencia, la modificación de los factores de riesgo ce-rebrovasculares y en el caso de la enfermedad de Alzheimer en estadios iniciales e intermedios, el empleo de anticolinesterásicos, antioxidantes, antiinflamatorios y otras terapias (estrógenos, neurolépticos y antidepresivos) (18). 9.- Depresión La depresión en el adulto mayor se presenta con algunas síntomas que son infrecuentes en personas jóvenes: deterioro cognitivo que simula una demencia, ansiedad, insomnio y somatización. Se sabe que el adulto mayor tiene un mayor riesgo de depresión en relación a los cambios del enveje- cimiento cerebral, la mayor prevalencia de enfermedades invalidantes, el uso de algunos fármacos, la inmovilización, el luto y los problemas sociales y económi-cos que afligen a este grupo etáreo. El reconocimiento precoz de esta entidad es crucial en el pronóstico así como también el inicio del tratamiento antidepresivo con fármacos y medidas psicoterápicas (19). 10.- Delirio o síndrome confusional agudo Este síndrome afecta al 15 - 30% de los ancianos hospitalizados y se debe a la interacción por parte de la vulnerabilidad del paciente y la presencia de algún factor desencadenante. El delirio se caracteriza por el inicio brusco y curso fluctuante, generalmente en horas o días, de un profundo deterioro cognitivo, una alteración en el nivel de conciencia, atención, percepción y actividad psicomotriz. Los pacientes con delirio usualmente tienen alguno de los siguientes factores predisponentes: demencia, inmoviliza-ción, dependencia funcional, desnutrición, deprivación neurosensorial, polifarmacia o deshidratación. Los factores desencadenantes pueden ser muy variados: infecciones, medicamentos, alteraciones del medio interno, procedimientos invasivos, insuficiencia de órgano, eventos isquémicos cardiacos o cerebrales, etc.
11.- Transtornos del sueño Los trastornos del sueño son comunes en la tercera edad y pueden ser divididos en trastornos primarios (síndrome de apnea durante el sueño, mioclono nocturno, síndrome de piernas inquietas, movimiento periódico de extremidades) y secundarios (depresión ansiedad, tos, dísnea, dolor, medicamentos, mala higiene del sueño, etc.). En ambos casos el médico deberá diferenciar los cambios debidos al envejecimiento de la patología, recordando que las principales modificaciones en el sueño de los adultos mayores son: mayor tiempo en la cama, sueño total disminuido, mayor número de despertares nocturnos y menor rendimiento del sueño por disminución de las fases 3 y 4 del sueño no REM (21). Con
el avance de la ciencia y el envejecimiento de la población
nos vemos diariamente obligados a manejar adultos mayores, cualquiera
sea nuestra especialidad. Un mejor conocimiento de la clínica
de las enfermedades en el adulto mayor y las consideraciones especiales
de manejo mencionadas en el presente artículo: conservación
de la función y prevención de la iatrogenia, servirán
para mejorar la calidad de la atención de este segmento de
nuestra población. Bibliografía 1. Walsh,
J. Successful aging. In Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel
- Smith K: Ambulatory geriatric care, St Louis, 1993, Mosby. (*)
Médico Geriatra Asistente del Hospital Nacional Hipólito
Unanue. Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima-Perú. |
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