Morbimortalidad del recién nacido de muy bajo peso y enfermedad hipertensiva del embarazo severa

Dr. Miguel Oliveros Donohue(*)
Dr. Jorge Chirinos Rivera(**)
Dr. Guido Mayorga Ricalde(***)

Resumen

La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) severa es una de las causas líderes de mortalidad materna y perinatal en el Perú. En el Hospital E. Rebagliati la incidencia de Recién Nacido de Muy Bajo Peso (RNMBP) fue de 2.04% durante el año 1999 y de EHE en madres de RNMBP de 0.72%. El 29.2% de lo RNMBP estaba por debajo de los 1250g de peso y el 56.2% por debajo de las 32 semanas de edad gestacional. La morbilidad predominante fue Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) 20.7%, hemorragia intraventricular 16.9%, hipoglicemia 16.9%, sepsis 13.2% y asfixia 9.4%. El 84.5% de los sobrevivientes nacieron por cesárea y la tercera parte necesitó resucitación y ventilación mecánica. La mortalidad fue de 25% y los fallecidos tuvieron menos peso al nacimiento y edad gestacional. La mortalidad más frecuente fue por asfixia, malformaciones múltiples y sepsis. El control prenatal de buena calidad, La pesquiza temprana de madres con EHE, la administración de corticoides 48 hs antes del parto y la monitorización contínua del parto son hitos terapéuticos importantes.

Palabras clave: Morbimortalidad, recién nacido de muy bajo peso, enfermedad hipertensiva del embarazo severa.

Summary

The severe hypertension of pregnancy is a leadership cause of maternal and perinatal mortality in Peru. In the Rebagliati Hospital during 1999 the incidence of Very Low Body Weight (VLBW) infants were 2.04% and severe hypertension of pregnancy in mothers of VLBW was 0.72% in the VLBW population 29.2% were under 1250g and 56.2% under 32 weeks of gestational age. The predominant morbidity was Respiratory Distress Syndrome (RDS) 20.7%, Intraventricular Hemorrage (IVH) 16.9%, hypoglicemya 16.9%, sepsis 13.2% and asphyxia 9.4%. 84.5% of the survivors were born by C-section and one third of them needed resucitation and mechanical ventilation. The mortality was 25% and the causes were asphyxia, multiple malformations and sepsis. The high quality prenatal control, the early detection of mothers with this problem, the steroids administration 48 hours before delivery and the continuous monitarization of this are very important facts.

Key words: Morbidity and mortality, very low birth weight, severe hypertension of pregnancy.

Introducción

El síndrome de Cushing no iatrogénico es una patología poco frecuente en niños. En 1932, el Dr. Harvey Cushing describió el cuadro clínico y presentó los primeros 15 casos de los cuáles dos eran niños. Desde entonces, mucho se ha avanzado en la comprensión de los mecanismos fisio- patológicos, en el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. No obstante, debido a su complejidad, el síndrome de Cushing sigue constituyendo un reto para los en- docrinólogos y cirujanos para quienes a veces el tomar la desición terapéutica más apropiada se vuelve un verdadero dilema. Para estos casos difíciles, el contar con la tecnología más avanzada facilita el diagnóstico y el tratamiento. En nuestro medio si bien es cierto no contamos con la más reciente tecnología, con los recursos disponibles se puede llegar al diagnóstico preciso en la gran mayoría de los casos con síndrome de Cushing (1,2).

En el presente artículo se reporta la casuística del Servicio de Endocrinología del Instituto de Salud del Niño en síndrome de Cushing desde 1982 hasta la actualidad. Un caso, correspondiente a una niña de 2a 5m de edad, portadora de síndrome de Cushing por adenoma suprarrenal, ha sido previamente reportado (3). Presentaremos los hallazgos clínicos, los medios disponibles para el diagnóstico, el tratamiento y evolución de los pacientes. El síndrome de Cushing se caracteriza por una producción excesiva de cortisol endógeno que puede ser dependiente de una secreción exagerada y persistente de ACTH que puede ser causada por un adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) o por secreción ectópica, generalmente de un tumor intratorácico (timoma, tumor carcinoide). Por otro lado, el hipercortisolismo puede ser primario o autónomo, es decir independiente de la secreción de ACTH como es el caso de tumores suprarrenales o por hiperplasia nodular bilateral de la corteza suprarrenal. Los niños representan del 10% al 15% de todos los casos de síndrome de Cushing, pero presentan características diferentes al de los adultos. Revisando la literatura se hace evidente que en los niños, la edad de presentación es muy importante. En las mayores series de pacientes se observa que en los niños menores de 7 años la causa predominante son los tumores suprarrenales y en los mayores de 7 años son los adenomas hipofisarios. En nuestra pequeña casuística observamos este mismo patrón en forma muy marcada y debido a que cada grupo presenta características especiales, decidimos presentar los casos divididos en dos grupos etáreos, un grupo de menores de 7 años y otro de mayores de 7 años. Pero debemos tener en cuenta que todas las posibles causas de síndrome de Cushing se pueden presentar a cualquier edad (2).

Material y métodos

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que fueron diagnosticados de síndrome de Cushing endógeno desde el año 1982 hasta el 2000. Se recolectaron datos sobre las características clínicas de los pacientes tales como su distribución por sexos, la edad de inicio de la enfermedad. La frecuencia de los signos y síntomas, los resultados de los exámenes auxiliares, tanto de los estudios por imágenes como del laboratorio. Se obtuvo información sobre el tratamiento y la evolución de los pacientes. Dado que la etiología del síndrome de Cushing endógeno es diferente antes y después de los 7 años, se presentan los resultados por separado en dos grupos etáreos, utilizando esa edad como punto de corte. Debido al pequeño número de pacientes, los resultados se presentan en porcentajes, promedios y rangos (4-6,8).

Resultados

Niños menores de 7 años: Todos los niños menores de siete años tuvieron un tumor suprarenal. Todos fueron tratados quirúrgicamente, siendo el resultado del estudio anátomo-patológico adenoma suprarrenal en todos. No hubo ningún caso de carcinoma suprarrenal. La distribución por sexos fue la siguiente: seis casos fueron de sexo femenino (85.7%) y un caso fue masculino que a su vez era portador del síndrome de Beckwith-Wiedeman (14.3%). La edad promedio de inicio de los síntomas fue de aproximadamente 1.7 años (rango: 0.3-5.2) y la edad promedio de la primera consulta en el servicio fue de 2.4 años (rango: 0.9-5.2). Los signos y síntomas en orden de frecuencia son los siguientes: ganancia de peso en el 100% de los casos, dentro del rango de obesidad estuvo el 85.7%, hipertricosis e hirsutismo (85.7%), hipertensión arterial y polifagia (57.1%), acné y pubarquia (42.9%), clitoromegalia, voz ronca, polidipsia, irritabilidad, retardo del crecimiento, rubicundez y giba (28.6%), y finalmente, estrías en la piel (14.3%) (Tabla 1).

Los estudios por imágenes fueron positivos en todos los casos. Se realizó ecografía abdominal en 5 casos, encon- trándose una imagen tumoral en todos. En los otros dos casos, la tumoración se halló mediante tomografía axial computarizada en uno y resonancia magnética en otro. Cinco casos tuvieron el tumor en el lado derecho y dos en el izquierdo, en todos los casos los tumores eran imágenes redondeadas de más de 3 centímetros de diámetro. En cuanto a los exámenes de laboratorio se encontró cortisol basal elevado en el 100% de casos (hipercortisolismo). Se halló hipernatremia en el 28.6% de los casos y hubo hiperglicemia en un caso. En algunos casos se realizaron la prueba de tamizaje para Cushing con dexametasona (administada la noche anterior al dosaje), cortisol libre de orina y 17 hidroxiesteroides siendo positivos todos. Luego de la extirpación del tumor se observó remisión completa de los síntomas de todos los casos. No se ha observado recidiva del tumor hasta el presente.

Niños mayores de 7 años: Cuatro fueron los niños mayores de 7 años en los cuales se confirmó hipercortisolismo mediante pruebas de laboratorio. La distribución por sexos fue de 3 varones y una niña. La edad promedio de la aparición de los síntomas fue de aproximadamente 10.2 años (rango 8.8-11) y la edad promedio en la primera consulta fue de 13.4 años (rango 10.8-17.4). En dos varones se encontró adenoma hipofisario mediante tomografía axial computarizada o resonancia magnética. En los otros dos no se pudo realizar estos exámenes por razones económicas, pero se encontró hiperplasia suprarrenal bilateral mediante ecografía en un caso, ambos pacientes no regresaron a sus controles en el Servicio.

Los signos y síntomas por orden de frecuencia fueron los siguientes: ganancia de peso, obesidad, talla corta y rubidundez (100%), hipertricosis (75%), estrías dérmicas (50%), acné, cefalea, lumbalgia, polidipsia, polifagia, hiperpigmentación, hipertensión arterial e hipogonadismo (25%) (Tabla2). Con respecto a los exámenes de laboratorio, se confirmó el hipercortisolismo mediante ritmo circadiano en tres casos y mediante la prueba de tamizaje de dexametasona (1mg) en otro. Se realizó dosaje de ACTH en un caso, el cual estuvo elevado (con adenoma hipofisario). Un paciente tuvo hiperglicemia. Los dos pacientes con adenoma hipofisario fueron intervenidos quirúrgicamente. El resultado de la cirugía fue de panhipopitituarismo en un caso y recidiva del síndrome de Cushing en el otro.

Discusión

Según la literatura, la etiología más frecuente del síndrome de Cushing en niños menores es la enfermedad adrenal primaria, en nuestra casuística todos los casos menores de 7 años tuvieron un tumor suprarrenal. Por otro lado en los niños mayores es más frecuente en el síndrome de Cushing dependiente de ACTH (adenoma hopofisario o ectópico). En dos de los cuatro niños mayores se encontró adenoma hipofisario. Lamentablemente, a los otros dos sólo se les pudo comprobar el hipercortisolismo ya que no regresaron para realizar el diagnóstico de localización. Probablemente eran dependientes de ACTH, de fuente hipofisaria o ectópica. Coincidiendo con otros reportes de casos, los síntomas y signos más frecuentes fueron ganancia de peso, obesidad, hipertricosis y facies de luna llena. Talla corta es un signo importante en el grupo de niños mayores. Quizás el hecho de que la evolución de los tumores suprarrenales sea más abrupta, explique que los niños menores sean tratados más tempranamente, no encontrándose mucha talla corta, aunque se evidenció retardo en la velocidad del crecimiento. En cuanto a la distribución por sexo, en el grupo de niños menores, todos los pacientes a excepción de un caso fueron los de sexo femenino (el único varón era portador del síndrome de Beckwith Wiedemann), mientras que en el grupo de niños mayores, predominó el masculino. A diferencia de otras series, nuestros pacientes con enfermedad suprarrenal primaria iniciaron la enfermedad a edades más tempranas. Otra diferencia es que no tuvimos ningún caso de carcinoma suprarrenal, que está reportado en otras series como causante de más del 50% de los tumores suprarrenales. Tampoco tuvimos ningún caso de hiperplasia suprarrenal nodular bilateral (1,4,6,8-12).

Figura 1 Paciente de sexo femenino y 2 años de edad con Síndrome de Cushing por Adenoides Suprarenal. Figura 2 Adenoma Suprarenal extirpado al paciente de la Fig. 1 Figura 3 Resonancia Magnética del paciente de la Fig. 1, donde se observa la tumoración suprarrenal encima del riñon derecho.

En cuanto a los exámenes auxiliares, el estudio se inicia confirmando el hipercortisolismo. Debido a las limitaciones económicas no fue posible realizar los estudios sistemá-ticamente, por eso ea que hemos utilizado diversas pruebas diagnósticas según las posibilidades de cada paciente. Los estudios bioquímicos realizados fueron variados: ritmo circadiano de cortisol, prueba corta de tamizaje con dexametasona (screening), cortisol libre en orina de 24 horas; en algunos casos sólo se podía hacer un dosaje de cortisol basal, todos estos exámenes fueron positivos. Luego sigue el diagnóstico de localización, aquí se se emplean los estudios por imágenes como la ecografía, TAC, RMN, rayos X y por otro lado, estudios bioquímicos como la prueba de supresión de dos días con dexametasona (20µg/kg/día). En los tumores supra- rrenales, todos los estudios fueron positivos, siendo la ecografía muy conveniente por su bajo costo y sensibilidad. Los dos casos de tumores hipofisarios fueron microadenomas, los que se descubrieron mediante TAC o RMN. Se realizó dosaje de ACTH en un caso de tumor hipofisario, siendo este elevado. En los últimos años se han implementado en nuestro medio pruebas diagnósticas de gran utilidad como el cortisol en orina y dosaje de ACTH. En la literatura se reportan muchos casos de enfermedad de Cushing en que la RMN es falsa negativa, siendo necesario recurrir a pruebas bioquímicas dinámicas. Una de ellas es la prueba de estimulación con CRH (hormona liberadora de corticotropina) de origen ovino. Esta prueba tiene mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas de supresión con dexametasona pero no sirve para diferenciar producción ectópica o eutópica de ACTH. Para determinar el origen de la ACTH, se realiza el muestreo selectivo de ACTH en el seno petroso inferior mediante un micro catéter y se compara con ACTH en sangre periférica. Esta prueba se puede realizar simultáneamente con la estimulación de CRH. Para el diagnóstico de hipercortisolismo se está empleando una prueba no invasiva, el dosaje de cortisol en saliva con buenos resultados. Aún no se ha reportado el empleo de estas técnicas en nuestro país (13 -15). Todos los niños con adenoma suprarrenal fueron sometidos a extirpación quirúrgica del tumor. Gracias a la experiencia de los cirujanos del Servicio de Urología del ISN, todos los pacientes evolucionaron favorablemente con remisión del cuadro en las semanas posteriores a la cirugía. En la mayoría de casos no se ha podido realizar un seguimiento a largo plazo porque los pacientes no regresan a su control, muchos de ellos son de provincias. Los pacientes en quienes se detectó adenoma hipofisario eran adolescentes y fueron sometidos a cirugía. Un paciente fue sometido a cirugía transesfenoidal con secuela de panhipopitituarismo. El otro no pudo ser sometido a este tipo de cirugía por ser portador de una severa sinusitis crónica y se le práctico una adenomectomía transtemporal con irradiación posterior, pero la enfermedad recidivó a los pocos meses más tarde. En este paciente está por decidirse la conducta a seguir, se está evaluando la posibilidad de una nueva intervención neuroquirúrgica ya que la incidencia de síndrome de Nelson post suprarrenalectomía bilateral es mayor en niños que en adultos (más del 50%). Por el momento, se le administra ketoconazol como inhibidor de la producción de cortisol, con controles periódicos de la función hepática (16-18). Como podemos apreciar en esta casuística, el síndrome de Cushing en niños se presenta muy rara vez, son once casos en 18 años. El diagnóstico, tratamiento y evolución han sido bastante sencillos en los casos de tumores suprarrenales, mientras que los casos de tumor hipofisario los resultados no han sido positivos. En esta pequeña casuística, no hemos encontrado tumores hipofisarios en niños menores de 7 años ni tumores adrenales en niños mayores que si se reportan en otras series. Tampoco hemos encontrado ningún caso de carcinoma suprarrenal. En conclusión, ante un niño con cuadro clínico compatible con síndrome de Cushing, debemos comprobar el hipercortisolismo mediante pruebas de laboratorio para luego realizar el diagnóstico de localización. Nuestra experiencia coincide con otros reportes en el sentido de que en niños menores de 7 años la causa más probable es un tumor suprarrenal mientras que en los mayores de esa edad lo sería un tumor productor de ACTH, eutópico o ectópico.

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(*) Profesor Principal de Pediatría de la Unuversidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) Lima.
(**) Médico Asistente de la UCI de RN del Hosp. E. Rebagliati, EsSalud, Lima
(***) Médico Jefe UCI de RN del Hosp. E. Rebagliati, EsSalud, Lima.