Ántrax:¿Una futura arma biológica en el Perú?

Dr. David Salinas Flores (*)

“El médico debe describir la situación anterior, reconocer la actual y predecir la futura.
Este es el arte de la medicina”

Hipócrates. "Corppus Hipocratum": Cap. I

Resumen

El ántrax representa en el presente, un problema de salud pública para el Perú. Los expertos en seguridad consideran que en la actualidad, la amenaza de su posible uso como arma biológica en Perú es baja, sin embargo, la globalización mundial en que vivimos nos obliga a estar preparados ante la posibilidad de su empleo futuro como arma biológica. Es necesario que los médicos peruanos estén capacitados para reconocer la enfermedad, pues en un atentado bioterrorista, el elemento clave no es el militar, es el médico. La forma principal del ántrax como arma biológica es la inhalatoria. Esta forma clínica tiene un patrón bifásico, un patrón inicial que simula a una gripe que evoluciona en días a signos cercanos al schock. El tratamiento es exitoso sólo cuando éste se inicia en la etapa inicial, por lo que es indispensable el diagnóstico precoz. Siendo muy difícil sospechar clínicamente ántrax por inhalación en su etapa precoz, la información epidemiológica se convierte en el elemento más importante en su diagnóstico. En la sospecha epidemiológica, la información de Inteligencia militar que posea el médico es indispensable, ésta contribuirá en predecir los posibles escenarios y grupos poblacionales en riesgo de ser afectados por el ántrax.

Palabras clave: Ántrax, bioterrorismo, Perú.

Summary

Anthrax represents presently, a problem of public health in Peru. Experts in security consider that at the present time its possible use as biological weapon in Peru is low. However, globalization in that we live forces us to be prepared in the face of the possibility of its future use as biological weapon. It is necessary that peruvians physicians should be prepared to recognize the illnes, because in a bioterrorist attack, the key element is the physician rather than military personnal. The main form of anthrax like biological weapon is inhalational. This clinical form has a two-phase pattern, an initial pattern simulating influenza developing in days to schock. The treatment is only successful when this begins in the initial stage, being indispensable the early diagnosis. It is very difficult to suspect inhalational anthrax clinically in their initial stage, the epidemiologic information becomes the most important element in the diagnosis. In the epidemiologic suspicion, the information of military Intelligence that the doctor possesses is indispensable, this will contribute in predicting the possible scenarios and populational groups in risk of being affected by anthrax

Key words: Anthrax, bioterrorism, Peru.

Introducción

El ántrax existe desde la antigüedad; con la vacunación y la penicilina, pasó a ser una zoonosis fácilmente controlable, sin embargo, años después, los científicos la transformarían en una potencial arma biológica. La historia del ántrax como arma biológica se remonta a la I Guerra Mundial (1). Tras los atentados a las torres gemelas del World Trade Center, la amenaza del ántrax como arma biológica se transformó en realidad, en los EEUU en octubre del 2001, cuando se reportaron 22 casos de ántrax por bioterrorismo (2). La globalización mundial en que vivimos obliga a los médicos peruanos a estar preparados ante la posibilidad de su uso futuro como arma biológica. En el mundo, pocos investigadores han visto casos de ántrax. Actualmente la mayoría de ellos realizan sus investigaciones en los animales y en el laboratorio (3). En el Perú, el ántrax es un problema de salud pública desde hace siglos; a fines del siglo XIX se realizó una activa investigación sobre el ántrax; sin embargo, en la actualidad, se realizan pocas investigaciones en nuestro país (4,5). Aunque existe mucha información sobre el ántrax en su forma natural, la relacionada al ántrax en el contexto de bioterrorismo recién está emergiendo. La presente es una revisión que resume y analiza ésta.

El bacillus anthracis

Es una bacteria Gram +, (Fig. 1) que tiene dos formas: Vegetativa y esporulada. La espora se encuentra en el medio ambiente, y es la que produce la infección; la forma vegetativa se encuentra en el organismo vivo, y es la que produce la enfermedad. A diferencia de la espora que es muy resistente, la forma vegetativa es lábil, de ahí que cuando se encuentra en condiciones desfavorables, debe esporular, y asi poder sobrevivir. Para esporular necesita ponerse en contacto con el oxígeno, esto sucede en el medio ambiente. La necesidad del oxígeno para la esporulación era la base para la antigua hipótesis epidemiológica de que por la hipoxia de la gran altitud, el ántrax no podía existir en los andes del Perú (6) la cual ha sido refutada en recientes estudios (7).

FIGURA 1

Patogenia

La virulencia del Bacillus anthracis depende de dos elementos: la cápsula y la toxina. La cápsula impide la fagocitosis de la forma vegetativa, y la toxina, compuesta de tres elementos, presenta dos de ellos: el factor Letal y el factor Edema, con efecto patogénico. Las esporas del B. Anthracis germinan dentro del macrófago, transformándose en su forma vegetativa, la cual, por la cápsula que desarrolla, elude la fagocitosis, se multiplica rápidamente hasta alcanzar una gran masa de microorganismos, y produce una exotoxina. Las manifestaciones del ántrax no son sólo debido a los efectos de toxinas, como sucede con el tétanos, en el ántrax, la bacteria invade y crece a altas concentraciones en el huésped (8). De modo similar al SIDA, el primer impacto está en el sistema inmune. El resto del impacto parece ser secundario a estos efectos. El Antígeno Protectivo (Factor I) se acopla al macrófago a través de un receptor, formando un canal que permite el ingreso del factor Edema y el Factor Letal. El Factor Edema, causa un desbalance en el equilibrio de agua e iones produciendo edema en los sitios de la infección. El Factor Letal inactiva la vía de la proteinkinasa activada por mitógenos. Es muy posible que el bloqueo de esta vía sea la causa de la letalidad (9,10).

Clínica

Aunque se han descrito casos de ántrax en casi todos los órganos, las tres formas principales son las que se suceden por los mecanismos de transmisión, que son tres: Cutánea, la más común; la que se adquiere por inhalación, la más mortal; y la gastrointestinal, la más rara.

Ántrax por inhalación

Es la principal forma clínica que interesa desde el punto de vista del bioterrorismo, por su alta letalidad. El período de incubación es generalmente de 1 a 7 días, pero puede ser de hasta de sesenta días. El ántrax por inhalación durante la fase inicial es prácticamente imposible diagnosticar en ausencia de un brote conocido (11). la enfermedad avanzada puede ser reconocida por síntomas cercanos al schock y alguna anormalidad radiológica, pero en ésta etapa la progresión es rápida, el tratamiento inefectivo, y la mortalidad elevada.

La enfermedad clínicamente tiene 2 fases:

Primera fase: Las esporas alcanzan el alveolo, donde son fagocitadas. Clínicamente sólo hay síntomas del tracto respiratorio superior. Varios días de pródromos no específicos con fiebre, malestar y mialgia. El diagnóstico clínico del ántrax por inhalación en su etapa precoz es prácticamente indistinguible del de la gripe. Durante los ataques con ántrax a los EEUU algunos carteros con ántrax fueron en esta etapa inicial de la enfermedad a las emergencias médicas de hospitales norteamericanos y fueron dados de alta sin habérseles reconocido inicialmente la enfermedad (12,13). Aunque es muy difícil diagnosticar el ántrax en esta fase, es la etapa ideal para hacerlo (14). En la reciente epidemia norteamericana, la radiografía inicial en todos los casos fue anormal, sin embargo, es difícil detectar estas anormalidades.

Segunda Fase: El sistema respiratorio sólo sirve de puerta de entrada. En la segunda fase, las esporas germinan y se desarrollan. Los macrófagos migran con las esporas ingeridas a los nódulos linfáticos hiliares, donde la germinación ocurre y se desarrolla una linfadenitis hemorrágica. La enfermedad progresa a la segunda fase generalmente en dos o tres días. Clínicamente se presentan signos de insuficiencia respiratoria, el desarrollo es rápidamente progresivo con schock, hipotermia asociada, muerte en 24 a 36 horas. La insuficiencia respiratoria probablemente se debe a la compresión de las vías aéreas producidas por la mediastinitis hemorrágica, la Mediastinitis es el cuadro principal. Por el dolor torácico opresivo esternal producido por la mediastinitis, puede erróneamente hacerse diagnóstico de infarto del miocardio (15); también puede ser confundido con una insuficiencia cardíaca (2). Sin embargo, puede existir compromiso cardíaco. Se ha evidenciado B. anthracis en biopsias de tejido cardíaco en pacientes que han fallecido de ántrax por inhalación (16). Aunque la rapidez del ensanchamiento mediastinal es lo más característico del ántrax (Fig. 2), sólo siete pacientes en esta casuística tuvieron cambios radiológicos en el mediastino. Los derrames pleurales se presentaron en todos los pacientes y frecuentemente llegaron a ser grandes. Siete de ellos requirieron drenajes pleurales. La característica del líquido pleural, similarmente a lo que sucede con el LCR en la complicación meníngea, es hemorrágico (Tabla 1). Los hallazgos del hemograma, fueron inespecíficos. La enfermedad más que con un cuadro pulmonar termina en una septicemia. La mortalidad es cercana al 100 % en la segunda fase. En los casos de ántrax de octubre 2001 se logró disminuir la mortalidad principalmente porque el tratamiento se inició en etapa precoz. Los seis pacientes que sobrevivieron fueron los seis que habían recibido terapia contra el B. anthracis cuando la enfermedad estaba en su fase inicial (2). No existen tests que determinen tempranamente con certeza quien ha sido expuesto o infectado. Un paciente expuesto es el que ha tenido contacto con las esporas, y un paciente infectado es aquel en que las esporas se multiplican en el organismo. Los test nasales confirman exposición, no la pueden descartar. Por otro lado, el encontrar esporas en la nariz indica exposición, no necesariamente infección (17). El estudio de PCR es un test altamente sensible, pero el test es altamente laborioso, caro y tiene el riesgo de falsos positivos. El diagnóstico definitivo lo da el cultivo.

FIGURA 2

Ántrax cutáneo

En su forma natural es la forma clínica más común. Las lesiones cutáneas se desarrollan generalmente cuando las bacterias entran a la piel traumatizada. En una etapa inicial, la lesión es una mácula, la que evoluciona en las siguientes horas a una vesícula; ésta se úlcera en la parte central y pueden aparecer vesículas satélites en los bordes. La úlcera central presenta bordes duros y edematosos e inicialmente está cubierta de una escara amarillenta, que adquiere progresivamente una coloración negruzca. La lesión no produce pus, por lo que el antiguo nombre de pústula maligna no es adecuado. La ausencia de secreción purulenta puede explicarse porque no hay bacterias fagocitadas debido a que el factor edema altera la función de los neutrófilos y la cápsula impide la fagocitosis. La característica ausencia de dolor se explica porque la toxina del B. anthracis produce degeneración axonal. De una manera didáctica. podemos caracterizar al ántrax cutáneo en dos estadios (Fig. 3), que son las más distintivos: a) Vesícula ulcerada de bordes inflamatorios, y b) Úlcera con escara necrótica. Histopatológicamente en estadios iniciales se observa hiperqueratosis y paraqueratosis; en estadios avanzados se observa necrosis de coagulación y costras hemorrágicas (18).

FIGURA 3

Figura 3A.- Lesión cutánea precoz de ántrax que en el campo es denominada por los ganaderos como: “La waytacha” (flor mala). Figura 3B.- Lesión cutánea tardía de ántrax con la característica escara necrótica por la que Hipócrates la denominó “Ánthax”. A. Reproducido de: Salinas, D. Diagnóstico y tratamiento de Anthrax: Medicina tradicional vs. Medicina científica. Revista peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 2001:1:158. B. Fotogarfía inédita

Aunque el ántrax por inhalación es la principal forma clínica en el contexto de bioterrorismo por la alta mortalidad que produce, es importante reconocer la forma cutánea pues puede servir de caso índice epidemiológico e iniciar rápidamente la búsqueda de posibles casos de ántrax por inhalación. Es conocido que en la forma inhalatoria, el diagnóstico precoz no se realiza por que no existen elementos objetivos que lo faciliten, sin embargo en la forma cutánea, pese a que las lesiones son características, el estadio inicial puede también no ser diagnosticado. Esta dificultad en el reconocimiento precoz se objetivó durante la epidemia norteamericana de ántrax (19). Los primeros casos de ántrax de la epidemia norteamericana en 2001 no fueron por inhalación, sino cutáneos (20), si estos hubieran sido reconocidos precozmente, probablemente la epidemia se hubiera detectado más tempranamente, y quizás la mortalidad se hubiera reducido de manera aún más significativa. El énfasis en el reconocimiento precoz del ántrax cutáneo es muy utilizado en zonas endémicas con ántrax, como parte del conocimiento de la medicina tradicional desarrollado debido a la ausencia de médicos (21) y que podría ser útil en el contexto de bioterrorismo.

Ántrax gastrointestinal

Los síntomas del ántrax aparecen a los dos a cinco días: Al igual que en el ántrax por inhalación la clínica es inespecífica: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas Las manifestaciones progresan dando un cuadro de abdomen agudo, o hemorragia digestiva alta (22).

Epidemiología

En su forma natural, el hombre se infecta cuando de manera accidental entra en contacto con algún producto de algún animal infectado con B. anthracis. (Sea en el campo produciéndose principalmente ántrax cutáneo o en las industrias de cuero produciendo la forma inhalatoria). La epidemiología del ántrax como arma biológica escapa a este esquema convencional. Los medios de adquirir la enfermedad y de diseminarse son diferentes. Los recientes casos de ántrax por correo infectado han tomado por sorpresa a los epidemiólogos. En todos los volúmenes de los estudios de todos los años, el correo no fue identificado como objetivo del bioterrorismo (23). Los expertos consideraban que la posibilidad de infectarse con ántrax al abrir una carta era improbable (24), y en los recientes casos de ántrax en EEUU tardíamente se aceptó que las cartas sin abrir podían ser también un medio de transmisión (23,25).

El diagnóstico médico de los casos de ántrax por inhalación se realiza muchas veces por autopsia. En el Perú, el único reporte publicado de ántrax por inhalación es un estudio anatomopatológico realizado en base a la autopsia de un paciente (16). En el brote de ántrax norteamericano el diagnóstico de ántrax fue realizado cuando los cultivos dieron como resultado positivo a B. anthracis, sólo en ese momento se decidió el cambio de antibioticoterapia (2). Los exámenes de laboratorio para investigar B. anthracis fueron realizados basados principalmente por la sospecha epidemiológica. La mayoría de los pacientes estaban de algún modo ligados al servicio postal, y había el conocimiento de un caso índice de ántrax inhalatorio por correo contaminado. La alta mortalidad que se registró en la epidemia de Sverdslock, no se presentó en los EEUU probablemente porque las autoridades médicas estaban alertadas por un caso índice e iniciaron precozmente el tratamiento. El éxito en el tratamiento del ántrax por inhalación radica en un diagnóstico precoz, y dado que es casi imposible realizar clínicamente éste, la sospecha epidemiológica se convierte en el elemento clave para el diagnóstico precoz (Tabla 1). En la sospecha epidemiológica de un episodio de ántrax como arma biológica se requiere conocimientos de inteligencia militar (27) y una alta sospecha y preparación médica; ambos elementos deben estar relacionados. Esta información en conjunto puede hacer sospechar quienes podrían ser los grupos de riesgo que podrían ser víctimas de armas biológicas. Esto se objetivó claramente en la reciente epidemia de ántrax por bioterrorismo cuando los médicos replantearon los diagnósticos hacia ántrax a medida que los informes de inteligencia divulgados por la prensa informaban de casos intencionales de ántrax en EEUU (12), la información policial en este contexto se convirtió en información epidemiológica, pues permitió predecir los grupos poblaciones y escenarios de riesgo. Un ejemplo más evidente fue lo sucedido tras la apertura de la carta con esporas de B. anthracis enviada al senador Daschle. El evento en la oficina del senador, que sucedió diez días después del primer caso de ántrax, fue sospechado rápidamente, el senador comunicó a la policía, y ellos a las autoridades de salud que rápidamente realizaron una apropiada respuesta y un pronto inicio de quimioprofilaxis, que dio como resultado que no se presentara ningún caso de ántrax en ese incidente (27).

El ántrax asociado a bioterrorismo en los EEUU fue visto en tres grupos alto riesgo: trabajadores postales; políticos y sus equipos y la prensa. En el Perú basado en la información existente actualmente, existen tres hipotéticos escenarios epidemiológicos en la que un médico podría estar frente a un paciente víctima del ántrax como arma biológica:

a) Un Evento bioterrorista con ántrax, en la que la infección con B. anthracis se produzca en el extranjero.

Personas residentes en el extranjero pueden adquirir la infección en dichos países, viajar a Perú y presentar signos de la enfermedad recién en nuestro país. Un hecho de esta naturaleza pudo haber ocurrido cuando en EEUU, en una de las oficinas de prensa afectadas por atentados con ántrax, un peruano que laboraba en ella, fue sometido a exámenes para descarte de ántrax por el CDC (28).

b) Un Evento bioterrorista en la que la infección con Bacillus anthracis se produzca en el país.

b.1 -. Afectando a instituciones extranjeras: La CIA ha revelado que las embajadas norteamericanas en el Perú y Colombia se encuentran entre las más vulnerables del mundo y podrían convertirse en un blanco de atentados bioterroristas (29). Esta posibilidad pudo darse de manera casual cuando el Departamento de Estado detectó una valija con esporas de B. anthracis en la embajada norteamericana en el Perú (30,31).

b.2 -.Contra personas e instituciones del Estado peruano: Esta última posibilidad es considerada remota en el presente por las autoridades peruanas (32); sin embargo, existen indicios de que en un futuro pueda convertirse en un problema. Desde 1998 en la CIA ha detectado contactos entre dirigentes de grupos islámicos con dirigentes de grupos terroristas como las FARC y líderes peruanos de carteles de la droga, en el valle del Huallaga con el objetivo de adquirir armas biológicas. Se sospecha que en el futuro estos grupos islámicos puedan establecer bases de operaciones en el Perú, Bolivia y Venezuela (33,34) (Tabla 2).

Prevención

La medida más eficaz contra el bioterrorismo será la prevención. Aunque en la prevención del ántrax humano en su forma natural, la principal medida es la vacunación del ganado y evitar el contacto con productos de anímales infectados con B. anthracis, en el contexto de bioterrorismo, las medidas preventivas, dado que la enfermedad se adquiere de modo diferente, son de otro tipo, involucran medidas que comprenden desde tratados internacionales para evitar la fabricación de armas biológicas, hasta profilaxis antibiótica a los expuestos. Un paciente, que adquiere el ántrax de modo intencional, además de paciente, es víctima de un acto delictivo, los recientes casos fatales de ántrax en EEUU fueron reportados como homicidios (12) de allí, que debe existir una estrecha coordinación entre las autoridades de salud y las policiales. En relación a la vacuna, está restringida a ciertos grupos poblacionales como personal de laboratorio debido a que presenta una serie de efectos adversos. La más alta prioridad es identificar a las personas en riesgo e iniciar intervenciones apropiadas para protegerlos a ellos. Las personas con una exposición o contacto con un ambiente conocido o sospechoso de estar contaminado con B. anthracis, sin considerar los resultados de laboratorio, deben recibir tratamiento (35).

Tratamiento

En el ántrax por inhalación, dada la alta mortalidad se recomienda terapia antibiótica combinada (36). Las cefalosporinas, quizás los antibióticos más utilizados en sepsis graves en el Perú, en el caso del ántrax no son recomendados, porque el B. anthracis produce una cefalosporinasa. La falla terapéutica de una sepsis bacteriana tratada con cefalosporinas puede así ser un indicio más para sospechar de ántrax (Tabla 3).

Bibliografía

1. Wheelis, M. First shots fired in biological warfare. Nature. 1998 ;395:213.
2. Jernigan, JA; Stephens, DS; Ashford, DA. et al. Bioterrorism-related inhalational anthrax: the first 10 cases reported in the United States. Emerg Infect Dis 2001; 7:933 - 44.
3. Enserin, KM. This time it was real: knowledge of anthrax put to the test. Science. 2001;294:490 -1.
4. Salinas, D. Ántrax en Perú: La Investigación Pionera del Siglo XIX. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. 2001; 14:44 - 9.
5. Salinas, D. La Historia del Ántrax en el Perú. Libro de Resúmenes. VI Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1999. Ago 27-30; Lima, Perú, 1999: 50.
6. Moro, M. Influence of altitude in incidence of anthrax in Peru. Fed. Proc. 1967; 26:1503l.
7. Salinas, D. Ántrax en un pueblo de los andes del Perú: ¿Una enfermedad Emergente? Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales .2002;2:27-31.
8. Friedlander, A. Tackling anthrax. Nature. 2001;414:160.
9. Hanna. How anthrax kills. Science. 1998;280:1671.
10. Young, A; Collier, JR. Attacking anthrax. Sci. Am. 2002;286:48- 50.
11. Shafazand, Sh;. Doyle, R; Ruoss, S; Weinacker, A; Raffin, T. Inhalational Anthrax. Chest. 1999;116:1373.
12. Borio, L;. Frank, D; Mani, V. et al. Death due to bioterrorism-related inhalational anthrax: report of 2 patients. JAMA. 2001;286:2554 - 9.
13. Lemonick, MD. The worker postal. Tom Morris last call. TIME. 2001 Nov 19:30.
14. Mc Carthy, M. Early and aggressive treatment saves US anthrax victims. Lancet. 2001;358:1703.
15. Abramova, FA; Grinberg, LM; Yampolskaya, OV; Walker, DH. Pathology of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdslock outbreak of 1979. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993;90:2291-94.
16. Monroy, J; Soledad, M; Díaz, G. Carbunco por inhalación. (A propósito de un caso) En: Libro de Resúmenes. V Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Boletín de Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1997;6:24.
17. Enserink, M. Biodefense Hampered by inadequate tests. Science. 2001;294:1266-7.
18. Salinas, D. Carbunco en la Altura: Clínica - Histopatología En: Libro de resúmenes. IV Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Boletín de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1995;4:89.
19. Freedman, A; Afonja, O; Chang, MW. et al. Cutaneous anthrax associated with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-old infant. JAMA. 2002;287:869-74.
20. Jernigan, DB; Raghunathan, PL; Bell, BP; Brechner, R; Bresnitz, EA; Butler, JC. et al. Investigation of bioterrorism - related anthrax, United States, 2001: Epidemiologic findings. Emerg Infect Dis 2002;8:1021.
21. Salinas, D. Diagnóstico y Tratamiento del Ántrax: Medicina Tradicional vs. Medicina Científica Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 2001;1:157-64.
22. Sirisanthana, T; Brown, A. Anthrax of the Gastrointestinal tract. Emerg Infect Dis. 2002;8:649-51.
23. Begley, S. Protecting America. Preventing the next hit. Newsweek . 2001 Nov 5:49- 51.
24. Cieslak, T; Eitzen, E. Clinical and Epidemiology Principles of anthrax. Emerg Infect Dis. 1999;5:552-5.
25. Fineman, H. !I need scientists! Newsweek. 2001 Nov 5:44-5.
26. Pavlin, JA. Epidemiology of bioterrorism Emerg Infect Dis. 1999;5:529.
27. Hsu, VP; Lukacs, SL; Handzel, T; Hayslett, J; Harper, S; Hales, T. et al. The Public Health Response and Epidemiologic Investigation Related to the Opening of a Bacillus anthracis-Containing Envelope, Capitol Hill, Washington, DC. Emerg Infect Dis. 2002;8:1039.
28. Chávez, C. Peruano sometido a otro examen clínico.
29. El Comercio .A2. 18 octubre 2001. El Comercio. En América Latina son un peligro latente. 10 agosto 1998 B02.
30. La República. Ántrax llegó a Lima. 30 0ctubre 2001:1.
31. Polyak, CS; Macy, JT; Irizarry-De La Cruz, M; Lai, JE; McAuliffe, JF; Popovic, T., et al. Bioterrorism-related anthrax: international response by the Centers for Disease Control and Prevention. Emerg Infect Dis 2002;8:1057.
32. La República. Es poco probable que Perú sea atacado masivamente con bacteria. 20 octubre 2001:8.
33. Vivanco, M. Grupos musulmanes buscan contacto con narcos latinoamericanos. El Comercio. Junio 3 1998.
34. Waller, D. A Terror threat from the South. Time. 2001. 10 December. Sec Notebook pg 14.
35. CDC. Update: Investigation of Bioterrorism - Related Anthrax and Interim Guidelines for Exposure Management and Antimicrobial 36. Therapy. October 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50: 909 - 19.
37. Bell, D; Kozarsky, P; Stephens, D. CDC. Clinical Issues in the Prophylaxis, Diagnosis and Treatment of Anthrax. Emerg Infect Dis. 2002; 8:222.

(*) Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Hospital Alberto Sabogal, Departamento de Medicina.