Dispepsia: Conceptos, tipos de dispepsia, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Dr. Simón Yrriberry Ureña (*)

Sinónimos

Indigestión

Introducción

Si bien la dispepsia es muy frecuente causa de visita al médico, su definición, entendimiento y tratamiento sigue siendo confusa tanto para médicos como para pacientes. Es impresionante las diferentes apreciaciones que tienen los pacientes y las diferentes formas de describir las molestias. Es quizás por eso que también exista tanta controversia a pesar de ser una entidad tan común.

Definición

Si nos guiamos del estricto significado etimológico, la palabra dispepsia tiene un origen griego, significando alteración de la digestión o indigestión (pepsis = digestión) (1-4).

Definición desde el punto de vista poblacional

La dispepsia es un término impreciso para los pacientes. Se describe como molestia crónica, recurrente sensación de disconfort, por lo general relacionado a la alimentación. El disconfort a la vez tiene significado diferente para muchas personas. Se acepta se describa como dolor o llenura. Otras palabras que usa el paciente para referirse a dispepsia son "languidez", "hueco", "sensación de hambre", "dolor de hambre" o ardor. No es raro que los pacientes puedan definirla como exceso de gases, balonamiento y a veces no es infrecuente que los pacientes se refieran a su molestia como "gastritis" (3-6).

Definición Médica e intentos por unificar criterios

Muchos médicos suelen emplear la palabra dispepsia para cualquier molestia digestiva, incluso síntomas desencadenados por ingesta e incluso es usado como sinónimo de úlcera o gastritis.

La dispepsia no es una enfermedad, mas es un síntoma o varios. Los esfuerzos por unificar criterios son en los últimos años permanentes. Se tiene diferentes apreciaciones y enfoques, situación que hace difícil unificar criterios. Será también considerado su ubicación en abdomen alto y sobre todo sobre la línea media según los criterios de Roma. El dolor debajo de los cuadrantes no será catalogado como dispepsia. El epigastrio es el lugar más frecuente de localización. Por lo general la localización del dolor y la relación a las comidas hace que asemeje mucho a la descripción de úlcera péptica y por ello el profesional médico debe considerar siempre la posibilidad de la misma.

De acuerdo a los criterios de Roma, la dispepsia es dolor abdominal persistente o recurrente (por lo general más de tres meses), incomodidad, malestar o molestia centrados en abdomen superior, precisamente el epigastrio.
Esta definición ha sido criticada por varios autores incluyendo el grupo Peruano que la ha investigado hace años, cuyos mayores aportes provienen de León-Barúa, Berendson y Biber, puesto que de acuerdo a la mencionada definición un dolor de origen cardiaco en la misma ubicación sería catalogado como dispepsia (3, 9-11).

El grupo de León-Barúa y cols. tiene una definición que cabe mencionar. "Síntoma o conjunto de síntomas(síndrome) que se originan directamente en la parte alta del tracto digestivo y que se relacionan con la presencia o ausencia de alimentos en el estómago o duodeno". Esta clasificación a la vez destaca el origen digestivo del dolor (3, 9-11).

Implicancias Económicas y Epidemiología

Se calcula quizás de forma arbitraria, una incidencia mundial de entre 1 a 8% en la comunidad. Se estima que 10%-15% de las visitas al médico de la población general será por dispepsia. Entre 15 a 30% de la población alguna vez la ha tenido. En adultos se calcula que 25 a 40% la tendrán en un año (1,2,4,5).

En el Perú el real impacto que tiene la dispepsia en cifras médicas y económicas no es conocido. Reportes preliminares del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, reportan en cuanto a causa de consulta gastroenterológica hasta un 35%. En un servicio privado gastroenterológico de Lima (Ricardo Palma), la dispepsia es causa de entre 25 hasta 45% de la consulta. Por ejemplo al Reino Unido la dispepsia le cuesta a la sociedad 1 billón y medio de libras anuales. En Norteamérica el manejo de la dispepsia es por lo general sintomático y los esfuerzos médicos se centran en distinguir si está producida por causa "orgánica", como por ejemplo una úlcera o si es producto de una "ausencia de organicidad" y es un trastorno funcional. EL Helicobacter pylori puede tener un rol en la dispepsia.

Historia y Evolución de la Dispepsia en los últimos 25 años

Es necesario tener una idea de lo que ha ocurrido en los últimos veinticinco años para entender las comprensibles dificultades para lograr que hablemos un mismo idioma cuando nos referimos a la dispepsia y en general a los trastornos funcionales.

Uno de los primeros intentos de clasificar los trastornos funcionales, incluyendo a la dispepsia es introducido en 1979 por Grant Thompson de Canada con su libro "El Intestino Irritable". El trabajó estrechamente con Heaton y Manning (Reino Unido). Las descripciones de dispepsia figuran en ese entonces como muy imprecisas. En 1984 Kruis de Alemania, divide a los transtornos funcionales en 3 cardinales: dolor, disfunción intestinal y flatulencia. Es uno de los primeros de mencionar los signos de alarma. En 1984 todos ellos, junto con Drossman (USA) y Manning, en una conferencia sobre transtornos intestinales, en el 12vo Congreso de Gastroenterología en Lisboa entusiasman al organizador del congreso de 1988, Torsoli. Era necesaria la elaboración de unas guías y consensos (1,2).

El grupo de trabajo de Roma trabajó casi todos esos años, con la colaboración de 16 colegas de 7 países, además de Drossman, Heaton, Dotteval (Suecia) y Kruis. Los primeros criterios o los Criterios de Roma I son presentados en 1988 en el 13th Congreso de Roma y publicados a partir del año siguiente. Si bien inicialmente el punto más dedicado fue Síndrome de Intestino Irritable (II o IBS) con el transcurso de los años, el grupo siguió trabajando hasta clasificar los transtornos funcionales en 21 entidades de 5 regiones anatómicas (esofágica, gastroduodenal, biliar, intestinal-colónica y anorectal). Entre 1992 y 1994 el trabajo fue publicado como "The Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: a multinational consensus". Posteriormente desde 1997-1998 aparecen los Criterios de Roma II. La tercera edición o los criterios de Roma III será lanzada en el año 2006, pero ya está trabajando en ellos (2,12,13).

Podemos mencionar entre los autores que han contribuido además a la búsqueda de mayor uniformidad en dispepsia y valiosas colaboraciones, además de los mencionados, a Talley (Australia), Corazziari (Italia) Colin-Jones, Fennerty (USA), Quigley y Spiller (Reino Unido) entre otros. Ya hemos destacado el impulso y observaciones de la escuela Peruana.
En un inicio la dispepsia se quizo subclasificar basándose en el síntoma predominante. Esto intentaría acercar el tratamiento al síntoma dominante. Inicialmente existieron cuatro grupos:

i) Dispepsia tipo reflujo (con síntomas del mismo).
ii) Dispepsia tipo Ulcerosa con dolor típico.
iii)Dispepsia tipo dismotilidad o relacionada a motilidad.
iv) Dispepsia inespecífica (no encaja en ningún grupo).

Tipos de Dispepsia

La dispepsia puede ser orgánica, es decir con sustento fisiopatológico claro, etiología precisa como veremos después aunque sea bioquímica. Diferente es si la dispepsia es funcional, es decir sin causa aparente y donde no se encuentra problema orgánico o se ha excluido. De ello nos ocuparemos con mayor detalle.

Dispepsia Funcional

Los pacientes con dispepsia funcional han sido divididos en subgrupos clínicos basados en la historia clínica y con la intención de acercarlos al trastorno fisiopatológico más cercano con la intención de lograr un tratamiento racional según hemos visto en la sección de Historia.

El grupo de dispepsia tipo reflujo ha sido retirado. En los últimos Criterios de Roma II incluso ha sido excluída por considerar que todo paciente con esos síntomas tiene Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) hasta demostrar lo contrario. El grupo con reflujo retroesternal no debe ser catalogado como dispepsia, pues muchos tienen efectivamente reflujo y esofagitis. Otra observación ha sido que el síntoma dominante no ha demostrado asociación o tener predicción con la fisiología subyacente (1-7).
Hay que resaltar que para cualquier paciente, el patrón de síntomas puede cambiar a través del tiempo. Adicionalmente, hay sobre posición, término usado por los norteamericanos y europeos como "overlap", entre los subgrupos y pocos pacientes tienen síntomas de un grupo particular.

Criterios de Roma para la Dispepsia

Los Criterios de Roma para la Dispepsia Funcional son:

1) Dolor o discomfort en epigastrio que tenga 3 ó más meses.
2) Ausencia de alteraciones bioquímicas u orgánicas en el examen endoscópico o ultrasonido que pudieran explicar los síntomas.
3) No evidencia que la dispepsia calme con la defecación o se asocie a cambios en frecuencia y forma de las heces (en otras palabras no es intestino o colon irritable).

Del mismo modo hay criterios de ROMA para los subgrupos de dispepsia funcional.

Puede ser ULCEROSA, para lo cual se precisa contar con por lo menos 3 de los siguientes:

1) Dolor localizado solamente en epigastrio (bien localizado).
2) El dolor debe mejorar con alimentos en por lo menos 25% de casos.
3) El dolor debe mejorar con antiácidos o bloqueadores de ácido.
4) El dolor debe relacionarse de alguna manera al hambre o ser pre-prandial.
5) El dolor en algunas veces debe molestar al paciente de noche.
6) El dolor debe tener períodos sintomáticos de semanas a meses y asintomáticos de al menos 2 semanas.

Para resumir, la dispepsia ulcerosa será aquella cuyos síntomas son de úlcera pero sin que se compruebe endoscópicamente su presencia.

Un tercer tipo de dispepsia descrito hace algunos años es el de DISPEPSIA MOTORA o DISMOTILIDAD, en la cual más que el dolor, el disconfort en abdomen superior es difuso, debiendo haber 3 o más de los siguientes:

1) Llenura precoz.
2) Distensión postprandial.
3) Náusea.
4) Vómito o sensación eminente de vómito que se repite.
5) Ruidos, borborigmos en abdomen superior sin distensión visible.
6) Disconfort abdominal agravado por los alimentos.
La Dispepsia Inespecífica será aquella que no encuadra en ninguna de las anteriores.

GRÁFICO 1

Dispepsia Orgánica

La dispepsia con causa clara y atribuible a daño orgánico valga la redundancia. Es decir si tiene un daño anatómico (Tabla 1), para las causas más comunes de Dispepsia Orgánica.

Crítica a la Definición y Clasificación de Dispepsia

El grupo Peruano, de Cayetano Heredia, con León-Barúa hace varias críticas a la clasificación de Roma. Además aporta nuevas ideas y conceptos. En cuanto a la definición, un dolor epigástrico producido por alteraciones coronarias podría ser considerado dispepsia (3, 6, 9-11).

En cuanto a la clasificación es dirigida exclusivamente a la clínica, no a la fisiopatología. El pobre conocimiento de la real causa de la dispepsia es evidente y ello se traduce en algunos resultados. En un estudio de Talley, basado en endoscopia para dispepsia, la prevalencia de ulcera péptica fue similar entre grupos sin importar si eran tipo reflujo (11%), ulcerosa (9%) o tipo motilidad (7%) (1). A nivel nacional León-Barúa reporta al hacer endoscopia digestiva alta presencia de úlcera en sólo 12% de pacientes con "dolor de hambre", que podría corresponder al llamado ulceroso (1,3,5,6).

En cuanto a la división en orgánica y funcional, la escuela nacional hace una observación y considera que la sub-división en funcional y orgánica es arbitraria. Ellos preguntan: "¿en qué trastorno no hay alteración en la función de un órgano? Además, por ejemplo la dispepsia, inducida por una intolerancia a la lactosa es clasificada como orgánica, pero sin embargo el transtorno es "bioquímico" (deficiencia de lactasa). A manera de comparación, si la dispepsia apareciera en un paciente deprimido sería "funcional", sin embargo también existiría una alteración bioquímica a nivel de neurotrasmisores (3).

Ellos además proponen una nueva clasificación que es interesante comentar:

A) Dispepsia con un aparente factor determinante
B) Dispepsia idiopática (o sin factor determinante)

a) Con "dolor de hambre" o hiperesténica.
b) Sin "dolor de hambre" o hipoesténica.
c) Indefinida (no puede ser catalogada).

Se argumenta entre algunas cosas que el paciente catalogado como dismotilidad puede tener dolor. El que tiene dolor tiene por lo general evacuación gástrica acelerada, el que no, la tiene retardada. Ello nos lleva a pensar que no todos los pacientes con dolor serán dispépticos tipo "úlcera"; segundo, que la dismotilidad puede presentarse con dolor y tercero, que hay necesidad de reclasificar la dispepsia, no solamente desde el punto de vista clínico, sino que también hay que redefinir el rol de la fisiopatología y ahondar en los hallazgos bioquímicos y motores más importantes.

Fisiopatología de la Dispepsia Funcional

Los mecanismos fisiopatológicos son pobremente entendidos y siguen siendo causa de investigación. Hay una gran sobre posición con síntomas de otros desórdenes funcionales como el síndrome de intestino irritable.

Están comprendidos en las posibles causas de la dispepsia funcional, la sensibilidad visceral aumentada y el umbral al dolor disminuido. También se plantean alteraciones en la motilidad que recién se pueden estar reconociendo con el estudio de disfunciones autonómicas y nuevos neurotransmisores. Otros factores son vaciamiento retardado o acelerado, bradigastria, percepción sensorial aumentada, falta de relajación fúndica y trastornos psicológicos o psiquiátricos (2, 8, 12-14).

Se postula que puede existir deficiencia en la distribución de serotonina, demostrado por la utilidad de agonistas 5HT4, todo esto en investigación. Otras áreas que están en evaluación son la mala respuesta a la Colecistoquinina A y pobre distribución de derivados de óxido nítrico.

Hay una interesante contribución nacional del grupo de Cayetano Heredia. Se encontró que la velocidad de evacuación gástrica de pacientes dispépticos con "dolor de hambre" es significativamente más alta, y la de pacientes dispépticos sin "dolor de hambre" significativamente más baja, que en sujetos controles normales.

Además es muy probable que en la dispepsia con "dolor de hambre" el complejo motor migratorio (CMM) esté muy activo, y en la dispepsia sin "dolor de hambre", por el contrario, disminuido.

Se ha descartado que el dispéptico tenga hipersecreción ácida (la gran mayoría la tiene normal). No se descarta la influencia de daño perpetuado o "disparado" por microorganismos y sustancias inducidas o producidas por los mismos como los virus Norwalk, Hawaii. Estos últimos sin embargo son causa de dispepsia aguda y no crónica (14, 15).

Son algunas luces que se van encontrando en esta incierta entidad y que sin duda son valiosas contribuciones dirigidas al tratamiento.

Helicobacter pylori y Dispepsia

Otro mecanismo potencial, no aceptado por muchos incluye al Helicobacter pylori. No existe una asociación demostrada concluyente. Este se atribuye a diferencias discordantes en cuanto a la desaparición o no de síntomas con tratamiento. Los defensores del rol del Hp en la dispepsia la atribuyen a moléculas secundarias, segundos transmisores, citoquinas que inducen cambios en la motilidad gastrointestinal y transtornos sensoriales, incluso disminución del umbral al dolor visceral (16, 17).

Cabe recordar que la bacteria produce gastritis, muchas veces sólo comprobada por examen microscópico. La lámina propia de la mucosa está ocupada por infiltrado inflamatorio a predominio de neutrófilos, algunos monocitos y folículos linfoides. La respuesta a la presencia del Hp entonces es la liberación de citoquinas y moléculas diversas. Por ejemplo las células epiteliales liberan interleuquina 8 (IL-8), las intersticiales, factores quemotácticos y reclutadores de neutrófilos. La respuesta inflamatoria es mayor en cepas cagA+ y vacA+. Los neutrófilos a su vez liberan mayor IL-8, con consecuente aumento de IL-1, IL-6 y Factor de Necrosis Tumoral (FNT). La IL-1 está asociada a la producción endógena de prostanoides por la mucosa, entre ellas la Prostaglandina E (PgE), que aumenta la sensiblidad de nociceptores gástricos. Modelos experimentales en animales han encontrado dolor con niveles elevados de IL-1(18-33).

Por otro lado, los pacientes infectados con la bacteria tienen niveles elevados de gastrina. Esta aumenta por que la producción de Somatostatina por la célula D, está inhibida y como sabemos la Somatostatina es una hormona que frena a la célula G, disminuyendo la producción de Gastrina. Al no existir este fenómeno inhibidor, la célula G queda en libertad para secretar. Hay evidencia en animales que la ligan la inhibición de la célula D con aumento de FNT.

Como vemos, las evidencias cada vez parecen ser más contundentes. Hoy en día se nos hace muy difícil no tratar a un individuo en el que se encuentra Helicobacter pylori. Algunas de las más importantes autoridades y estudiosos de la bacteria, se reunieron en Roma, Italia en octubre de 2000. Las guías de Maastricht2-2002 fueron presentadas y entre las más rescatables e importantes están que la erradicación del Hp es una opción apropiada en la dispepsia funcional. En Río de Janeiro en febrero de 1999, también hubo una reunión para el consenso latinoamericano, donde se recomienda tratamiento de erradicación en pacientes con dispepsia funcional y presencia de la bacteria (20, 21).

Desde hace unos tres años ha tomado gran importancia y se discute la estrategia de "encuentra y trata". Esta, para pacientes sin signos de alarma y menores de 40-45 años y sobre todo en lugares donde la endoscopia es muy cara, propugna realizar pruebas no invasivas para detección de Hp en pacientes en quienes una primera fase de tratamiento dirigido a la dispepsia haya fracasado(18, 24, 26-28).

La escuela Norteamericana es la principal defensora. Se recomienda en promedio para menores de 45 años con dispepsia y pruebas no invasivas positivas para Hp (34, 35).

Los opositores insisten en que los síntomas no recurren del todo con el tratamiento de la bacteria.

Estudios Diagnósticos

El manejo del paciente con dispepsia no investigada no debe confundirse con aquel ya documentado como dispepsia funcional.
La dispepsia funcional no puede tener organicidad. Situación que nos puede hacer omitir evaluaciones elementales o confiar excesivamente que el paciente está totalmente sano.

Debemos reconocer dos detalles, desfavorables para nosotros los gastroenterólogos. Por lo general el paciente con dispepsia ya ha sido visto o tratado por otro profesional y en segundo lugar trae muchos exámenes normales. Muchos pacientes con dispepsia son manejados, por lo menos al inicio, en cuidados primarios, médico general o internista. El dilema para el profesional es si solicitar exámenes o no (13-16).

Dispepsia No Investigada

La historia clínica es importante. El principal reto será identificar pacientes con alto riesgo de causa orgánica. Antiguamente se colocaba mucho énfasis en la localización del dolor, relación prandial y lugares de irradiación, ritmicidad y periodicidad, pero el uso masivo de la endoscopia ha disminuido mucho las cifras de sensibilidad y especificidad. La mejor manera de excluir patología será con la realización de una endoscopia alta.

El médico debe estar atento a síntomas y signos que descarten daño orgánico, incluyendo disfagia, baja de peso, dolor severo, vómitos recurrentes, dolor en banda o sangrado digestivo. Se debe hacer énfasis en consumo de tabaco, AINES, alcohol, drogas. El examen físico es muy importante en evaluar signos carenciales o de emaciamiento, visceromegalia, masas o ascitis. El algoritmo en la figura, será de suma utilidad (35-37).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
• Síndrome de Intestino Irritable.
• Enfermedades del Tracto Biliar (Colecistitis, Disquinesias, etc.).
• Pancreatitis Crónica.
• Dispepsia inducida por medicación.
• Causas Psiquiátricas.
• Diabetes Mellitus y gastroparesia diabética.

TRATAMIENTO

Se trata la dolencia en caso de hallar causa orgánica. Por ejemplo en un ulceroso el bloqueo de la secreción alivia rápidamente síntomas y si hay presencia de Helicobacter pylori, el tratamiento del mismo disminuye las tasas de recidiva.

En los pacientes funcionales, el tratamiento es dirigido a los síntomas y requiere nuestro mayor esfuerzo. No todos los pacientes son iguales y en muchas ocasiones una adecuada relación médicopaciente puede cambiar el rumbo.

Esto debe estar acompañado de una correcta evaluación de fondo del paciente, estado de ánimo, descartar la presencia de un transtorno psicológico o una depresión enmascarada.

Resaltamos que 20 a 60% de pacientes con dispepsia funcional tienen mejoría de sus síntomas con placebo. No siempre se necesita drogas para el tratamiento: una gran parte de pacientes responde a la educación y corrección de hábitos dietarios (2, 4).

Terapia Antisecretora

Aunque se recetan muchos antiácidos a los pacientes funcionales, estudios serios, doble ciego y controlados han demostrado que no son superiores al placebo. Los antagonistas H2 también son ampliamente utilizados, pero también hay estudios contradictorios. Otros encuentran que una respuesta inicial podría tratarse de pacientes con reflujo no reconocidos. Los Inhibidores de Bomba de Protones también son de utilidad.

Procinéticos

Se cree son de utilidad en casos de pacientes con dismotilidad o saciedad precoz. Se están haciendo investigaciones, además que con los procinéticos conocidos (cisaprimda, mosaprida, cinitaprida), con el agonista serotoninérgico parcial tipo 4, tegaserod, con resultados preliminares alentadores.

Existen algunas reglas generales:

1) Conquistar la confianza del paciente.

Una buena relación médico paciente es fundamental en el camino del éxito.

2) Pida los exámenes necesarios.

No olvide revisar los exámenes que el paciente trae, que por lo general son muchos. Explíquele a su paciente que no es mejor la evaluación a mayor el número de exámenes. Sin embargo no olvide descartar causas comunes de consulta en nuestra población, como parásitos, intolerancia a la lactosa. Definitivamente si los síntomas altos predominan una endoscopia y la búsqueda de Helicobacter pylori son recomendables.

3) No ofrezca soluciones mágicas.

Aclare al paciente que su tratamiento se dirige a sus síntomas, por lo menos en un inicio. Hágale saber que puede o no puede haber éxito. Hable con su paciente que las medicinas son una parte del tratamiento y que las correcciones de los hábitos son otra parte tan o cuan importante.

El masticar bien y despacio, comer lentamente y evitar discusiones o preocupaciones en las comidas, ayuda mucho al paciente. Debe evitar la palabra le prohíbo esto o eso. Haga que su paciente vea los alimentos que más le precipitan los síntomas, que haga una pequeña lista. Oriente sobre los alimentos generadores de gas (granos, menestras, exceso de vegetales y frutas). Advierta sobre el efecto irritante de la cafeína, alcohol, gaseosas, condimentos y picantes que para muchos pacientes son parte de una dieta "normal".

En cuanto al tratamiento del Helicobacter pylori, ¿debe ser erradicado o no? Es posible a pesar del conflicto, que esta bacteria sea disparadora de una serie de eventos que alteran el sincronismo entre el SNC y el SN entérico. La relación con los síntomas dispépticos es dudosa todavía. Es más varios estudios revelan esto. Sin embargo no olvidar que es un carcinógeno tipo I, que la gente cada vez está más preocupada y documentada sobre su existencia. Lo que sí no debe hacer es culpar directamente a la bacteria de todos los males del paciente. Oriente a que la presencia de la bacteria es un factor para el desarrollo de la gastritis, úlcera y acaso neoplasia, pero no la culpe enteramente. Esto puede traer una desazón terrible a su paciente si no mejora después de la erradicación de la bacteria (25-34).

4) ¿Es necesaria la orientación psicológica?

Pacientes con gran carga ansiosa y estrés podrían beneficiarse de terapia relajativa, ejercicio o apoyo de un psicólogo (38). Hay demostrada asociación entre la depresión y la dispepsia. Perturba la motilidad o incrementa la sensibilidad de la parte alta del tracto gastrointestinal, descrito por Goldenberg, Kogan y León-Barúa en un estudio poblacional (3).

Conocer lo que el paciente siente con respecto a nuestra orientación y guía es fundamental. Es indispensable que estemos alertas a signos de alarma y por otro lado no es bueno catalogar de "funcional" a pacientes que tiene estudios de laboratorio o pruebas gastroenterológicas insuficientes.

Bibliografía

1. Talley, N; Silverstein, M; Agreus, L. et al. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 1998;114:582.
2. Drossman, DA; Corazziari, E; Talley, NJ. et al. Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Consensus. 2nd ed. McLean, Va: Degnon Associates; 2000.
3. León-Barúa, R; Berendson-Seminario, R; Biber-Poillevard M. Reevaluación clínica, experimental y filosófica de la dispepsia. DIAGNÓSTICO (Lima) 2000;39(5):266-69.
4. Yriberry S. Dispepsia Funcional: Desde una definición óptima hasta el correcto tratamiento. Enfermedades del Aparato Digestivo 2002;5(4):9-16.
5. Talley, NJ; Stanghellini, V; Heading, RC. et al. Functional Gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl. 2):37-42.
6. León-Barúa R, Bonilla JJ, Rodríguez C et al. Hunger pain: a poor indicator of peptic ulcer in a developing country. J Clin Gastroenterol, 1989;11(6):621-24.
7. Ringel, Y; Drossman, DA. Psychosocial factors in functional gastrointestinal disorders: Toward a more comprehensive understanding and approach to treatment. Conference Summaries from Digestive Disease Week 2001. Medscape Gastroenterology.
8. Mearin, F. Qué sabemos y qué ignoramos de la dispepsia funcional. Rev Esp Enf Digest 1991;79:1619-701.
9. Bisbal-Murrugarra, O; León-Barúa, R; Berendson-Seminario, R; Biber-Poillevard, M. A new questionnaire for the diagnosis of dispepsia. Acta Gastroent. Latinoamer. 2002;32:25-8.
10. León-Barúa, R; Berendson-Seminario, R; Biber-Poillevard, M. Enjuiciamiento de la definición y clasificación actuales de la dispepsia (Criticism to the current definition and classification of dispepsia). AIGE. Año IV(Núm 2). May 2001:22-5.
11. León-Barúa R. Editorial: The classification of digestive problems into "organic" and "functional" should be abandoned. J Clin Gastroenterol 1991;13(1):8-10.
12. Earnest D, d'Elia T, Vandeplassche G, et al. Heartburn sufferers with NERD commonly have other symptoms suggestive of a UGI sensorimotor disorder. Am J Gastroenterol. 2001;96:S11.
13. First Janssen-Cilag Congress on Innovation Towards better GI Care. Madrid, March 1999. Motility, 1999;47(Suppl).
14. McQuaid, K. Optimal management of dyspepsia in the primary care setting: test 'em, treat 'em, or scope 'em? Lessons from the "Real World." Medscape Gastroenterology Conference Coverage from Digestive Disease Week 2000.
15. Spiegel, B; Vakil, N; Ofman, J. Dyspepsia management in primary care: a reappraisal of competing strategies. Gastroenterology. 2001;120:A-50.
16. Duggan, A;Elliot, C; Tolley, K. et al. Randomised controlled trial of four dyspepsia management strategies in primary care with 12 months follow up. Gastroenterology. 2000;118:A-438.
17. Magalhaes, AFN; Zeitune, JMR. Gastrite por "Helicobacter pylori" deve ser classificada como doenca. GED 1997;16(6):247-48.
18. Chiba, N; Veldhuyzen van Zanten SJ, Grace E, et al. The cost-effectiveness of a H. pylori test and treat approach in primary care uninvestigated dyspepsia patients. Gastroenterology. 2001;120:A-89.
19. Stevens, R; Baxter, G. Benefit of Helicobacter pylori eradication in the treatment of ulcer-like dyspepsia in primary care. Gastroenterology. 2001;120:A-50.
20. European Helicobacter Pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht Consensus Report. Gut 1997;41:8-13.
21. European Helicobacter Pylori Study Group. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Summary publication presented at the XIIIth International Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter pylori, Rome, Italy, 12 October 2000.
22. Moayyedi, P; Soo, S; Deeks, J; Forman, D; Mason, J; Innes, M. et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000;321:659-64.
23. Koelz, HR; Arnold, R; Stolte, M; Fischer, M; Blum, AL. Symptomatic response to treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia. Randomized double-blind trial with 6 monthsfollow-up. Gastroenterology 1998;114:A182.
24. McColl, K; Murray, L; el-Omar, E; Dickson, A; El-Nujumi, A; Wirz, A. et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:1869-74.
25. Talley, NJ; Janssens, J; Lauritsen, K; Racz, I; Bolling-Sternevald, E. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: a randomised double blind placebo controlled trial with 12 months follow up. BMJ 1999;318:833-7.
26. Arents, N; Thijs, J;Van Zwet, A. et al. Screening and treating for Helicobacter pylori ("test-and-treat" strategy) in dyspepsia reduces the number of endoscopies with similar outcomes as compared to prompt endoscopy. Gastroenterology. 2001;120:A-89.
27. Farkkila, F; Sarna, S; Valtonen, V. et al. "Test and treat" strategy for management of uninvestigated dyspepsia in primary healthcare. Gastroenterology. 2000;118:A-438.
28. McColl, K; Murray, L; Gillen, D. et al. Non-invasive H. pylori testing versus endoscopy with H pylori testing for dyspepsia. Gastroenterology. 2001;120:A-238.
29. Talley, NJ; Vakil, N; Ballard II, ED; Fennerty, MB. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999;341:1106-11.
30. Malfertheiner, P; Fishbach, W; Layer, P; Moessner, J; Stolte, M; Leodolter, A. et al. Elan study proves symptomatic benefit of Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;118:A440.
31. Bruley des Varannes, S; Flejou, JF; Colin, R; Zaim, M; Meunier, A. Helicobacter pylori eradication in non-ulcer dyspepsia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with a 12-month follow-up. Gastroenterology 2000;118:A468.
32. Froehlich, F; Gonvers, J-J; Wietlisbach, V; Burnand, B; Hildebrand, P; Schneider, C. et al. Helicobacter pylori eradication treatment does not benefit patients with non-ulcer dyspepsia. Gastroenterology 2000;118:A469.
33. Chiba, N; Veldhuyzen van Zanten, SJO; Sinclair, P; Ferguson, RA; Escobedo, SR. Beneficial effect of H. pylori eradication therapy on long-term symptom relief in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the CADET Hp Study Group. Gastroenterology 2000;118:A438.
34. Lassen, AM; Pedersen, FM; Bytzer, P; Schaffalitzky de Muckadell, OB. Helicobacter pylori 'Test and eradicate' or prompt endoscopy for management of dyspeptic patients. A randomized, controlled trial with one year follow-up. Lancet 2000;356:455-60.
35. Thomson, A; Armstrong, D; Barkun, A. et al. Is prompt endoscopy necessary in uninvestigated dyspeptics? Prevalence of upper gastrointestinal abnormalities: the CADET-PE study. Gastroenterology. 2001;120:A-51.
36. McColl, K; Murray, L; Gillen, D. et al. Are sinister symptoms useful in predicting serious endoscopic findings in dyspeptic patients? Gastroenterology. 2001;120:A-51.
37. Canga, C; Vakil, N. Can the age threshold for immediate endoscopy in dyspepsia without alarm symptoms be raised to 55 years in the United States? Gastroenterology. 2001;120:A-235.
38. Ringel, Y; Drossman, DA. Treatment of patients with functional esophageal symptoms: Is there a role for a psychotherapeutic approach? J Clin Gastroenterol. 1999;28:189-93.

(*) Médico Asistente, Departamento del Aparato Digestivo. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.