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| Evaluación clínica y diagnóstica de
la pubertad Dr. Juan Falen Boggio (*) Resumen El presente estudio tiene como objetivo mostrar las características clínicas y diagnósticas previas al tratamiento de pacientes con diagnóstico de pubertad precoz admitidos en el Instituto de Salud del Niño durante los años 1982 a 1997. Se recopiló un total de 137 casos admitidos por desarrollo puberal, de los cuales, 80 casos fueron pubertad precoz (56.20% de casos se debió a pubertad precoz central y 2.19% a pubertad precoz periférica), 8 casos pubertad temprana. 45 telarquia prematura y 4 formas frustras. La edad al diagnóstico fue de 6,56 ± 2,46 años y el tiempo de enfermedad de 12,45 ± 12,07 meses. Se encontró un predominio femenino en razón de 4.5 a 1. Ambos sexos tuvieron mayor proporción de casos idiopáticos mientras que los varones presentaron mayor proporción de lesión orgánica. La edad ósea fue de 8,79 ± 3,28 años, y los valores de LH post-GnRH fue de 19.89 ± 17.22. Los datos encontrados son similares a los reportados en la literatura dándose importancia a la detección precoz de esta patología para un manejo temprano y oportuno según la etiología del caso. Palabras clave: Pubertad precoz, tipos.
Summary The objective of this study is to show the clinical and diagnostic features previous to the treatment of patient with precocious puberty.The subjects were all the patients with this diagnosis treated in the Instituto de Salud del Niño in Lima during the years 1982 to 1997. 137 patients attended for early puberty, 80 cases were diagnosed as precocious puberty (56.20% were central and 2.19% peripheral), 8 cases had early puberty, 45 early telarche and 4 cases had thwarted. The mean age at the diagnosis was 6,56 ± 2,46 yaers and the duration of the illnes was 12,45 ± 12,07 months. The sex distribution was 4,5 to 1, with predominance of female. The odiopathic form was common in both sexes, but the boys had a larger proportion of organic injury. The mean bone age was 8,79 ± 3,28 years and the LH values after GnRH stimulation was 19,87 ± 17,22 mUI/mL. The reported data is similar to previous studies, the importance of early diagnosis and treatment is enhanced. Key words: Precocius puberty, types.
Introducción Se denomina pubertad precoz al desarrollo sexual que se produce en el varón antes de los 9 años y en la niña antes de los 8 años (1-4). La pubertad precoz es más frecuente en niñas que en niños (5). Con respecto a la etiología, en la niña es más frecuente la pubertad precoz idiopática mientras que en el varón, predomina el problema orgánico (5-8). Se distinguen dos grupos de pubertad precoz, uno que depende de la secreción de GnRH y otro que es independiente de dicha secreción (3). La primera, conocida también como pubertad precoz central (PPC), corresponde a este grupo la denominada pubertad precoz idiopática, aquella producida por tumores tales como hamartoma, a irradiación craneal y a mielomenigocele, y la secundaria a pubertad precoz periférica. El segundo grupo, conocido también como pseudopubertad precoz (PPP), corresponde a las de origen suprarrenal (hiperplasia, suprarenal congénita, tumoral), gonadal (testotoxicosis, quiste ovárico, tumoral), tumores secretores de hormona gonadotrofina coriónica y el síndrome de McCune-Albright (9). Dentro del grupo de pubertad precoz suele incluir a las variantes o formas frustras de desarrollo puberal como la telarquia prematura, la pubarquia prematura, la menarquia prematura y la ginecomastia puberal. El curso clínico puede ser transitorio, alternante, lentamente progresiva y rápidamente progresiva. La forma rápidamente progresiva necesita ser tratada por los problemas psicosociales que produce en la familia y el niño afectado y por el compromiso de la talla y la proporción corporal debido a la fusión prematura de las placas de crecimiento epifisiarias de los huesos largos (10). En nuestro medio son escasos los reportes sobre esta entidad y por lo general se refieren a reporte de casos individuales o casuísticas exiguas; sin embargo, debemos citar aquel reportado por Escomel en 1939, correspondiente a una niña que a la edad de 5 años 9 meses quedó embarazada, constituyendo aún la madre más joven del mundo (11). El caso fue revisado y descrito ampliamente por Castro (12), señalando que presentó desarrollo puberal poco después del nacimiento y que aproximadamente gesta hacia los 5 años de edad; además, se constata en el momento del examen en la Maternidad de Lima un cierto grado de retardo mental, anemia 114 cm de talla y 31 kg de peso, mamas de poco desarrollo y que cataloga como pubertad precoz verdadera. en 1965 Bisso Zolner (12a) reportó dos casos de pubertad precoz en el varón, uno visto a la edad de 8 a 11 m, que cataloga como debido a hipersecreción de andrógenos suprarrenales (pseudopubertad precoz) y el otro corresponde a un varón de visto a los 11 a 3 m de edad y que desarrolló una pubertad precoz verdadera. Recientemente Valdivia (13) ha reportado 48 casos de pubertad precoz de los cuales 47 (97.9%) corresponden pubertad precoz central y uno (2.1%) a pubertad precoz periférica. El presente estudio tiene como objetivo dar a conocer las características clínicas y diagnósticas previas al tratamiento de los pacientes con diagnóstico de pubertad precoz admitidos en el Instituto de Salud del Niño.
Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de pubertad precoz admitidos en el Instituto de Salud del Niño durante los años 1982 a 1997. Se recolectó los datos consignados en las historias clínicas del Instituto acerca de la edad, sexo, características clínicas, exámenes auxiliares y tratamiento instaurado en los pacientes. Los resultados fueron tabulados para el análisis y discusión basándose en la literatura existente.
Resultados Se recopiló un total de 134 historias clínicas de pacientes admitidos por aparición de caracteres sexuales secundarios (Tabla 1). Del total de casos, 56.20% correspondieron a pubertad precoz central, 2.19% a pubertad precoz periférica. 5.84% casos fueron catalogados como pubertad temprana. El resto de casos fueron considerados como formas frustras: 32.84% correspondieron a telarquia prematura, 0.73% a pubarquia prematura y 2.19% a menarquia prematura.
Los siguientes resultados se presentan basándose en los casos de pubertad precoz central y periférica. De un total de 77 casos, 63 casos fueron del sexo femenino y 14 casos al sexo masculino. En la tabla 2 se muestra la distribución de casos de pubertad precoz catalogados por etiología según el sexo. Para presentar las características clínicas, se logró recopilar los datos de 67 historias clínicas (57 correspondientes a pacientes de sexo femenino y 10 al sexo masculino).
La edad en el momento de la consulta inicial fue de 6,56 ± 2,46 años. El tiempo de evolución entre el inicio del cuadro y la consulta fue de 12,45 ± 12,07 meses. Con respecto a la sintomatología (Tabla 3), en el caso de las mujeres, 89.5% consultaron por desarrollo mamario, 1.8% por pigmentación de genitales externos y 26.3% por sangrado vaginal. Con respecto a los valores. 90% presentaron aumento de volumen testicular y 100% aumento del tamaño del pene. Independientemente del sexo, 6% casos presentaron crecimiento de vello axilar, 49% casos crecimiento de vello púbico. Un caso acudió por presentar cefalea (Tabla 3). El 16.4% de los casos consultaron por presentar alteración de velocidad de crecimiento. La velocidad de crecimiento consignada en 47 pacientes, fue de 8,5 ± 12,08 cm/año, el IMC fue de 18 ± 2,78.
Se consignaron los pesos y las tallas según percentiles (Tabla 4). Con respecto al peso en los varones, 10% se encontró entre el percentil 25 a 50, 50% dentro del 50 al 97 y 40% superaron al percentil 97 (Tablas de Tanner-Whitehouse). Acerca de la talla, 20% de pacientes estuvieron entre el 25 y 50 percentil, 50% entre el 50 y 97 percentil y 30% superaron el percentil 97. El peso en el caso de las pacientes mujeres, 19% se encontraron entre el percentil 3 al 50, 58% entre el 50 al 97 y 23% superaron el percentil 97. Con respecto a la talla de las pacientes mujeres, 28% estuvieron entre el percentil 10 al 50, 50.8% entre el 50 al 97 y 21.2% superaron el percentil 97. Se recolectó datos del estadío puberal al examen físico (Tabla 5). En varones, 20% de casos presentaron estadío de desarrollo testicular de estadío II, 60% estadío de estadío III Y 20% de casos presentaron estadío IV. El volumen testicular promedio fue de 8.10 mL; 40% de los varones presentaron desarrollo de vello pubiano estadío II, 40% estadío III y 20% estadío IV (14,15).
En las pacientes de sexo femenino, 8% casos presentaron estadío mamario I, 28% casos estadío II, 44% casos de estadío III, 18% casos de estadío IV y 2% estadío V. Cuarentaiuno por ciento de mujeres presentaron estadío de vello pubiano I, 39% con estadío II, 18% casos con estadío III y 2% con estadío de vello pubiano IV (Tabla 5) (16).
Se recopiló los resultados de la prueba de estimulación de GnRH en 31 pacientes. Los resultados mostraron 3.76 ± 2.78 UI/L para LH basal y de 19.89 ± 17.22 UI/L para el LH post-GnRH. Igualmente los resultados de FSH basal y post-GnRH fueron de 4.63 ± 2.41 UI/L y 18.71 ± 13.18 UI/L (Tabla 6).
Se consignó los resultados de 55 edades óseas. 33 radiografías de cráneo, 16 tomografías axial computarizada (TAC), 5 resonancias magnética nuclear (RMN) de la región selar y supraselar, 46 ecografías y 38 urocitogramas. La edad ósea determinada mediante el método de Tanner y Whitehouse (Tw2) fue de 8,79 ± 3,28 años. Los varones presentaron una edad ósea de 9,08 ± 4,4 y las mujeres 8,75 ± 3,11.
Con respecto al tratamiento, 13 pacientes reciben triptorelina; 4 leuprolide; 22 pacientes, los más antiguos, danazol y 30 pacientes no volvieron más a la consulta. Las figuras 1a, 1b, 2a y 2b muestran las gráficas de crecimiento de pacientes tratados por periodos largos con danazol y a los cuales denominamos casos históricos, los cuales servirán para comparar con aquellos tratados con análogos, cuando los pacientes hayan cesado su tratamiento (17).
Discusión En el presente estudio de carácter retrospectivo analizamos las características clínicas y diagnósticas de los casos de pubertad precoz previas a su tratamiento y admitidos en el Instituto de Salud del Niño durante los años 1982 a 1977. La pubertad precoz es más frecuente en niñas que en varones, en nuestro estudio encontramos una relación de 4.5 a 1 a favor de las mujeres. Se menciona que aproximadamente el 95% de las niñas con pubertad precoz central son de causa idiopática, mientras que en los niños el 90% corresponde causa orgánica (5-8). En nuestra serie, si bien se constata lo mencionado en mujeres, no podemos decir lo mismo en varones donde encontramos un predominio de las formas idiopáticas (70%), este hallazgo posiblemente se deba a que el uso de la RMN en nuestra institución es reciente. A pesar de todo ello, la proporción de causas orgánicas en varones es mayor que en mujeres (30% vs 6.5%). Se señala que las formas incompletas de pubertad precoz isosexual son relativamente benignas, sin embargo, un 10% de niñas con telarquia prematura progresan a PPC. Particularmente si el desarrollo mamario empieza después de los 2 años (5,10). En nuestra casuística la proporción de telarquia prematura que evolucionan a pubertad precoz es de 11,5% (10). La velocidad de crecimiento en niños con PPC usualmente es rápida como se constata en nuestra serie (de 8,5 ± 12,08 cm/año), y la talla se eleva a percentiles de crecimiento más altos, este signo importante antecede a las manifestaciones del desarrollo puberal (Tabla 4). Un grupo de nuestros pacientes presentó tallas por debajo del percentil 50, probablemente ello se debe a la presencia de talla baja familiar o a desnutridos crónicos. Los niños con formas incompletas o frustras de pubertad usualmente continúan en un canal de crecimiento establecido.
La maduración esquelética avanzada refleja la exposición a la acción de hormonas sexuales por activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. En muchos pacientes con PPC la edad ósea muestra un avance de dos años con respecto a la edad cronológica. En nuestra serie se constata dicho comportamiento (6,56 ± 2,46 años de edad cronológica vs 8,79 ± 3,28 años de edad ósea). En niños con formas incompletas de pubertad precoz. La edad ósea es aproximadamente igual o levemente más alta que la edad cronológica.
Frente a un cuadro de pubertad precoz se debe realizar el dosaje de LH, FFSH, hCG y hormonas sexuales (testosterona en niños, estradiol en niñas), así como evaluar la activación del eje gonodal con la prueba de estimulación con GnRH, un valor de LH de 8 IU/L 40 minutos después de la administración endovenosa de 100 µg de GnRH es consistente con PPC. En nuestra serie obtuvimos valor promedio de LH de 19.89 ± 17.22 IU/L posterior a la administración de Gn RH. Valores suprimidos o prepuberales de LH estimulado con GnRH son consistentes con pseudopubertad precoz o las formas incompletas de pubertad (18). La sobreposición entre los valores prepuberales y las formas tempranas de pubertad precoz hacen necesario una adecuada interpretación de los resultados con relación al cuadro clínico, edad ósea y niveles de hormonas sexuales. El dosaje de 17-OH progesterona y 11-desoxicortisol (o compuesto S) pueden ser necesarios cuando se sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita y el dosaje de DHEA y DHEAS ante la sospecha de tumores suprarrenales virilizantes. Los valores basales de estradiol frecuentemente son bajos (<10pg/mL) o apropiados al estadío puberal (Tanner) en niñas con PPC; en el caso de tumores ováricos los niveles de estradiol frecuentemente exceden los 100pg/mL (5). En niñas con PPC, la ultrasonografía pélvica revela un incremento en la maduración de la longitud uterina, volumen ovárico y patrón ecogénico (>6quistes, <4mm en diámetro). Estos cambios permiten la procreación como ocurrió en la niña peruana que continúa siendo la madre más joven del mundo a la edad de 5 años (12,17). En vista de lo difícil que resulta la lectura e interpretación de la ultrasonografía pélvica en niñas prepuberales y puberales, ésta debe ser realizada por personal con experiencia. De la misma manera, la evaluación de la citología uretral a través del urocitograma ha demostrado su utilidad por la facilidad del estudio y porque permite, en el seguimiento, estimar el efecto estrogénico a dicho nivel en pacientes con pubertad precoz tan igual como el Papanicolau. Un predominio de las células superficiales sobre las basales es indicativo de efecto estrogénico mientras que un predominio de las basales indica ausencia de la misma (19). Los estudios de imágenes buscan diferenciar la pubertad precoz de las variantes puberales, identificar la causa subyacente si la presenta y evaluar la eficacia del tratamiento. La resonancia magnética nuclear (RMN) del SNC es esencial en todo paciente con PPC para identificar patología orgánica especialmente en los varones. En conclusión, el estudio de nuestra serie de casos de pubertad precoz muestra las características clínicas y diagnósticas previas al tratamiento. Se constata la mayor frecuencia de pubertad precoz de origen central sobre el periférico, la mayor presentación en el sexo femenino y el predominio de la patología orgánica en el varón. Los datos mostrados son similares a lo referido en la literatura mundial. Resaltamos la importancia de identificar incrementos anormales de la talla y de la velocidad de crecimiento así como la aparición de caracteres puberales en toda niña menor de 8 años y en todo niño menor de 9 años para un diagnóstico precoz de esta patología basados en una historia clínica detallada y complementando con los estudios de edad ósea, hormonales, urocitorama y de imágenes con la finalidad de un tratamiento temprano y oportuno.
Bibliografía 1. Fraiser, SD. Pediatric Endocrinology. Grune & Stratton Inc. (*) Servicio de Endocrinología, Instituto de Salud del Niño,
Lima. |
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