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| Mortalidad Perinatal /
Estudio Colaborativo
Institucional Dr. Manuel Ticona Rendón
(1), Dr. Diana Huanco (2), Dr.
Javier Gonzales (3), Dr. Ricky Riega (4), Resumen
Palabras clave: Mortalidad Perinatal, Mortalidad Fetal Tardía, Mortalidad Neonatal Precoz.
Summary The Perinatal Mortality gives an image of the development and life quality of the population and Countries. It allows a measure of the conceptional product health state during the last months of intrauterine life and the first 6 days of extra uterine life. It is the first cause of infantile mortality, so it is neccessary to know better our better reality to elaborate strategies that allow to overcome this situation. Know the magnitude of the perinatal mortality in 15 hospitals in the Peruvian southern area and the cases related with this period; also to compare them according to the altitude, Health Institution and prenatal control. Epidemic, descriptive and colloborative study, during the year 2000, using the Perinatal Computer System in MINSA’s hospitals and the Perinatal Surveillance System in EsSalud’s hospitals. Of 25,940 births, 690 were perinatal deaths of 1000 g. or more weight, 367 late fetal deathts and 323 early neonatal deaths. The prenatal mortality global rate was 23.46 for a thousand births (Fetal late 13.76 and early neonatal 9.70, with a relationship of 1.5 at 1). The neonatal autopsies were carried out in three hospitals and only in one for fetal deaths. The early neonatal causes of mortality were: Breathing difficulty (17.6%) Septicemia (25.2%) ischemia, hypoxia, congenital malformations (12.8%). The main specific causes were: Hyaline Membrane illnes (30.3%) and septicemia (24.1%). The 57.8% of the neonatals deaths happened in the first 48 hours of life the late fetal mortality causes were: Other not well defined illnesses (41.3%), placenta’s complications, cord umbilical or membranes (14.2%) intra-uterine hipoxya and asphyxia (14.2%) congenital malformation’s (7.8%) and hemorrhages (7.3%). The hospitals with more mortality perinal were: Carlos Monge of Juliaca, Sta Rosa of Puerto Maldonado, Lorena and Cusco’s Regional, Nuñez Butrón of Puno, all of the Health Ministry, with the possibility of death, twice as much that in EsSalud’s hospitals. We concluded that the possibility to die of the newborn in Minsa’s hospitals is twice as much that in EsSalud’s hospitals, it is twice bigger if she/he born in altitude that to sea level and has inverse relationship, with the number of prenatal controls. In order to decrease the perinatal mortality in the South of Peru, we suggest amplifying the prenatal control covering, training in neonatal reanimation, perinatal technologies amplification, and use of risk focus like a strategy in the maternal perinatal attention. Key words: Perinatal Mortality, Late Fetal Deaths, Early Neonatal Deaths.
Introducción La Mortalidad Perinatal, nos da una imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos y nos permite medir el estado de salud del producto de la concepción durante los últimos meses de vida intrauterina y los primeros 6 días de vida extrauterina (1). La OMS informa que la mortalidad ligada al embarazo y parto constituye más de la mitad de la mortalidad infantil, así las afecciones originadas en el período perinatal representan el 55% de la mortalidad infantil en EEUU; 35.8% Chile; 55% Argentina; 39.2% Colombia; 29.8% México y 56% en el Perú (2,3). En nuestro país la mortalidad perinatal es la primera causa de muerte en la población infantil; esto sucede ya que se ha logrado buen desarrollo a nivel nacional de los diversos programas, como el control de Enfermedad Diarréica Aguda, Infección Respiratoria Aguda, Programa Ampliado de Inmunizaciones y Planificación Familiar (2). En el presente siglo, las tasas de mortalidad perinatal en los países desarrollados han disminuido en forma acelerada, alcanzando cifras tan bajas como 7.3 en Suiza, 7.9 Alemania, 8.6 Suecia, 8.7 Japón y 10.8 EEUU. Mientras que en los países de América Latina las tendencias son diferentes, con rango de 15 a 95, encontrándose el Perú en el promedio regional de 35 (3,4). En nuestro país se han realizado dos estudios nacionales; Cervantes, Watanabe y Denegri (1985) en 123 hospitales del MINSA y EsSalud, encuentran Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) hospitalaria de 19.1. Y Villanueva, Lee y García de los Ríos, en Hospitales de EsSalud (1998) una tasa de 20.2 (5,6). El objetivo del estudio fue conocer la magnitud de la Mortalidad Perinatal en Hospitales del Sur del Perú, donde se atienden a más de la mitad de los nacimientos en esta región, por lo cual dicha información contribuirá de manera sustancial al conocimiento de las características y dinámica de la mor talidad perinatal en esta región del país.
Material y métodos Diseño: Estudio epidemiológico, descriptivo y colaborativo. Población: Participaron en el estudio 15 hospitales de 6 departamentos del Sur del Perú: Hipólito Unanue MINSA Tacna, EsSalud Tacna, Nacional del Sur EsSalud Arequipa, Honorio Delgado y Goyeneche MINSA Arequipa, Núñez Butrón MINSA Puno, Monge Medrano MINSA Juliaca, EsSalud Ilo, Centro Referencial MINSA Ilo, EsSalud Moquegua, Centro Referencial MINSA Moquegua, Regional y Lorena MINSA Cusco, EsSalud Cusco, Santa Rosa MINSA Puerto Maldonado. Se atendieron 25,940 nacimientos durante el año 2000 correspondiendo al 100% de los nacimientos hospitalarios, de los cuales ocurrieron 690 muertes perinatales. Criterios de inclusión: Peso al nacer de 1000 g. a más.
Síndrome de Dificultad Respiratoria: Hallazgos clínico-radiográficos compatibles con patología pulmonar. Enfermedad Hipóxico Isquémica: Antecedente de Apgar bajo prolongado, anormalidades del estado de conciencia, alteraciones del tono muscular y reflejos, con presencia o no de convulsiones. Enfermedad de Membrana Hialina: Síndrome agudo respiratorio en el prematuro con hallazgos radiológicos compatibles. Asfixia Perinatal: Antecedente de cambios en la frecuencia cardiaca fetal, Apgar menor de 4 a los 5 minutos y demostración de daño multiorgánico. Inmadurez: Recién nacido menor de 28 semanas de gestación. Pobreza: Por lo menos una necesidad básica insatisfecha: vivienda inadecuada, hacinamiento, alta dependencia económica e inasistencia escolar de hijos entre 6 y 12 años. En la pobreza extrema hay 2 o más necesidades básicas insatisfechas. Control prenatal inadecuado: Menor de 4 visitas en el prenatal. Educación materna deficiente: Asistencia a la escuela menos de 6 años de estudio. Procesamiento estadístico de datos: La información se ha obtenido de la base de datos del Sistema Informático Perinatal de hospitales del MINSA y del Sistema de Vigilancia Perinatal en hospitales de EsSalud. Para el análisis estadístico se utilizó Tasas de Mortalidad Perinatal por 1000 nacimientos en forma global, por región geográfica, institución de salud y por hospitales, así como tasas de mortalidad fetal tardía por 1000 nacimientos y tasa de mortalidad neonatal precoz por 1000 nacidos vivos.
Resultados En el año 2000 en los 15 hospitales estudiados se atendieron 25,940 nacimientos, ocurrieron 690 muertes perinatales, siendo 367 fetales tardías y 323 neonatales precoces. La tasa de mortalidad perinatal (TMP) regional fue 23.46 por mil nacimientos; siendo la más baja en el Hospital EsSalud de Ilo con 7.4 y la más alta en el hospital MINSA de Juliaca con 55.9. La tasa regional de mortalidad fetal tardía fue 13.76 por mil nacimientos, oscilando entre 6.04 en el Hospital Nacional del Sur EsSalud de Arequipa y 24.4 en el Núñez Butrón de Puno. La tasa regional de mortalidad neonatal precoz fue 9.70 por mil nacidos vivos, con un rango de 0 en el Hospital de EsSalud de Ilo y 35 en el Hospital Carlos Monge de Juliaca. Las principales causas de muerte neonatal precoz fueron: síndrome de dificultad respiratoria (35.9%), infecciones (25.2%), encefalopatía hipóxico isquémica (17.6%), malformaciones congénitas (12.8%) e inmadurez (5.9%). Las principales causas específicas de mortalidad neonatal fueron: enfermedad de membrana hialina (30.3%), septicemia (24.1%) y encefalopatía hipóxico isquémica (17.6%), con tasas de mortalidad de 3.8, 3.1 y 2.2 por mil nacidos vivos respectivamente. El 42.6% fallecieron en las primeras 24 horas de vida, 15.2% entre 24 y 48 horas y el 42.2% después de 48 horas de vida.
Las causas de Muerte Fetal Tardía fueron: otras afecciones y las mal definidas (41.3%), complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membranas (14.2%), hipoxia intrauterina y asfixia (14.2%), malformaciones congénitas (7.8%) y hemorragias (7.3%). Este alto porcentaje de causas mal definidas se deben principalmente a la falta de necropsias en la mayoría de hospitales. La tasa de mortalidad perinatal guarda relación directa con la altitud sobre el nivel del mar, a mayor altitud mayor mortalidad, como ocurre en los hospitales de Puno y Juliaca; incluso en hospitales de EsSalud, así en el Hospital de Ilo 7.4 (nivel del mar), Tacna 11.3 (500 m.), Moquegua 16.6 (1410 m.) y Arequipa 19.6 (2350 m.). De igual manera ocurre con la institución prestadora de salud a la que pertenecen los hospitales, siendo el doble la mortalidad perinatal en hospitales del MINSA que en EsSalud. Los hospitales que presentaron mayor mortalidad perinatal fueron: Carlos Monge de Juliaca, Santa Rosa de Puerto Maldonado, Lorena y Regional del Cusco y Núñez Butrón de Puno, todos del MINSA.
La TMP guarda relación inversa con el número de controles prenatales. Según los resultados encontrados en los departamentos de Tacna, Arequipa y Moquegua, más del 80% de las gestantes tuvieron control prenatal y presentaron menor mortalidad perinatal; en cambio los departamentos de Cusco, Puno y Madre de Dios tuvieron menores coberturas de control prenatal y en este estudio se encontró altas tasas de mortalidad perinatal.
Discusión y comentarios El Perú exhibe una de las tasas de mortalidad infantil más altas de América Latina (33 por mil nacidos vivos) constituyendo las enfermedades perinatales aproximadamente un tercio del total (2). Es pues necesario establecer un diagnóstico situacional de la realidad perinatal en la macro región sur de nuestro país, a través de un acertado enfoque epidemiológico. Este ha sido el objetivo del presente estudio utilizando información de hospitales del sur tanto del Ministerio de Salud como de EsSalud. La Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) fue de 23.46 por mil nacimientos, siendo 13.76 Fetal Tardía y 9.70 Neonatal Precoz, con una relación de 1.5 a 1, es decir que la posibilidad de morir intraútero es mayor que en los primeros 6 días de vida extrauterina; en países desarrollados esta relación es de 1 a 1 (7,8). Esta tasa es mayor a las encontradas por Cervantes, Watanabe y Denegri en 1985 (5) en 123 hospitales del MINSA e IPSS con 19.1; y Villanueva, Lee y García de los Ríos en 1998 (6) en 26 Hospitales de EsSalud quienes encontraron una tasa de 20.2, en esta sólo se incluyeron hospitales de EsSalud donde se ha demostrado que la mortalidad perinatal es aproximadamente la mitad que en hospitales del MINSA. A nivel hospitalario las tasas de mortalidad perinatal encontradas fueron menores a las nuestras, lo que refleja las mejores condiciones de salud especificas en cada hospital en relación a nuestro estudio multicéntrico, tales como: Oliveros (9) en 1970-90 en el Hospital Rebagliatti encontró 14.4, Serpa (10) en 1998-99 en el Hospital San Bartolomé 10.0 y Ticona (11) en 1992-97 en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna con 18.1 por mil nacimientos. El 92% de las muertes neonatales en la primera semana de vida fueron a causa de enfermedades del Aparato Respiratorio, infecciones, Encefalopatía Hipóxico isquémica y Malformaciones Congénitas. Las causas específicas de muerte neonatal más frecuentes fueron: membrana hialina, septicemia y encefalopatía hipóxico isquémica alcanzando el 72% del total de muertes; siendo los hospitales con mayor mortalidad los del MINSA y dentro de estos: los Hospitales Carlos Monge de Juliaca, Santa Rosa de Puerto Maldonado, Lorena y Regional del Cusco. Esto se debería a que en los departamentos de Puno, Cusco y Madre de Dios donde están situados los hospitales antes mencionados, las condiciones de vida y acceso a la salud son deficientes, lo que agravan la salud de la madre y del futuro recién nacido; en la madre se asocia frecuentemente a pobreza, baja escolaridad y escaso control prenatal; y en el recién nacido: bajo peso, prematuridad y asfixia al nacer; lo que aunado a la falta de recursos tanto de personal especializado como de implementación de equipos necesarios determinan esta alta mortalidad. Comparando con otros estudios, nuestros resultados son semejantes a los reportados por Rejas (12) en el Hospital Central Militar; De la Torre (13) en el hospital Cayetano Heredia reporta como causas más frecuentes la asfixia, malformaciones congénitas e infección; Urquizo (14) en el Hospital San Bartolomé encontró como las causas más importantes las malformaciones congénitas (26.4%), membrana hialina (20.5%), infecciones (14%) y alteraciones metabólico nutricionales (11.7%). En relación a la supervivencia de los recién nacidos, el 57.8% sobrevivió menos de 48 horas de vida, lo que indica que estas muertes están principalmente relacionadas al embarazo y parto y a la atención inmediata del recién nacido; además demuestra que todavía la mayoría de nuestros hospitales no cuentan con tecnología adecuada para resolver problemas de extrema gravedad como inmadurez y membrana hialina y que en algunos casos la referencia es tardía (15,16). Las causas de Muerte Fetal Tardía fueron: otras afecciones y las mal definidas, complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membranas, hipoxia intrauterina, malformaciones congénitas y hemorragias. Al comparar con otros estudios nacionales, Cervantes (5) encuentra la asfixia y malformaciones congénitas como las más importantes; Chávez (17) en el hospital de Apoyo III Sullana reporta a las infecciones (44.6%), hemorragias (25%), hipertensión (9.8%) y las mal definidas (16.3%); Salvador (18) en el hospital Cayetano Heredia encuentra que las infecciones como la principal causa (28%), seguida de hemorragias (20%) y toxemia (14%). El examen anatomopatológico, sólo se realizó en tres hospitales: MINSA Moquegua 100%, MINSA Tacna 46% y EsSalud Arequipa en el 14% de muertes neonatales y solamente necropsias en muertes fetales en el hospital MINSA Moquegua. Cabe resaltar que el 41% de las causas de muerte fetal se desconoce, porque en la mayoría de los hospitales estudiados no se realizan necropsias y esto es semejante a los hospitales a nivel nacional el cual se debería a múltiples factores, entre los cuales podemos mencionar la falta de reglamentación que obligue al familiar a aceptar dicha necropsia del óbito perinatal y por falta de personal especializado para realizarlo, siendo el examen anatomopatológico importante para todo diagnóstico de causa de muerte. Las necropsias se realizan con más frecuencia en algunos hospitales como los reportados por Carrasco (19) 55% en el Rebagliatti, Rejas (12) 71.2% en el Militar Central y Kobayashi (20) en el Hospital Maternidad de Lima 100%, ejemplos dignos de imitar. La evaluación cuidadosa del óbito perinatal para diagnosticar la causa de muerte, es importante para una asesoría genética oportuna para la familia. La mortalidad perinatal tiene relación directa con la altitud de ubicación de los hospitales, así se corrobora alta mortalidad en los hospitales de Juliaca, Puno y Cusco ubicados en sierra alta, por encima de 3000 msnm; existen evidencias para sugerir que los habitantes nativos de la altura no se encuentran completamente adaptados para vivir en dicho ambiente (21), además estas poblaciones están asociadas frecuentemente a ruralidad, ocupación agrícola, pobreza extrema, baja escolaridad, hablan otro idioma diferente al castellano y tienen poco acceso a medios de comunicación, condiciones que identifican el perfil de la madre con alto riesgo de muerte perinatal. Los hospitales del MINSA presentaron el doble de mortalidad perinatal que en Hospitales de EsSalud; esta diferencia se debe a múltiples factores, fundamentalmente a las características de las madres que se atienden en estos hospitales, las que tienen baja escolaridad, pobreza extrema, escaso control prenatal y generalmente no cuentan con personal de salud especializado ni tecnología médica adecuada. Por último, la mortalidad perinatal guarda relación inversa con el número de controles prenatales; ya que la posibilidad de detectar un factor que signifique riesgo perinatal para controlarlo y evitar daño al producto, sólo puede estar dado bajo un programado y adecuado control durante la gestación. La falta de control prenatal, es el factor más grave de alto riesgo, pues sólo la madre llegará en busca de asistencia tardíamente en el curso del parto, sin conocerse nada de ella, sin exámenes auxiliares, sin historia clínica, afectada en algunos casos con enfermedades intercurrentes, con complicaciones del embarazo ya establecida, distocias en marcha, etc.; todo lo cual puede ya definitivamente haber ocasionado daño irreparable al futuro recién nacido. Se concluye: Que la posibilidad de morir del perinato en hospitales del Ministerio de Salud es el doble que en hospitales de EsSalud, es dos veces mayor si es que nace en altitud que a nivel del mar y guarda relación con el número de controles prenatales, es decir a menor porcentaje de controles prenatales mayor mortalidad perinatal. Se sugiere: Para disminuir la mortalidad perinatal en el sur del Perú, ampliar la cobertura del control prenatal, capacitar al personal en reanimación neonatal, aplicar tecnologías perinatales y usar el enfoque de riesgo como estrategia en la atención materno perinatal
Bibliografía 1. Schwarcz R; Gonzalo A. Problemas Asociados con la Mortalidad Materna
y Perinatal en las Américas. Tecnologías Perinatales. Publicación
Científica CLAP 1255. Uruguay , Marzo 1992. (1) Doctor en Medicina, Profesor Principal de la Universidad Jorge Basadre
de Tacna. |
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