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| Aspectos clínicos del síndrome de
fiebre
del Dr. Clever Humberto
Leiva Herrada (*) Resumen Se evaluaron a 31 niños con diagnóstico de Síndrome de Fiebre del Dengue, el que fue confirmado en todos ellos por serología. El 58% corresponde al; sexo femenino. 77,17% corresponde de 7 a 15 años. La estancia hospitalaria varió desde 1 día hasta 8 días; el 74,19% permaneció hospitalizado menos de 5 días. El tiempo de enfermedad al ingreso fue de 3 a 7 días; el 54,84% presentó 4 días. Los síntomas al ingreso fueron: fiebre (100%), dolor de cuerpo (87,10%), cefalea (96,77%), dolor de ojos (87,10%), dolor abdominal (58,06%), dolor de huesos (80,65), dolor articular (80,65%), vómitos (41,94%), erupción cutánea (22-59%), náuseas (19,35%), escalofrío (16,13%), diarrea (3,23%), tos (3,23%). Entre las manifestaciones hematológicas tenemos: prueba de lazo positivo (77,42%), epistaxis (58, 06%), petequias (32,23%), hematemesis (25,81%), gingivorragia (16,13%), ginecorragia (9,68%), equimosis (6,45%), melena (6,45%), hematuria (3,23%). El 80,6%de los pacientes presentó más de una manifestación al ingreso. Trombocitopenia presentaron 67,84% de los casos y duró tres días; 19,35% tuvieron menos de 50,000 plaquetas; leucopenia el 41,94% y ningún paciente presentó hemoconcentración. Palabras clave: Dengue, aspectos clínicos, pediatría.
Summary The study evaluated 31 children with diagnosis of Syndrome of Fever of Dengue, that was confirmed in all them for serology. 58,06% corresponds to the female sex. 77,17% belongs from 7 to 15 years. The hospital stay varied from 1 day up to 8 days; 74,19; remained hospitalized less than 5 days. The time of illnes to the entrance was from 3 to 7 days; 54,84% presented 4 days. The symptoms to the entrance were: fever (100%), body pain (87,10%), headache (96,77%), pain of eyes (87,10%) abdominal pain (58,06%), pain of bones (80,65%), pain to articulate (80,65%), vomits (41,94%), cutaneous eruption (22-59%), nauseas (19,35%), chill (16,13%), diarrhea (3,23%), cough (3,23%). Among the manifestations hemathologics we have: it test of knot positive (77,42%), epistaxis (58,06%), petequias (32,23%), hematemesis (25,81%), gyngivorrhagia (16,13%), gynecorrhagia (96,68%), equimosis (6,45%), mane (6,45%). hematuria (3,23%). 80,6% of the patients presented more than a manifestation to the entrance. Trombocytopenia presented 67,84% of the cases and it lasted threee days; 19,35% had less than 50,000 plaquetas; leucopenia 41,94% and no patient presented hemoconcentration. Key words: Dengue, clinical aspects, pediatrics.
Introducción Dengue, término utilizado por primera vez en 1827 por nativos caribeños, la cual se deriva de la expresión nativa “KI DENGA PEPO”, la cual significa: CALAMBRE SÚBITO CAUSADO POR LOS ESPÍRITUS MALOS. Otros autores estiman que la palabra DENGUE es de origen español, posiblemente de raíz africana y alude a la marcha especial del paciente debido a las mialgias y antralgias que le afectan. Oficialmente es reconocido su nombre en 1869 por el Royal College of Physicians of London (1,2). El dengue es la arbovirosis más frecuente en el mundo. El vector que lo transmite es el Aedes aegypti. Hasta la fecha se han descrito 4 serotipos. Afecta a los habitantes de las zonas tropicales y subtropicales o entre los viajeros que visitan estas regiones (3-6). Descrito por primera vez en las Filipinas en 1953, el síndrome de fiebre de Dengue con manifestaciones hemorrágicas comienza con un cuadro febril simple; a los 3 ó 5 días surge un cuadro hemorrágico. Puede causar un estado de shock y la muerte del paciente. Los más expuestos son las personas que han padecido un cuadro de dengue de otro serotipo y los niños (1-3). Dos mil millones de personas viven hoy en países expuestos al Dengue. Durante 25 años la enfermedad constituyó un grave problema para los países del Sudeste Asiático y de Oceanía. Pero a partir de los 80 la enfermedad se manifestó en países de América y ya se ha extendido a toda la región. La extensión de esta patoplogía está vinculada a los cambios producidos en la ecología humana, los cuales provocan un mayor contacto con el mosquito transmisor. El calentamiento global, un problema que va influir significativamente en este siglo, es el contexto propicio para la supervivencia del vector y la extensión de la etapa de transmisión en lugares de clima templado. Tampoco se descarta que las cepas virales sufran variaciones genéticas ni que aumenten su virulencia o patogenicidad (7-10). Se sospecha que el mosquito Aedes aegypti ingresó a Sullana, a través de los camioneros que transportan madera de caña de bambú procedentes de Guayaquil (11).
Material y métodos Se realizó un estudio en pacientes hospitalizados en el Departamento de Pediatría del Hospital de Apoyo III de Sullana. Entre Agosto del 2000 y Abril del 2001. el diseño fue de tipo: descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal. El criterio de inclusión fue que el diagnóstico está dentro de la definición de caso confirmado de Síndrome de Fiebre del Dengue con Manifestaciones Hemorrágicas. Para caso confirmado se utilizó la definición de caso corroborado por pruebas de laboratorio y/o aislamiento viral. En todos los pacientes de la presente serie la confirmación fue por serología, a través de ELISA-IgM. El objetivo es el dar a conocer cuales son las manifestaciones clínicas del Síndrome de Fiebre del Dengue con Manifestaciones Hemorrágicas.
Resultados Durante el período de estudio 31 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. En la tabla 1 apreciamos que 67,74% de los mismos procedía de Sullana, que representa a la mayoría el 22,58% de Talara y sólo el 9,68% de Tumbes.
La tabla 2 muestra la distribución por edad y género. Se señala que el sexo femenino fue el más comprometido, correspondiéndole el 58,06% y al sexo masculino el 41,94%. El grupo etáreo de 13 a 14 años representa el 29,04%; además el 87,09% son niños mayores de 5 años; sólo hubo un caso de menos de 1 año que fue una niña de 10 meses de edad. La edad promedio de la presente serie fue de 9,25 años.
En la tabla 3 se presenta que los márgenes de tiempo de enfermedad al momento del ingreso muestran un intervalo que varía desde los 3 días como mínimo hasta los 7 días como máximo. El porcentaje mayor (54,84%) presentó como tiempo de enfermedad al momento del ingreso 4 días; y el 80,64% de los pacientes presentó entre 4 y 5 días. El promedio de tiempo de enfermedad al ingreso fue de 4,6 días.
En la tabla 4 se aprecia que la fiebre se presentó en el 100% de los pacientes, cefalea en el 96,77%, dolor de ojos y dolor de cuerpo en el 87,10%, dolor articular y dolor de huesos en el 80,65%; la presentación de otros síntomas fue en menor frecuencia. Cuando se buscó la asociación de síntomas al inicio del síndrome ésta fue de la siguiente manera: fiebre y dolor de cuerpo en 23 pacientes; fiebre y cefalea en 15 pacientes; cefalea y dolor de cuerpo en 11 pacientes.
En la tabla 5 podemos observar la evolución de las manifestaciones clínicas durante la hospitalización, presentan un patrón decreciente. Las primeras manifestaciones en desaparecer fueron el escalofrío, la diarrea y la tos. La cefalea, el dolor articular. Las náuseas y los vómitos durante 2 días. Los dolores de: ojos, cuerpo, huesos y abdominal y la erupción cutánea duraron 3 días. La fiebre fue la manifestación clínica que duró más tiempo, 6 días en total.
En la tabla 6 se observa que la prueba de lazo fue positiva en el 77,42% de los pacientes, seguido de la epistaxis con un 58,06%, las petequias con un 32,23%, hematemesis se presentó en un 25,81%, gingivorragia en 16,13%, sangrado vaginal en 9,68%, equimosis y melena en 6,45% y hematuria se presentó en un paciente. De los 31 pacientes, 25 de ellos más de una asociación hemorrágica; siendo la más frecuente prueba de lazo positiva más epistaxis en 6 pacientes, seguido de prueba de lazo positiva más petequias en 3 pacientes.
La tabla 7 nos permite observar la evolución de las manifestaciones hemorrágicas, las cuales fueron decrecientes y no duraron más de tres días. Durante el primer día de hospitalización el 74,19% de los pacientes presentaron al menos una manifestación hemorrágica. La hematemesis, melena y hematuria, fueron las primeras en desaparecer, mientras que la epistaxis, gingivorragia, petequias y sangrado vaginal fueron las últimas en desaparecer, durando 3 días como tiempo máximo. En 7 pacientes la prueba de lazo permaneció en negativo desde el ingreso hasta el alta.
En la tabla 8 se observa que trombocitopenia se presentó en 67,84% de los pacientes; 32,26% presentaron entre 75,000 y 100,000; 16,13% entre 50,000 y 75,000 plaquetas y 19,35% menos de 50,000 plaquetas. El 41,94% de los pacientes presentó leucopenia; no se presentó trombocitosis ni leucocitos. El 100% de los pacientes presentó una relación hemoglobina/hematocrito normal.
De la tabla 9 se concluye que la plaquetopenia duró 3 días como tiempo máximo, además durante el primer y segundo día de hospitalización el mayor número de pacientes se encuentra en el grupo que tiene menos de 50,000 plaquetas.
De la tabla 10 se concluye que; la prueba de lazo estuvo presente en el 100% de los pacientes con plaquetopenia; solamente un paciente con cifras inferiores a 50,000 plaquetas presentó hematuria.
En la tabla 11 se muestra que el tiempo de hospitalización varió de 1 día como tiempo mínimo hasta 8 días como máximo. El mayor número de pacientes (22,58%) permaneció hospitalizado por 2 días; el 74,19% de los pacientes estuvo internado menos de 5 días; como promedio la estancia hospitalaria fue de 3,5 días.
Discusión El total de pacientes estudiados fue de 31, en el mismo período de tiempo, en la población adulta el número de casos fue 89. De modo tal que decimos que el grupo pediátrico fue el menos afectado en comparación a la edad adulta, situación que sigue el mismo patrón presentado en América Latina, a diferencia de lo que ocurre en el Sudeste Asiático, donde la población más afectada es la pediátrica (12-13). Durante el inicio del proceso febril, el diagnóstico diferencial comprende una amplia gama de infecciones víricas, bacterianas y protozoarias. Deben considerarse enfermedades como la malaria, la hepatitis, la leptospirosis, la fiebre amarilla, la meningococemia, la rubéola, la influenza, etc. El diagnóstico clínico deriva de un elevado indice de sospecha (7, 9,17-19). En la serie que se presenta, hay concordancia con relación al predominio del sexo femenino; esto ha sido observado en Cuba, Nicaragua, Venezuela, entre otros (1-3,12). Siempre es importante conocer como empezó la enfermedad, en la presente serie de sintomatología más saltante fue la fiebre (100,00%), seguida de cefalea, dolor de ojos y dolor de cuerpo; no obstante, esto no es lo que preocupa a los familiares. Es la aparición de cualquier manifestación hemorrágica, lo que lo obliga a acudir al Hospital. Las manifestaciones hemorrágicas se han presentado entre el tercer a quinto día de iniciada la enfermedad. Hay estudios como el de Guzmán en Cuba quien señala que la fiebre se presentó en el 97% de los niños. Quiroz en Panamá determinó que la fiebre se presentó en el 100% de los niños; y Gonzáles en Cuba demostró que la fiebre estuvo presente en el 100% de los pacientes (14,15). Unas lineas con relación a la prueba de lazo positivo, que no es un signo patognómonico del Dengue, y por lo tanto se encuentra presente en muchos cuadros virales, en malaria, en fases tempranas de fiebre tifoidea, es decir en todo cuadro que implique fragilidad capilar y deficiencia de vitamina K; sin embargo si estamos ante un cuadro en el cual los fenómenos fisiopatológicos, explican las alteraciones que a nivel capilar y su endotalio se están produciendo, es lógico pensar que la prueba de lazo, podría proporcionar un medio inespecífico de diagnóstico del Dengue. Bravo y cols. demostraron en 1981 y apoyados sobre la fisiopatogenia propuesta por Halstead, que la prueba de lazo positiva es más frecuente en los niños en comparación a los adultos. La prueba de lazo no se positivizó durante la hospitalización, nos referimos a aquellos pacientes que su prueba de lazo al ingreso fue negativo. En la presente serie de trombocitopenia estuvo presente en el 67,74% de los pacientes, Guzmán (1) describe en el 78% de sus pacientes, M. Guzmán (16) lo describe en el 44% de sus pacientes, Valdez (12) lo refiere en el 99% de su serie. En la infección viral por Dengue existen reportes de ciertos niveles de linfocitosis atípica, durante la presente evaluación 41,94% de los pacientes presentaron leucopenia, no se registró ningún caso de leucocitosis. Valdez (12) refiere que la leucopenia afectó al 61, 9% de los pacientes. El presente trabajo adopta la clasificación propugnada por la OPS (17), la que permite hacer una distinción entre sus entidades; Síndrome de Fiebre del Dengue y Fiebre Hemorrágica del Dengue, basado en la hemoconcentración y extravasación plasmática (7, 9,18,19). La relación hematocrito/hemoglobina, fue normal en el 100% de los casos, y permaneció invariable durante la hospitalización, lo que determina que ningún paciente complicó su cuadro clínico es decir no evolucionaron hacia formas de Fiebre Hemorrágica del Dengue. Los resultados determinan que el tiempo de enfermedad al ingreso promedio fue de 4,6 días y la estancia hospitalaria promedio fue de 3,5 días. Si se suman las cantidades, establecemos que el tiempo promedio de la enfermedad fue de 8,1 días, lo que concuerda con los resultados de Rigau quien en Puerto Rico concluyó que la media de duración de la enfermedad fue de 8 días (13). El dengue, es un grave problema de salud en muchas partes de América y puede afectar negativamente la economía de los diversos países, entre ellos el Perú. Por tal razón, a nivel mundial se vienen realizando actualmente campañas de prevención (20-22), siendo el objetivo el control del vector. Asimismo, en nuestro pais el Ministerio de Salud (23), promueve acciones similares, siendo un aspecto fundamental el transferir a la comunidad la responsabilidad, la capacidad y la motivación para prevenir y controlar.
Conclusiones - El sexo femenino fue el más afectado, el grupo etáreo
más
comprometido estuvo entre los 13-14 años.
Recomendaciones - El dengue debe ser tomado como una entidad de descarte en todo paciente
febril.
Bibliografía 1. Ministerio de Salud del Perú. Plan de Emergencia para la Prevención
y Control de Dengue Hemorrágico en el Perú. Boletín
Informativo Minsa, 1996. (*) Médico Pediatra del Hospital de Apoyo III
de Sullana. |
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