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| Cáncer de cuello uterino en el Perú:
Dr. Andrés Solidoro (*) Intoducción De acuerdo a los informes de la Agencia Internacional Contra el Cáncer - 231,000 mujeres mueren cada año por cáncer de cuello uterino en el mundo. El CCU es la forma más frecuente de cáncer de las mujeres del tercer mundo: de los 460,000 casos nuevos de CCU que ocurrieron en el año 2,000, 370,000 (80%) se presentaron en los países en desarrollo (1). Un estimado de prevalencia sugiere que cada año hay 1.4 millones de casos de CCU clínicamente reconocidos y que unas 3 a 7 millones de mujeres en el mundo tienen lesiones precursoras de alto riesgo. “El riesgo de enfermedad y muerte por estas lesiones sigue sin control en los países en desarrollo por falta de programas de screening o por la inoperancia de los mismos” (2). Los programas de detección buscan diagnosticar lesiones precancerosas y tratarlas antes de que progresen y se conviertan en un cáncer invasivo. Los países desarrollados empezaron hace muchos años programas de citología cervical en todas las mujeres sexualmente activas, y han logrado una sustancial disminución de la incidencia y mortalidad por CCU. En USA la incidencia y mortalidad por CCU entre los años 1950 y 1970, se redujo en más de 70% gracias a estos programas (3). Por el contrario en las mujeres de los países que carecen de programas efectivos de “screening”, la mayoría de los casos es diagnosticada en las etapas tardías de la enfermedad, cuando su tratamiento representa un desafío formidable y un costo prohibitivo (4,5). El Registro de Cáncer de Lima (6) y el de la ciudad de Trujillo (7) han coincidido en que el CCU tiene en la mujer peruana, una de las incidencias más altas del mundo. En base a esos buenos registros la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer ha estimado que el número de casos esperados de CCU en la población femenina del Perú en el año 2000 fue de 4,101, y que este número se incrementará a 4,738 en el año 2,005 (Tabla 1). El impacto económico de esta carga asistencial - absolutamente evitable -, no ha sido evaluado ni ha merecido la atención que debiera. En el presente trabajo se buscó hacer un análisis de la eficiencia de nuestro sistema de salud en el diagnóstico oportuno del CCU, de la problemática de salud derivada del Cáncer Invasor de Cuello Uterino, y de los costos de la prestación de servicios a este segmento de la población enferma.
Material y métodos La información relativa a la incidencia de cáncer de cuello uterino en el país ha sido procesada. Igualmente se ha investigado la distribución por estadíos de la enfermedad en la población afectada. Se ha confeccionado una estructura de costos de los tratamientos recomendados por la FIGO para cada uno de los estadíos (8), y se ha aplicado la escala más baja - “C” menos 30% - del sistema tarifario SEGUS. Se ha determinado así lo que correspondería a costo por paciente para cada uno de los estadíos de la enfermedad a la presentación.
Resultados En el registro hospitalario de cáncer del Instituto de Enfermedades Neoplásicas se reporta 13,491 casos de cáncer de cuello uterino atendidos entre 1985 y 1997, lo que representa un promedio de 1,124 casos por año. El Registro de Cáncer de Lima Metropolitana (1990-1993) encontró 2,263 casos de CCU en mujeres residentes, o sea en la población femenina de Lima, lo que arrojó una Tasa Estandarizada por Edad de 26.15 por 100,000. Usando como referencia este muestreo poblacional efectuado en una población de 3,289.015 habitantes de sexo femenino de Lima Metropolitana que arrojó una TEE de 26.15, la Agencia Internacional de Investigación Contra el Cáncer (IARC) ha calculado en 4,101 el número de casos nuevos de cáncer invasor de cuello uterino para todo el país y 1,213 casos para Lima Metropolitana el año 2000. La curva de las tasas específicas de incidencia por grupo de edades muestra un crecimiento exponencial a partir del quinquenio de los 30-35 en la TEE de 13.5 hasta alcanzar una máxima de 97.58 en el quinquenio de los 55-59, y hacer un “plateau” que promedia una tasa de 80 en los 5 últimos quinquenios (Tabla 2). El Riesgo Acumulado, esto es la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino para las mujeres en Lima es de 4.01% que significa que una de cada 25 mujeres que viven hasta los 85 tendrían la posibilidad de desarrollar CCU (6).
La tasa estandarizada de CCU en las mujeres de Lima Metropolitana presenta un amplio rango de incidencia, que va desde 8.75 para el distrito de San Isidro hasta 39.59 para las mujeres del distrito de El Agustino. La tabla 3 estratifica en 3 niveles la incidencia de CCU y agrupa a los distritos por TEE. En elle puede verse que los distritos de S. Isidro, Bellavista, S. Borja, Miraflores, S. Luis, Surquillo y San Miguel tuvieron una TEE menor de 20. Un rango intermedio, que fue de 20.22 a 28.70 se observó en los distritos de Ventanilla, Surco, P. Libre, Magdalena, S. Anita, Breña, Los Olivos, Chorrillos, La Molina, La Perla, Independencia, Puente Piedra, SM de Porres, Js. María, Barranco, Lima, Rimac, Lurigancho y Ate. Y una tasa de incidencia superior a 29.85 se encontró en los distritos de S. J. de Lurigancho, S. J.de Miraflores, Callao, Carabayllo, La Victoria, Lince, Villa María del Triunfo, Comas, Villa El Salvador y El Agustino (Tabla 3).
El estado de progreso de la enfermedad que presentan estas infortunadas mujeres se presenta en las tablas 4, 5 y 6. En ellas puede verse la distribución por estadíos clínicos de 11,620 casos de cáncer invasor de cuello uterino, según el Reporte Anual de la FIGO, 2001(9) y el de 1,198 casos de la misma patología atendidos en INEN el año 2000. En la casuística multinacional analizada por la FIGO, 42.99% de casos presentaban enfermedad confinada al cuello uterino. lo que contrasta con el 8.93% de casos de CCU estadío I que presenta la serie de registro hospitalario del INEN-2000. Los estadíos más avanzados de la enfermedad - II y III - conformaron el 53.9% de casos del registro de la FIGO, y el 84.8% de las enfermas de CCU atendidas en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas de Lima.
La Estructura de Costos de los actos médicos que requiere el tratamiento del cáncer de cuello uterino ha sido confeccionada sobre la base del tratamiento standard de la enfermedad en sus diferentes estadíos clínicos (8) y se muestra en las tablas 7, 8 y 9. El sistema de tarifas SEGUS que le pone valor a cada acto médico ha sido aplicado a esta plantilla para obtener el costo del tratamiento por paciente de cada estadío de la enfermedad. Como se sabe en el SEGUS consideran 3 niveles de precios, siendo el nivel C el menor; los establecimientos privados de salud han convenido en usar además una tarifa social que es la C Menos 30, es decir el valor más bajo que se le puede asignar a una prestación. Este sistema de tarifas ha sido aplicado en este trabajo debido a que se desconocen los costos por acto médico en el sistema de prestación de salud estatal.
Los resultados de la aplicación de estos factores según la modalidad de tratamiento para cada estadío de CCU, han sido consolidados en las tablas 8, 9 y 10. De acuerdo a estos cálculos con tarifas muy conservadoras, el costo del tratamiento quirúrgico de un caso CCU estadío IA sería S/. 5,638.81; el tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia para los casos de CCU IB, II y III tendría un costo de 10,490.29 soles por paciente, y la radioterapia paliativa de los casos de CCU estadío IV, S/. 5,882.00. En la tabla 2 vimos que el año 2,000 se atendieron 1,198 casos de cáncer invasor de cuello uterino, de los cuales 28 tenían estadío IA, 79 eran IB. 511 estadío II;505 estadío III, y 75 estadío IV. Esto nos permite calcular los costos del tratamiento del cáncer invasor de cuello uterino en una institución estatal especializada en cáncer (Tabla 11).
Las cifras en la tabla 11 permiten hacer un estimado de 12,085.564.00 soles que representaría los costos del tratamiento de 1,198 casos de cáncer invasor de cuello uterino atendidos en un año en una institución especializada de cáncer de Lima. La proyección para toda la población femenina del Perú que está compuesta por 13,221.240 mujeres es 4,101 casos nuevos de cáncer de cuello uterino para el año 2000; el tratamiento de estos casos demandaría un gasto de 41’370,888 soles anuales.
Discusión Las cifras encontradas reinciden en señalar el grave problema asistencial y social que representa el Cáncer Invasor de Cuello Uterino para el país. A la elevada incidencia de CCU, que ya es un problema de salud pública, se suma el hecho que 85% de los casos tienen cáncer invasor, y 70% son casos de cáncer avanzado del cuello uterino con limitadas probalidades de curación (Tabla 7). Hace 50 años que se tienen todos los conocimientos científicos para salvar a la mayoría de estas mujeres, y todos los países que han implementado programas de “screening” para CCU han reducido sustancialmente la proporción de cáncer invasor, mejorando los índices de control (3-5). La atención prestada a este problema entre nosotros lamentablemente no guarda proporción a la importancia del problema; por lo demás, la enorme inversión en una equivocada estrategia asistencial y pasiva, contrasta con las reiteradas invocaciones de la Organización Mundial de la Salud para que los países del tercer mundo inviertan sus recursos en campañas de despistaje para diagnosticar el CCU antes de que se vuelva invasor, y pueda ser curado. La curva de las tasas de incidencia por edades encontradas por el RCLM muestra un crecimiento exponencial a partir de la década entre los de los de 35-39 años de edad y un plateau a los 55 años. Los estudios de la historia natural de la enfermedad han determinado que la enfermedad permanece en su etapa pre-invasora por 10 y 15 años. Esto nos autoriza a pensar que las lesiones tempranas, pero ya detectables de CCU, se presentan a partir del quinquenio de los 25-29 años en la mujer peruana. siguiendo la misma línea de razonamiento podemos identificar el segmento poblacional fememenino que tiene el riesgo más alto de ser portador de esas lesiones. Y por lo tanto el número de mujeres que deben ser sometidas a examen citológico cervical, de acuerdo a las curvas etáreas de la población de Lima, que sería no menor de 1.500.000 mujeres. Dento del marco del Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ginecológico, las Direcciones de Salud practican exámenes de citología cervical; la tabla 12 muestra el número de exámenes que se han practicado en las DISAS de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Norte, Lima Sur y Callao entre los años 1997 y 2001. Puede verse que en promedio se realizan 200,000 exámenes anuales de citología cervical, y lo que resulta más importante, es que los estudios arrojan una tasa de positividad tan elevada como de 129.5. La Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer ha practicado detección de CCU a más de 750,000 mujeres desde que inició su trabajo pionero hace 50 años (11). Y sin embargo no se advierte el impacto de este accionar en la disminución del número de casos de cáncer invasivo, ni el porcentaje de casos con enfermedad avanzada.
Debemos admitir que en el caso nuestro es aplicable el dictum de la WHO “el riesgo de enfermedad y muerte por CCU sigue sin control...por falta de programas de screening o por la inoperancia de los mismos” (2). Para tener éxito con un programa de despistaje es indispensable una adecuada cobertura y una cobertura adecuada significa practicar exámenes de citología cervical a toda o la mayor parte de la población en riesgo en un corto periodo de tiempo. El riesgo de CCU empieza para una mujer con el inicio de las relaciones sexuales, y toda mujer sexualmente activa debiera tener exámenes periódicos de citología cervical. Pero la realidad es que la inmensa mayoría de mujeres con CCU invasor nunca tuvo despistaje; muchas de ellas no saben lo que es un Papanicolaou, y bastantes no saben donde ir para practicarse el examen o carecen del vocabulario o lenguaje para solicitarlo. Considerando nuestras limitaciones económicas, la cobertura no perdería eficiencia si se delimita a una población de riesgo y se hace despistaje al 100% de esa “población de riesgo”. El segmento poblacional de riesgo puede ser identificado sobre la base de la curva de la TEE y la historia natural de la enfermedad y ubicado tentativamente en el segmento 25 a 49 años de edad comprende a 1,319.712 mujeres residentes en Lima Metropolitana. El empleo de registros poblacionales sería de enorme valor para el manejo de esta campaña. Se han identificado una serie de barreras sociales y culturales que dificultan los programas. Sin embargo en la parte que corresponde a las autoridades debe implementarse un programa de salud pública tomando nota recomendaciones para mejor la eficiencia del mismo: 1. Manejar un sistema
de reclutamiento. Hacer el seguimiento de las mujeres que no respondieron
a la invitación.
Conclusiones El cáncer de cuello uterino es un grave problema de salud en el país, con una de las tasas de incidencia más altas del mundo. El CCU es el ejemplo de la más dolorosa de las inequidades del cáncer porque daña a las madres de los estratos sociales económicamente desprotegidos. Este problema es consecuencia de la falta de un programa eficiente de citología cervical en la población de riesgo. Y no debiera seguirse repitiendo que “las pacientes consultan tardíamente” y que por eso el 85% de ellas tiene cáncer invasor cuando llega al hospital. Habría primero que hacer un servicio de detección disponible y aceptable; habría que informar y educar a las mujeres sexualmente activas; habría que reformar las estructuras de los establecimientos de salud adecuándolas a la realidad nacional, antes de seguir imitando programas aplicados a otras realidades. Las consecuencias de estas inequidades son el gasto millonario en prestaciones de salud que no logran el control de la enfermedad en todas las pacientes. Es indispensable un cambio de actitud y de objetivo; los especialistas y las autoridades sanitarias tienen por delante un desafío y una tarea ineludible para beneficio de la sociedad.
Bibliografía 1. Ferlay, J. et al. Globocan 2000. Cancer base 2001. (*)Presidente y Vice-Presidente de la Fundación Peruana de Cáncer. |
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