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| ARTRITIS REUMATOIDE (Tercera Parte) Artritis Reumatoide:tratamiento no convencional Dr. César Sánchez Schwartz (*) Introducción La medicina ortodoxa o científica es de reciente aparición, si consideramos, que la preocupación y el cuidado de la salud se inicia en los albores de la humanidad. Hombre, enfermedad y remedio siempre han estado presentes en todo el recorrido de nuestra evolución. Así los sumerios que habitaron la Mesopotamia 3000 años antes de Cristo usaron el sauce para aliviar los dolores y en la actualidad se sabe que el principio activo es el ácido acetil salicílico. Los griegos Mitriades y Andrómaco inventaron la formula de la Triaca, pócima elaborada con serpientes venenosas, sal, eneldo y otros compuestos, el que se mantuvo como remedio universal por más de 1000 años. Las sustancias curativas eran administradas en ceremonias de rituales mágico-religiosos. La medicina basada en evidencias, aún ahora, no satisface en forma plena las necesidades y expectativas de la población. Esto es válido también para los pacientes con artritis reumatoide (1, 2).
Existen tres tipos de terapias: las que trabajan y son de eficacia y seguridad probadas, las que han demostrado ineficacia e inseguridad, y las terceras que por no tener los datos completos son denominadas terapias cuestionables que incluye la no convencional, la alternativa y la complementaria (2). El término alternativo puede considerarse en conflicto a la medicina ortodoxa, mientras que la complementaria señala cooperación con la práctica de la medicina científica (2). La Medicina Tradicional comprende diversas prácticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias que incluyen plantas, animales y/o medicinas basadas en minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios, aplicados en singular o en combinación para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades. Así ocurre con la Medicina Tradicional China y la Ayurveda de la India que están incluidas en el Sistema Nacional Sanitario de sus respectivos países. Medicina Alternativa/Complementaria está referida a un grupo de prácticas de cuidado de salud que no son parte de la propia tradición de los países y que no están integradas dentro del sistema de salud predominante, que por lo general es la Medicina Alopática, Ortodoxa, Convencional o Científica.
La decisión para el uso de terapia complementaria no obedece a razones de grupo étnico, de estado económico-social, de creencia religiosa, de nivel educativo, etc. La prevalencia va de 6 a 73% de la población general (2, 5, 6, 7). Más del 80% de pacientes con artritis reumatoide han usado algún tipo de tratamiento complementario alguna vez (9). El reumatólogo debería interesarse en el conocimiento de la medicina complementaria para después discutir en forma adecuada con sus pacientes (1). Existe incremento en el uso de tratamientos complementarios y los pacientes sólo comunican a sus médicos tratantes en un porcentaje muy bajo. Las modalidades adoptadas en orden decreciente son: hierbas y complemento nutricional, homeopatía, quiropraxis y acupuntura (3). El motivo principal para el uso de terapia complementaria, en población norteamericana, es que los pacientes encuentran en esta modalidad de tratamiento más congruencia con sus propios valores, creencias y orientación filosófica hacia la salud y la vida (Austin citado por Neims (4) ). La resistencia de los médicos ortodoxos al uso de la terapia complementaria está basada en: el daño que pueden causar, la interacción adversa con la terapia convencional, el mercadeo excesivo que puede llevar al paciente al consumo de productos adulterados, el malgasto del dinero de paciente, entre otros (4). La recomendación de prácticas complementarias específicas puede facilitar el tratamiento total del paciente y tiene un impacto positivo en el logro de un estilo de vida saludable (4). En una encuesta realizada en Canadá, los resultados indicaron que los pacientes con artritis reumatoide que usan medicamentos complementarios tienen síntomas más intensos y padecen de otra enfermedad crónica. No rechazan la medicina ortodoxa sino que la usan en paralelo con la terapia complementaria, posiblemente para llenar necesidades insuficientemente satisfechas por la medicina científica (10). En un estudio longitudinal de un año para examinar la historia natural de pacientes con patología reumatológica con tratamiento complementario y su impacto en los resultados, concluyó que entre los que usaron terapia complementaria y los que no lo hicieron; no hubo diferencia (11).
En la medicina complementaria que utiliza plantas o hierbas señalaremos a la Uña de Gato, Uncaria tomentosa (Willd.) DC. Una enredadera que trepa por los árboles y alcanza 20 m de altura, su habitat natural es la selva lluviosa del Perú. Tiene en sus ramas un espina fuerte y recurvada que termina en forma aguda y afilada recordando a la uña de gato y de allí su nombre (13). El mecanismo de acción del extracto de Uña de Gato no es enteramente conocido, sin embargo, los alcaloides son responsables en parte de la actividad antiinfla matoria (13). En especial los alcaloides oxindólicos pentacíclicos (17). Otro estudio también de Aguilar y colaboradores, demuestran inhibición de la síntesis de TNF como uno de los mecanismos de acción antiinflamatorio (18). En una publicación reciente de Mur y colaboradores un estudio randomizado, doble ciego de un extracto de un alcaloide pentacíclico de Uncaria tomentosa para el tratamiento de artritis reumatoide. Mostró acción antiinflamatoria inhibiendo la proliferación de linfocitos activados, además efectos inmunomoduladores. El resultado del estudio brindó relativa seguridad y modesto beneficio en el recuento de articulaciones sensibles en pacientes con artritis reumatoide activa que ya estaban tomando sulfasalazina o hidroxicloroquina (12). Otra publicación de Castañeda y colaboradores en un estudio doble ciego, en comparación con placebo de Uña de Gato en artritis reumatoide demostró actividad antiinflamatoria con validez estadística (15, 16). La Uña de Gato en el tratamiento complementario debe usarse como extracto liofilizado de la planta, polvo del tallo (corteza y médula) o alcaloides específicos. Evitándose el riesgo de daño y fraude.
La dieta no es considerada como un componente destacado en la terapia de la artritis reumatoide, sin embargo la manipulación de la dieta en relación a los ácidos grasos ha adquirido un papel importante. Una publicación de terapia dietética para artritis reumatoide, estudio doble ciego controlado, comparó dos regímenes de dieta: uno con alto contenido de grasas insaturadas y bajo en grasas saturadas, con comida antialérgica frente a otro de dieta balanceada, los resultados mostraron que algunos pacientes con artritis reumatoide experimentaron mejoramiento clínico, sin embargo la conclusión final no alcanzo significancia (19). La dieta enriquecida con aceite de pescado tiene efectos antiinflamatorios por inhibición de la vía de la 5 lipooxigenasa y del leucotrieno B4. El aceite de pescado puede considerarse más una comida que una droga (20). Un trabajo de Belch y col. estudiando el efecto de la alteración dietética de ácidos grasos esenciales sobre los requerimientos de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis reumatoide, un estudio doble ciego placebo controlado, mostró que es posible la disminución o la suspensión de los antiinflamatorios en algunos pacientes, introduciendo en la dieta un aceite de origen vegetal (Evening primerose oil) o eicosapentanoico/aceite de pescado y podría recomendarse en paciente con úlcera péptica o insuficiencia renal (21). Una dieta rica en ácido eicosapentanoico, omega 3 ha mostrado que estabiliza las membranas de las células inflamatorias y disminuye la quimioluminiscencia, contibuyendo así con un deseado efecto antiinflamatorio (22). El estudio de van der Tempel y col. mostró que una dieta con suplemento de aceite de pescado es efectiva en la supresión de síntomas clínicos de la artritis reumatoide (23). Un metaanálisis en relación a suplementación con ácidos graso Omega-3 determinó acción benéfica a los 3 meses y que se perdía a los 6, 9 y 12 meses, por lo que no recomienda su uso continuo en artritis reumatoide (24). Otro trabajo de James y col., estudio de voluntarios sanos y pacientes con artritis reumatoide mostró inhibición de citoquinas en el 90% o más, después de la suplementación de la dieta con aceites de pescado (25). Por otro lado una dieta muy baja en grasa y libre de productos de origen animal puede producir disminución en los síntomas en pacientes con artritis reumatoide moderada o severa (26). Combinando dieta baja en ácido araquidónico, menos de 90 mg por día y aceite de pescado en pacientes con artritis reumatoide se obtiene un efecto sinérgico y se logra mejoramiento significativo (27). En nuestro medio los pescados que tienen mayor contenido de aceite son: el bonito, la caballa y el jurel. Se recomienda el consumo de porciones de 150 a 200 g de pescado por semana.
La meta del tratamiento, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, podría ser la medicina integrativa, donde la terapia complementaria constituye parte de un plan de tratamiento total (8). La tendencia actual está orientada a la integración total de la medicina tradicional a los sistemas de salud de cada país, como ocurre en China, República Popular de Corea, República de Corea y Vietnam.
(*) Médico Reumatólogo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Departamento Académico de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. |
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