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| Valoración geriátrica integral en adultos mayores hospitalizados a nivel nacional Resumen Conocer el perfil de los síndromes y problemas geriátricos, así como la situación funcional, mental y social de los adultos mayores internados en los servicios de medicina de los hospitales en el Perú. Se incluyeron 400 pacientes de 60 años o más internados en los servicios de medicina interna de distintos hospitales a nivel nacional, durante el periodo de Febrero a Octubre del 2003, a quienes se les aplicó el Addedum VGI (instrumento para realizar una valoración geriátrica integral). La edad promedio fue de 74.68 años, predominando el sexo femenino con un 50.5%, el número de síndromes fue de 4.19 (d.s. = +/-2.44). Se encontró una frecuencia de alteraciones de cavidad oral en 98%; deprivación sensorial, 82.5%; malnutrición, 68.22%; incontinencias, 54%; insomnio, 52.72%; caídas, 39.75%; mareos, 39%; constipación, 37.25%; prostatismo en un 31.25%; confusión aguda o delirio, 28.25%; inmovilización 22%; úlceras de presión, 15.75%; síncope, 14.25% y ortostatismo en un 10.25%. La autonomía funcional fue de 53%, el deterioro cognitivo en un 22.11%, la depresión fue de 15.97% y una situación socio-familiar buena o aceptable sólo se presenta en un 26.63%. Los adultos mayores hospitalizados presentan una gran cantidad de síndromes y problemas geriátricos que muchas veces son pasados por alto, aumentando la frecuencia de la mayoría de estos con la edad. La situación socio-familiar de estos pacientes es en la mayoría de casos incierta y en muchos casos precaria. Palabras clave: Valoración, Geriátrica, Integral.
Known the profile of geriatric syndromes and problems, and the functional, mental and social status of the elder hospitalized patients in the medicine services of Peruvian hospitals. We included 400 elderly hospitalized patients from many hospitals of Peru between February and October 2003. We realized an Integral Geriatric Assesment using the instrument VGI Addedum. The mean age was 74.68 years, 50.5% were female, the number of syndromes per patient was 4.19 (SD = +/- 2.44). The Oral cavity alterations was 98%; sensorial deprivation, 82.5%; malnutrition, 68.22%; incontinence, 54%; insomnia, 52.72%; falls, 39.75%; dizziness, 39%; constipation, 37.25%; prostatic symptoms, 31.25%; delirium, 28.25%; immobilization 22%; pressure sores, 15.75%; syncope, 14.25% and orthostatism in 10.25%. The functional dependence was 47%, the cognitive impairment was 22.11%, depression was 15.97% and only 26.6% had a good social-familiy situation. The elder hospitalized patients present a great number of geriatric syndromes and problems that many times are over looked. The mayority of this syndromes increase with age. The social-familiy situation of this patients is uncertain and in some cases precarious. Key words: Integral, Geriatric, Assessment. Introducción Las características especiales del adulto mayor y la forma especial de presentación de sus enfermedades, hicieron necesaria una modificación sustancial de los modelos tradicionales de valoración clínica (1,2,3). La OMS reconoce la importancia de la Valoración Geriátrica y menciona que la mejor manera de medir la salud en los ancianos es en términos de función (4). Rubenstein, Stuck y col. confirmaron la efectividad de la valoración geriátrica en los años 80. Estos trabajos demostraron las ventajas que ofrece la Valoración Geriátrica Integral y la intervención posterior con respecto a la reducción de la mortalidad, mayor precisión diagnóstica, mejoría del estado funcional, utilización correcta de recursos, disminución de hospitalización, y de reingresos hospitalarios, especialmente en los ancianos más frágiles (1,5,6). En este contexto podemos definir la valoración geriátrica integral (VGI) como "un proceso diagnóstico evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan presentar los adultos mayores, especialmente los más frágiles, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos a fin de lograr el mayor grado de autonomía. En las tres últimas décadas, nuestro país ha experimentado un sostenido envejecimiento de su población. De 5.4 % de adultos mayores en el año de 1970 a 7 %, se estima que hemos pasado a un 7.5% para el 2004 (2,079,135 personas de 60 años a más). Para el 2025 se estima que la población adulta mayor alcanzará el 12.4 %. (7,8). Según la Organización Panamericana de la Salud, los países andinos (Perú, Bolivia, Colombia, Ecuador y Venezuela), se verán afectados por el envejecimiento de su población, la cual se duplicará en las próximas dos décadas (9). La Valoración Geriátrica Integral debe implementarse en el Perú, tanto en la atención primaria de salud como en los hospitales y fuera de ellos. La razón fundamental es que estamos atravesando por una transición demográfica y epidemiológica nunca antes vívida en nuestra nación. Como país subdesarrollado aun no están preparados para afrontar la problemática que traen consigo el envejecimiento y las enfermedades crónicas no transmisibles y discapacitantes. Diferente fue la situación de los países desarrollados de Norteamérica y Europa quienes enriquecieron primero para luego envejecer (3,10). En el año 1999 se propuso por primera vez en el Perú la VGI por parte de Varela y col; para la atención de los pacientes adultos mayores del Hospital Nacional “Cayetano Heredia”. Desde entonces el Addendum VGI ha sido incorporado a la historia clínica convencional en dicho hospital y otros centros asistenciales demostrando su gran utilidad; además de servir de modelo para el Plan Piloto Nacional del Programa del adulto mayor del Ministerio de Salud (MINSA) que viene ejecutando la DISA II -Lima Sur (11-15).
Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, en una población de pacientes adultos mayores de 60 años a más, hospitalizados en los servicios de medicina, de diversos hospitales dependientes del Ministerio de Salud y de la Seguridad Social (EsSalud) ubicados en las tres regiones naturales del país. Se usó el método de muestreo por clusters para hallar la muestra representativa de la población objetivo, para lo cual se trabajó con todos lo hospitales de las capitales de departamentos y de determinadas provincias cuyos servicios de salud eran de similar magnitud a los primeros. El total de hospitales que ingresaron al estudio fue de catorce. El número estimado de camas en los servicios de medicina ocupadas por pacientes adultos mayores de los hospitales fue de 953, asimismo se determinó las unidades geográficas y sus poblaciones, eligiéndose como patrón la mas pequeña de las unidades. Se trabajó con una prevalencia estimada de presentación de los síndromes y problemas geriátricos del 50%, un coeficiente de error del 5%, y un intervalo de confianza de 95%. El tamaño calculado de la muestra fue de 275 pacientes; sin embargo, se trabajó con 400 pacientes, con la finalidad de aumentar la confiabilidad del estudio. El instrumento usado para realizar la Valoración Geriátrica Integral fue el Addendum VGI validado por Varela y col. Este instrumento considera el uso de las principales escalas de valoración usadas internacionalmente, tanto para valorar los síndromes y problemas geriátricos como para la evaluación cognitiva, afectiva, funcional y social (12). Para la Valoración Cognitiva se usó el cuestionario de
salud mental de Pfeiffer, con el puntaje mayor o igual a 5 para definir
a los pacientes con demencia moderada a severa; la valoración
afectiva se realizó mediante la escala geriátrica de depresión
de Yesavage de 15 puntos (depresión establecida un puntaje mayor
o igual a 10 puntos). Para la valoración funcional se usó el índice
de las actividades básicas de la vida diaria de Katz, considerándose
tres categorías, independiente o autónomo, dependiente
parcial y dependiente total. Con respecto a la valoración del
riesgo de úlceras de decúbito se usó la escala de
Norton. La valoración social fue hecha con la escala de valoración
socio-familiar modificada. La Valoración Geriátrica Integral, fue realizada por médicos que tenían experiencia en el uso de este instrumento por trabajos previamente ejecutados. Se trabajó en una base de datos del programa Excel 2000 al inicio para luego transferir la información al programa estadístico EPI - INFO 2002 (2ª revisión) en el cual se realizó el análisis estadístico respectivo. Se uso el Chi-cuadrado para la comparación entre variables categóricas, el T-test para comparar una variable contínua con una dicotómica y análisis de varianza para la comparación de variables continúas con variables con más de dos categorías. Se considero como diferencia estadísticamente significativa una p <= 0.05. Resultados Se evaluaron un total de 400 pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de medicina de los hospitales del país durante los meses de febrero a octubre del 2003. El 61.25% fueron pacientes de los hospitales del MINSA y 38.75% de los hospitales de EsSalud. Las características socio-demográficas se encuentran en la Tabla.1. La distribución por grupos etáreos fue como sigue: de 60 a 69 años, 125 pacientes (31.25%); de 70 a 79, 159 pacientes (39 %) y de 80 años a más, 119 (29.75 %).
El número de síndromes geriátricos por paciente fue en promedio de 4.19 (ds = +/- 2.44); estos así como los Problemas Geriátricos se muestran en los gráficos 1 y 2 respectivamente. Se encontró una frecuencia de alteraciones de la cavidad oral en 98%; de deprivación sensorial, 82.5%; de malnutrición, 68.22%; de incontinencias, 54%; de insomnio, 52.72%; de caídas, 39.75%; de mareos, 39%; de constipación, 37.25%; prostatismo en un 31.25%; confusión aguda o delirio, 28.25%; deterioro cognitivo, 22.11%; inmovilización 22%; depresión establecida, 15.97%; úlceras de presión, 15.75%; síncope, 14.25% y ortostatismo en un 10.25%.
Se encontró que el 31.5% de pacientes hospitalizados tiene alto riesgo de desarrollar úlceras de presión durante la hospitalización aguda, según la valoración hecha mediante la Escala de Norton, mientras que sólo el 11.3 % de pacientes tuvo un riesgo moderado y el 57.2% un riesgo mínimo o inexistente. Se observó además que a medida que avanza la edad existe mayor riesgo de desarrollar úlcera de presión (p < 0.000).
Los resultados de la Valoración Funcional mediante la Escala de KATZ se muestran en el gráfico 3. Se encontró que el 53.5% de los pacientes había sido independiente para desarrollar sus Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), justo antes de su ingreso a alguno de los establecimientos de salud, asimismo encontramos que el 29.5% presentaba dependencia parcial y el 17% de los pacientes había llegado con dependencia total para las ABVD. El bañarse y el vestirse fueron las ABVD más comprometidas en los pacientes dependientes, parciales o totales, alcanzando cifras del orden del 44.5% y 39% respectivamente, mientras que la continencia y la alimentación fueron las ABVD más preservadas, 24.5% y 21.5% respectivamente. Se encontró mayor grado de dependencia en los pacientes de 80 años a más (p < 0.001).
En la tabla 2 se muestra la distribución de los Síndromes Geriátricos en relación a los diferentes grupos etáreos. Se encontró asociación estadística significativa entre edad y los siguientes síndromes geriátricos: deprivación sensorial, delirio, inmovilización, incontinencias, constipación, caídas y úlceras de presión. Se encontró que conforme avanza la edad existe mayor número de síndromes geriátricos (p < 0.000) y que las mujeres tienen mayor cantidad de síndromes geriátricos que los varones (4,64 y 3,98 síndromes respectivamente ).
La Valoración Cognitiva se muestra en el gráfico 4. Se encontró que 69 pacientes tuvieron deterioro cognitivo moderado a severo y estás condiciones fueron más frecuentes en el grupo de mayor edad (p < 0.000). El 26,63% de los pacientes presentó una situación socio-familiar buena o aceptable, un 49.25% se encontró en situación de riesgo social y un 24,12% en problema social. Se encontró que el 79.59% de los pacientes del MINSA presentaban riesgo o problema social, contra el 61.29% de los de EsSalud, existiendo un mayor riesgo o problema social en los de MINSA (p < 0.000). Discusión La Valoración Geriátrica Integral es la piedra angular
de la medicina geriátrica, pues nos permite descubrir problemas
tratables no diagnosticados, aparte de identificar las molestias específicas.
Del mismo modo esta "tecnología" clínica geriátrica
ayuda, a ubicar a los pacientes, en el lugar más apropiado, que
favorezca su recuperación y reinserción a la sociedad,
o simplemente para mantenerlo tan activo como sea posible, mediante la
prevención o el tratamiento de sus enfermedades crónicas
potencialmente limitantes, a fin de que no signifiquen una carga para
la familia o el estado, sino más bien que contribuyan como fuerza
laboral en el país. Se encontró que el promedio de edad de los pacientes estudiados fue de 74.68 años, en contraste con los 70 años de promedio de vida de la población general; este margen encuentra su explicación en la alta demanda de internamiento de los subgrupos etáreos de mayor edad; así tenemos por ejemplo que mientras los pacientes de 80 años a más hospitalizados alcanza el 30 %, este mismo subgrupo solamente representa al 10% de la población adulta mayor del país (7, 8). La alta tasa de analfabetismo encontrada en los pacientes adultos mayores hospitalizados, es prácticamente similar a la que existe en la población general de la misma edad (35%). Nuestro vecino país del sur, Chile, tiene actualmente sólo el 5.4% de analfabetos en su población nacional y el 17 % en su población adulta mayor. El conocer nuestra realidad es fundamental para poder desarrollar también nuestros propios mecanismos y sistemas de trabajo, así como desarrollar instrumentos de VGI adaptados a nuestro medio (16 ). No hemos encontrado trabajos nacionales similares, por lo que en que el resto de la discusión sólo haremos referencias comparativas a algunas series aisladas nacionales y otras extranjeras. El síndrome geriátrico más frecuente, fue la deprivación sensorial (82.5%), valor muy similar al encontrado por Villar (88%). El 70.25% de los pacientes tuvieron deprivación visual y 40,75% compromiso auditivo. En otros países la prevalencia varia ampliamente tanto para la deprivación visual 18% a 42% como para la deprivación auditiva, 16.4% a 64%. Lo que muestra similitud con las series extranjeras es que la deprivación sensorial aumenta conforme se incrementa la edad y que esta lleva a una limitación funcional, cognitiva, afectiva y de aislamiento social (17-20). En nuestro trabajo se encontró que la frecuencia del síndrome de incontinencia urinaria y fecal en conjunto, alcanza la cifra de 54%, siendo la incontinencia urinaria mucho más frecuente que la fecal (53% y 17.5% respectivamente), valores similares a los reportados en trabajos nacionales y extranjeros. También se halló que la frecuencia de este síndrome es mayor en el sexo femenino y aumenta con la edad tal como se describe en la literatura (16, 21-24). Los trastornos del sueño tienen alta prevalencia entre la población adulta mayor. En nuestro estudio se encontró que el insomnio alcanzó una frecuencia de 52.72%, valor que se encuentra entre los rangos hallados en diversos estudios; sin embargo cuando se comparó con los diferentes subgrupos etáreos no se halló diferencia significativa (7,8). Uno de los grandes síndromes geriátricos es el de las caídas. La gran cantidad de estudios al respecto presentan frecuencias de caídas en el último año que van desde el 25% al 50% para adultos mayores. Este síndrome representa la causa principal de muerte accidental, morbilidad y admisiónes en los pacientes adultos mayores. Nuestro estudio encontró una frecuencia de 39.75% siendo mas alta en el sexo femenino y en los mayores de 70 años. Es importante señalar, sin embargo, que en la mayoría de los casos las caídas son susceptibles de prevención, para de esa manera evitar las fracturas; este evento puede terminar en la incapacidad total o en el fallecimiento del paciente (25-27). La constipación es uno de los síndromes más frecuentes del aparato digestivo en la práctica geriátrica. En nuestro estudio encontramos que la constipación tuvo una frecuencia de 37.35%, similar a la encontrada en las series locales. La importancia de su diagnóstico es que se puede prevenir y de esta manera evitar importantes complicaciones como la impactación fecal, megacolon idiopático, hernias, delirio y enfermedad diverticular (12,14). El delirio es otro de los grandes síndromes geriátricos, alcanzando una frecuencia de 28.25% en el presente trabajo; siendo el resultado similar a los hallados en series nacionales y extranjeras. La identificación de este síndrome es muy importante por el sub-diagnóstico que existe y la característica ondulante del mismo; su adecuada detección, enfoque y manejo se relaciona a la disminución de la morbi-mortalidad del paciente (14, 28-30). La inmovilización contribuye a la pérdida de independencia, institucionalización y otras complicaciones co-mórbidas. En el presente estudio encontramos este síndrome en un 22% de los pacientes. Este elevado valor nos debe obligar a tomar medidas institucionales (unidades arquitectónicas, equipamiento, personal capacitado) y de acción multidisciplinaria (21). Las úlceras de presión se encuentran con una frecuencia de 15.75% en el presente estudio. Su prevalencia a nivel hospitalario y de residencias geriátricas varía entre 2 a 25%, siendo el costo anual de estas lesiones en Estados Unidos de los 1.3 billones de dólares. Por otro lado el riesgo encontrado de desarrollo de úlcera de presión (escala de Norton) alcanza 11,3% de riesgo moderado y un 31% de riesgo alto; estos resultados, al igual que en la inmovilización, nos debe llevar a tomar medidas institucionales y multidisciplinarias (21, 31, 32). Datos del estudio de Framinghan revelan un incremento en la prevalencia del síncope con la edad. Aproximadamente entre el 2% y el 6% de los ingresos hospitalarios se deben a este síndrome. El 80% de estos casos afectan a pacientes de 65 años de edad o más; este problema al igual que los mareos puede tener consecuencias importantes tales como caídas, fractura, hematoma subdural, dependencia funcional y muerte. En nuestro estudio la prevalencia de síncope es de 14.25% y de 39% para los mareos (21) . El "Mini-Nutritional Assessment" es uno de los instrumentos utilizados para aproximarse al estado nutricional del adulto mayor. En el presente estudio sólo se ha utilizado como parámetro de referencia el índice de masa corporal (IMC) con lo que se encuentra una frecuencia de malnutrición (bajo peso y sobrepeso) del 68.22%. Es difícil comparar este valor dada la falta de referencias nacionales y porque los valores de normalidad no están estandarizados para la población adulta mayor. Se encontró también que un 98% eran edentulos parciales o totales, es decir presentaban trastornos de cavidad oral, esta elevada frecuencia podría ser un factor relacionado con la malnutrición encontrada (25). Otro problema encontrado en nuestro estudio es el prostatismo con una frecuencia de 39% y que aumenta más con la edad; resultados similares a los encontrados en otros estudios (14, 21). La depresión permanece como uno de los síndromes geriátricos más difíciles de reconocer y tratar. Los pacientes adultos mayores con depresión, incluso si los síntomas no logran cumplir los criterios completos para depresión mayor, están en riesgo de una disminución de las esferas cognitiva y funcional por lo que es importante evaluar esta patología. En nuestro estudio se encontró una prevalencia de depresión establecida de 15.97%, valor dentro de los rangos descritos en otros trabajos (20, 21, 26, 33). Un mito común es que el envejecimiento es sinónimo de déficit cognitivo, esto no es necesariamente cierto aunque si se ha encontrado que la demencia aumenta con la edad. Para nuestro estudio el instrumento utilizado debido a las altas tasas de analfabetismo y baja escolaridad, fue la prueba de Pffeifer. No fue posible analizar resultados del mini-mental por el escaso número de pacientes que respondieron a esta prueba. Un 22.11% de nuestros pacientes presentaban este síndrome, el cual requiere mayor estudio para dar con el diagnóstico final (20). La evaluación de la capacidad funcional es el centro de la valoración del adulto mayor. La pérdida de la funcionalidad es con frecuencia la única manifestación de diversas enfermedades y es un factor determinante de su calidad de vida. El compromiso funcional puede estar presente desde 5% en el adulto mayor joven, hasta en 50% o más en mayores de 80 años. Desde el punto de vista económico, los pacientes que llegan al hospital con pérdida de su funcionalidad son más costosos que los que ingresan con total autonomía. Nosotros encontramos que la pérdida de una o más ABVD fue del 47% (17% para la dependencia total), cifras elevadas si se compara con las series norteamericanas; pero muy cercanas a los valores encontrados en estudios nacionales; del mismo modo coincidimos con todos en que este problema es más frecuente en los pacientes mayores de 80 años. Es importante señalar que durante la hospitalización, los pacientes adultos mayores, especialmente los ancianos frágiles, pierden cierto grado de funcionalidad, generando así mayor estancia hospitalaria por diversas complicaciones (14, 20, 21, 34, 35). Nuestro estudio encontró que los pacientes de EsSalud presentan un mayor grado de dependencia funcional que los de MINSA, esta información requiere un mayor estudio. También se encuentra que los pacientes de la región Selva presentaban un mayor grado de compromiso funcional con respecto a los que habitan en la Costa y la Sierra; sin embargo esto debería corroborarse con futuros estudios, debido a que la escasa muestra de la Selva no es representativa de la región. Se encontró que sólo un 26.63% no tiene riesgo social y el 73% de pacientes adultos mayores hospitalizados presenta riesgo o problema social; siendo los pacientes de MINSA los que presentan mayores problemas sociales en comparación con los de EsSalud. La situación en general refleja la elevada pobreza y malas condiciones de vida en los adultos mayores (8). En experiencias previas se encontró que la polifarmacia es frecuente en los pacientes hospitalizados, sin embargo, en el presente estudio no se ha obtenido una información exacta de la misma y se requiere una metodología mas detallada para su correcta evaluación. El presente trabajo contribuye a demostrar la alta frecuencia de los
síndromes y problemas geriátricos, así mismo, el
grado de funcionalidad y nivel cognitivo, afectivo y de soporte social
en la población adulta mayor hospitalizada en el país.
El siguiente paso debería ser la intervención como un manejo
multi e interdisciplinario, con sistemas integrados de atención
primaria y hospitalaria que incluya la implementación de servicios
de geriatría que cuenten con niveles asistenciales, como unidad
de agudos, mediana y larga estancia, hospital de día y que tengan
atención geriátrica domiciliaria. Finalmente debemos mencionar
que el sistema de salud debe desarrollar programas de promoción
y prevención de la salud en todas las etapas de ciclo vital y
alcanzar un envejecimiento saludable y activo (36-38). Bibliografía
Trabajo de Investigación Financiado por la Fundación
Instituto “Hipólito Unanue” . |
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