| Características de niños
asmáticos con rinitis en el Hospital Nacional “Cayetano
Heredia”
Dres. Julio Enrique Pérez-Lu (*), Jorge Centeno
Huamán (*), Pascual Chiarella Ortigosa (*), Luis Enrique Pérez-Lu
(**) y Mabel Gutierrez Jaramillo (*)
Resumen
Muchos estudios epidemiológicos han señalado que la coexistencia
Asma-Rinitis Alérgica es frecuente. Sin embargo, no hay consenso
en la naturaleza de dicha relación. Determinar las características
de los niños asmáticos con rinitis que acuden a la Emergencia
del Hospital Nacional “Cayetano Heredia” (HNCH). Es un estudio
observacional, cuyo tamaño muestral fue de 164. Empleamos el cuestionario
epidemiológico del International Study of Asthma and Allergies in
Chidhood (ISAAC), para estimar la prevalencia de rinitis en niños
con crisis de asma. Luego, se investigó sobre algunas características
de la historia asmática de cada paciente. Se reunieron 169 niños
de 2 a 14 años, entre marzo y junio del 2002. El 83.4% tuvo historia
compatible con rinitis. Se diagnosticó rinitis en el 91% de niños
con ³ 5 exacerbaciones de asma/año (p = 0.035), en 93% de quienes
señalaron disminución en la tolerancia al ejercicio (p =
0.011), en 94% de quienes manifestaron ausentismo escolar (p = 0.003),
en 70% de niños con asma leve (p = 0.001), y en 89% de los de asma
moderada (p = 0.019). La coexistencia Asma-Rinitis en los niños
de nuestro hospital es frecuente. Un manejo adecuado de ambas enfermedades
podría mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras clave: Asma, rinitis, niños.
Summary
Many epidemiologic studies have shown the coexistence of Asthma-Allergic
Rhinitis is frequent. However, there is not consensus in the type of relation
that exists between them.To determine some clinical characteristics of
asthmatic children with rhinitis who go to the emergency room of Hospital
Nacional “Cayetano Heredia” (HNCH). It is an observational
study, whose muestral size was 164. We used the epidemiologic questionnaire
of the International Study of Asthma and Allergies in Chidhood (ISAAC)
to estimate the prevalence of rhinitis. Then, we investigated about some
characteristics of each child's asthmatic history. We recruited 169 children
between 2 and 14 years old (March-2002 and June-2002). 83.4% had a compatible
history with rhinitis. We diagnosed rhinitis in 91% of children who presented ³ 5
asthmatic crisis/year (p = 0.035), 93% of who mentioned some decrease in
exercise tolerance (p = 0.011), 94% of those who manifested school absenteeism
(p = 0.003), 70% children with low asthma (p = 0.001), and 89% with moderate
asthma (p = 0.019). The coexistence Asthma-Rhinitis is frequent in our
hospital. An adequate treating of both diseases would improve the patient's
life style.
Key words: Asthma, Rhinitis, Children.
Introducción
La disfunción de la vía aérea alta y baja coexiste
con frecuencia. Se ha observado que los pacientes asmáticos con
rinitis alérgica (RA), que llevan tratamiento para rinitis tienen
menor número de visitas al servicio de emergencia y hospitalizaciones
por crisis de asma, que aquellos que no lo reciben (1).
Varios estudios epidemiológicos han descrito que la coexistencia
de asma y RA es muy frecuente. Sin embargo, estos datos varían a
nivel mundial dependiendo del lugar y cómo se haya realizado la
investigación. En este sentido, la literatura reporta valores de
prevalencia de RA en pacientes con asma que van del 78% hasta 95%.(1 -
5).
Dentro de las recomendaciones del ARIA (Allergic Rinitis and its Impact
on Asthma) se propone que se considere a la RA como factor de riesgo para
asma (6).
Actualmente no hay consenso en cuanto al tipo de relación que existe
entre asma y RA, solamente se han establecido algunas hipótesis
acerca de los mecanismos fisiopatológicos que podrían darse
(5). Según estas hipótesis la rinitis, en general (alérgica
y no alérgica), podría tener cierta influencia en la historia
asmática de estos pacientes. Por lo menos, cualquier tipo de rinitis
puede aumentar la resistencia al paso del aire por las vías aéreas
superiores hacia los pulmones. Todo esto sugiere que a una misma vía
aérea podría corresponderle una sola enfermedad.
Conocer que características pueden estar asociadas en los pacientes
asmáticos que tienen asma y rinitis es importante ya que esta información
contribuiría a tener más datos acerca de la relación
que existe entre estas dos entidades.
No se han realizado muchos estudios epidemiológicos sobre la coexistencia
Asma-Rinitis a nivel nacional. Con este estudio estamos dando los primeros
pasos en la investigación epidemiológica sobre esta asociación
en pacientes de nuestro medio.
El objetivo de este trabajo fue determinar las características clínicas
de los niños Asmáticos con Rinitis que acuden a la Emergencia
del Hospital Nacional “Cayetano Heredia” (HNCH). En adelante
cuando hagamos mención de la rinitis nos estaremos refiriendo a
la rinitis no infecciosa, en general.
Material y métodos
Este es un estudio transversal, observacional. Al servicio de emergencia
del HNCH acuden aproximadamente 1000 niños/trimestre por crisis
de asma. Para hacer nuestro cálculo muestral, tomamos como valor
de referencia 85% de prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos.
Con esto calculamos nuestro tamaño de muestra en 164 niños
(a = 95%; b = 5%).
La recolección de pacientes se realizó desde marzo 2002 hasta
junio de 2002. El conteo y tipo de muestreo fue por conveniencia.
Se empleó el puntaje clínico de Bierman y Pierson (BP) corregido
por Tal, para determinar la severidad de la crisis de asma al ingreso a
emergencia (7).
Se aplicaron las 2 primeras preguntas del cuestionario ISAAC (Internacional
Study of Asthma and Allergies in Childhood) para establecer la presencia
de rinitis. El cuestionario ISAAC, para el estudio de RA, consta de 6 preguntas.
Para nuestros fines sólo nos interesó determinar la presencia
de una historia compatible con rinitis (alérgica o no alérgica).
Este cuestionario ya ha sido utilizado en un estudio de prevalencia de
RA, en nuestro medio (8,9). Estas preguntas fueron aplicadas directamente
a los padres. Con este elemento de evaluación solo quisimos darles
a los pacientes un diagnóstico epidemiológico de rinitis,
más no clínico.
Cuestionario utilizado para evaluar la presencia
de rinitis (8, 9)
1. ¿Su niño ha tenido estornudos, secreción nasal
y se le ha tupido la nariz alguna vez en su vida, no asociados a resfrío
o gripe?
2. ¿Su niño ha tenido estornudos, secreción nasal
y se le ha tupido la nariz en los últimos 12 meses, no asociados
a resfrío o gripe?
Si los padres respondían afirmativamente la primera pregunta se
pasó a la siguiente. En caso contrario, se consideró que
el paciente no tenía historia compatible con rinitis. Si la segunda
pregunta era positiva, se calificó al paciente como portador de
una historia compatible con rinitis no infecciosa. Si era negativa se descartó dicha
posibilidad. Según la literatura la suma de estas dos preguntas
tiene un valor predictivo positivo para la detección de rinitis
del 80%.(10). No hicimos la diferenciación entre rinitis alérgica
y no alérgica.
Después se preguntó por algunas características de
la historia asmática de cada paciente.
Características evaluadas sobre la
historia de asma de cada paciente
•Frecuencia de exacerbaciones y visitas a emergencia (0 - 2 / año,
3 - 4 / año, (³ 5 / año).
•
Hospitalizaciones previas (0 / año, 1 / año, (³ 2 /
año).
•
Hospitalizaciones previas en UCI.
•
Tolerancia al ejercicio (Buena, parcialmente disminuida, severamente disminuida).
•
Síntomas nocturnos (Ocasionales, Frecuentes, Permanentes)
•
Ausentismo escolar.
•
Severidad del cuadro asmático de fondo.
Definición del grupo de estudio
La población de estudio fueron los niños con crisis asmática
que acudieron a la emergencia del HNCH, entre marzo y junio del 2002.
Criterios de inclusión
• Niños de 2 y < 14 años (sólo los menores
de 14 años son atendidos en el servicio de emergencia pediátrica
del HNCH).
• Niños con diagnóstico de asma, que acudan a la emergencia
del HNCH por tos persistente, sibilancias y dificultad respiratoria y un
puntaje clínico BP ³ 3.
• Niños sin diagnóstico de asma, que en alguna oportunidad
hayan requerido usar algún bronco dilatador, que acudan a la emergencia
del HNCH por tos persistente, sibilancias y dificultad respiratoria,
y un puntaje clínico BP ³ 3.
Criterios de exclusión
• Niño que haya sido incluido previamente en el estudio.
• Niño con primer episodio de broncoespasmo.
• Niños que acudan a la emergencia del HNCH por tos persistente,
sibilancias y dificultad respiratoria, y un puntaje clínico BP < 3.
Análisis estadístico: Se utilizó el programa Epi-info
6.0 para determinar las frecuencias. Igualmente se emplearon cuadros de
2 x 2 y la prueba exacta de Fisher con 2 colas, para evaluar si las características
estudiadas pertenecían a los grupos de niños con y sin rinitis.
Resultados
Llegamos a reunir un total de 169 niños entre marzo y junio de
2002, aunque nuestro tamaño mínimo de muestra se calculó en
164. Se tomaron estos pocos pacientes de más porque así se
presentaron en el momento de reclutamiento de pacientes. Esta medida no
perjudica nuestros resultados.
La edad promedio fue de 7.4 años (DS: 3.05). La relación
niño/niña fue de 7/6. El 84.6% de los niños tuvo diagnóstico
previo de ASMA. El 59.2% fueron pacientes asmáticos moderados. El
puntaje clínico promedio de crisis de ASMA de Bierman y Pierson
fue de 5.21 (DS: 1.47).
El 83.4% de los padres señaló que sus hijos presentaron síntomas
nasales, no asociados a resfrío o gripe, en algún momento
de su vida. Y el mismo porcentaje se encontró que presentaron síntomas
nasales, no asociados a resfrío o gripe, en los últimos 12
meses. Por lo tanto determinamos que el 83.4% de los entrevistados tenían
una historia compatible con rinitis (Gráfico 1).
Cada característica evaluada se cruzó en cuadros de
2 x 2 con la presencia o no de rinitis. De este análisis se halló lo
siguiente. Se encontró una historia sugerente de rinitis en el 91%
de los pacientes que señalaron ³ 5 exacerbaciones o visitas
a emergencia por crisis de asma (p = 0.035), en el 93% de los niños
que señalaron sufrir algún grado de disminución en
la tolerancia al ejercicio (p = 0.011), en el 94% de quienes manifestaron
algún tipo de ausentismo escolar (p = 0.003), en el 70% de los pacientes
con asma leve (p = 0.001), y en el 89% de los de asma moderada (p = 0.019)
(Tabla 1). Analizando a todos los pacientes por severidad del cuadro asmático
de fondo, vimos que en todos los casos el grupo de niños con rinitis
era mayor que el grupo sin rinitis (Gráfico 2).
Tener una diferencia estadísticamente significativa en estos casos
significa que la presencia de rinitis pertenece al conjunto de asmáticos
allí involucrados. No solamente estamos viendo una mayor prevalencia
a favor de los niños con rinitis, sino que podríamos decir
que es propia de cada característica evaluada. A pesar que en los
otros casos se obtuvo una mayor prevalencia de rinitis en valores absolutos,
no hubo diferencia estadísticamente significativa al hacer la comparación
con aquellos que no tuvieron rinitis. En estos casos no podemos asegurar
ni negar que la presencia de rinitis sea propia de la característica
evaluada (Tabla 1).
| tabla 1 |
| resultados de
las caracteristicas evaluadas segun la presencia o no de rinitis |
| Características |
| Historia compatible con rinitis |
| NO (%) |
SI (%) |
|
Total
(n = 169) |
Valor "P" |
|
| Frecuencias de exacerbaciones y visitas a emergencia: |
|
|
|
|
| 0 - 2 / año |
14 (25%) |
43 (75%) |
57 |
0.052 |
| 3 - 4 / año |
8 (18%) |
37 (82%) |
45 |
0.817 |
| >= 5 / año |
6 (9%) |
61 (91%) |
67 |
0.035* |
| Hospitalizaciones (frec.) |
|
|
|
|
| 0 / año |
24 (20%) |
99 (80%) |
123 |
0.108 |
| 1 / año |
4 (12%) |
29 (88%) |
33 |
0.444 |
| >= 2 / año |
0 |
13 (100$) |
13 |
0.094 |
| Alguna hospitalización / año |
4 (9%) |
42 (91%) |
46 |
0.108 |
| Hospitalizaciones previas en UCI |
1 (5%) |
20 (95%) |
31 |
0.120 |
| Tolerancia al ejercicio: |
|
|
|
|
| Buena |
23 (23%) |
79 (77%) |
102 |
0.010* |
| Parcialmente disminuida |
5 (8%) |
60 (92%) |
65 |
0.014* |
| Severamente disminuida |
0 |
2 |
2 |
----- |
| Presencia de algún grado de disminución en la tolerancia al
ejercicio |
5 (7%) |
62 (93%) |
67 |
0.011* |
| Síntomas nocturnos: |
|
|
|
|
| Ocacionales |
25 (18%) |
115 (82%) |
140 |
0.322 |
| Frecuentes |
2 (7%) |
26 (93%) |
28 |
0.142 |
| Permanentes |
0 |
|
1 |
----- |
| Ausentismo escolar: |
|
|
|
|
| No |
24 (24%) |
77 (76%) |
101 |
0.003* |
| Ocasional |
4 (7%) |
53 (93%) |
57 |
0.017* |
| Frecuente |
0 |
11 |
11 |
0.127 |
| Alg. Tipo de ausentismo escolar |
4 (6%) |
64 (94%) |
68 |
0.003* |
| ASMA LEVE |
16 (30%) |
36 (79%) |
52 |
0.001* |
| ASMA MODERADA |
11 (11%) |
89 (89%) |
100 |
0.019* |
| ASMA SEVERA |
1 (6%) |
13 (94%) |
17 |
0.211 |
| * = diferencia estadísticamente significativa (p
< 0.05) |
|
Discusión
Es diferente hacer un estudio observacional en niños asmáticos
que acuden a un servicio de emergencia, que hacerlo en la población
general. La mayoría de los pacientes asmáticos en la población
general tienen asma leve. Sin embargo, la gran mayoría de ellos
no desarrolla una crisis de asma tan severa que requiera una atención
en una sala de emergencia. Por eso es que el grueso de nuestros pacientes
fueron asmáticos moderados.
Los pacientes que acuden al HNCH son del cono norte de Lima y pertenecen
a un nivel socioeconómico bajo. Esta zona de la ciudad es de tipo
urbano y urbano-marginal, donde la gran parte de la población
se encuentra expuesta a la contaminación ambiental proveniente
de la acumulación de basura y de los medios de transporte motorizados.
Es importante tener presente estos detalles porque hay factores ambientales
y sociales que promueven el desarrollo y mantenimiento del cuadro inflamatorio
en la rinitis y el asma. Por tal motivo, debemos de tomar en cuenta esta
información para la interpretación de nuestros hallazgos,
los cuales quizás no se repitan necesariamente en poblaciones
expuestas a otro tipo de medio ambiente.
El cuestionario ISAAC (Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood)
ha sido utilizado previamente en nuestro medio. Ruiz y cols. (1997) valoraron
la prevalencia de RA en una población escolar del Distrito de
Santiago de Surco-Lima. Encontraron una prevalencia de RA del 11.1% en
un total de 3158 alumnos entrevistados directamente. Ellos vieron niños
de 13 a 14 años (8, 9).
En nuestro trabajo aplicamos el cuestionario a los padres. Los estudios
mencionados lo hicieron directamente a niños de 6 a 7 años
y de 13 a 14 años (6, 8, 9). Nosotros decidimos hacerlo de la
otra manera porque consideramos que era más factible el desarrollo
del mismo, teniendo en cuenta las limitaciones que implica estar en un
servicio de emergencia pediátrico.
El estudio SCARPOL, validó el cuestionario ISAAC en una población
de escolares con rinitis en Suecia (n = 2954) comparándolo con la
prueba de reacción cutánea. En esta evaluación se
determinó una especificidad del cuestionario del 77.5 al 97.6%,
pero una sensibilidad baja (2.6 al 42.7%) (6). Por su alta especificidad
hay bastante seguridad en la certeza en el diagnóstico. Además,
se sabe que las dos primeras preguntas de este cuestionario tienen un valor
predictivo positivo del 80% en la detección de rinitis (10).
Nuestra prevalencia para rinitis fue de 83.4%. Esta cifra coincide con
la que se señala para rinitis alérgica en pacientes asmáticos
que reporta la literatura extranjera (1-5).
En este estudio podemos ver que la calidad de vida de los niños
asmáticos con rinitis está mucho más afectada que
la de aquellos sin rinitis. Si bien en la mayoría de niños
con una buena tolerancia al ejercicio y sin problemas de ausentismo escolar
tenían rinitis, lo importante es mirar el grupo que mencionó tener
algún grado de disminución en la tolerancia al ejercicio
y ausentismo escolar. Son en ellos donde la calidad de vida se ve más
afectada, y coincidentemente en estos casos la coexistencia Asma-Rinitis
llega a valores que superan el 90%.
Con respecto a la frecuencia de hospitalizaciones por crisis de asma por
año, no encontramos diferencia estadísticamente significativamente
entre los grupos con y sin rinitis. Sin embargo, si se halló diferencia
en valores absolutos en todos los casos. Nosotros esperábamos
encontrar lo mismo que en los casos anteriores. Quizás hayan otros
factores asociados.
Adicionalmente a los objetivos del estudio, se preguntó a los padres
si sus niños estaban bajo algún tipo de tratamiento para
contrarrestar los síntomas nasales que eventualmente presentan.
Ninguno de ellos manifestó recibir con regularidad algún
tipo de medicación para esos fines. Sólo el 10% señaló haber
recibido la indicación médica. Sin embargo, en todos estos
casos coincidió que no lo hacían por falta de recursos económicos.
Entonces es probable que estos niños pudieran tener una mejor calidad
de vida, si concomitantemente a su tratamiento para el asma tuvieran un
tratamiento regular y adecuado para la rinitis.
Nuestros datos describen lo que hemos hallado en nuestro grupo de estudio.
No podemos extenderlos a la población general ya que sólo
hemos observado un número limitado de pacientes que sólo
representa a un sector de nuestra ciudad. Quizá s los datos varíen
al realizar un trabajo con un tamaño muestral más representativo
de toda la población de Lima. De esta forma se podría confrontarlos
con nuestros resultados y ver si corresponden o no a lo que sucede en
nuestra población. Sin embargo, el presente trabajo da una idea
de lo que podría estar pasando en nuestro medio, ya que no hay
estudios previos. De esta forma estamos aportando mayor información
a la investigación sobre la coexistencia de Asma-Rinitis. Hemos
observado un grupo representativo de los pacientes que acuden a nuestro
hospital, los cuales en su mayoría provienen del cono norte de
la ciudad. Por lo tanto, nuestros resultados son aplicables para este
sector de la población. Con nuestra información establecemos
un precedente en el avance del estudio epidemiológico sobre el
asma y la rinitis en nuestra comunidad.
Ante estos resultados, es importante tener en cuenta que la coexistencia
asma-rinitis es frecuente en nuestro medio, es necesario saberla reconocer
y tratarla.
Entonces resumiendo nuestros hallazgos, tener ³ 5 exacerbaciones o
visitas a emergencia por crisis de asma/año, algún grado
de disminución en la tolerancia al ejercicio, ausentismo escolar,
asma leve y asma moderada fueron las principales características
de los niños con asma y rinitis en nuestro grupo de estudio. Con
esto concluimos que la coexistencia Asma-Rinitis en los niños de
nuestro hospital es frecuente, y un manejo adecuado de ambas enfermedades
podría mejorar su calidad de vida.
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(*) Hospital Nacional “Cayetano Heredia”. (**)
Hospital Nacional Dos de Mayo. |
