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| Tratamiento con medicamentos antireumáticos
que inducen Dr. José Luis Alfaro Lozano (*) La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades más discapacitantes. Se considera que a los 10 años de iniciada la enfermedad menos de un 50% de los pacientes continúa trabajando, y la enfermedad condiciona una disminución de los ingresos económicos familiares de al menos el 50%. El impacto en costos, tanto para el sistema de salud como para el paciente es sustancial; en USA el año 1994 el costo para el sistema de salud fue de 1470 millones de dólares. Las personas con AR originan un costo de tres veces más en cuidados médicos, dos veces más hospitalizaciones y cuatro veces más consultas médicas que la población sin artritis (1). Por lo tanto, los objetivos de la terapia son: control del dolor, prevención del daño articular y mejoría de la capacidad funcional (2,3). Debido a que la evolución de la enfermedad es variable, desde pacientes con enfermedad autolimitada hasta enfermedad rápidamente progresiva, el enfoque del tratamiento es difícil, especialmente en etapas tempranas de enfermedad, por lo que es altamente recomendable que estos pacientes sean tratados por el reumatólogo (1, 4) . Desde 1989 existe el concepto de iniciar el tratamiento en forma temprana
con drogas antirreumáticas modificadoras de enfermedad (DARMES),
debido a que se determinó que el inicio tardío de estos
medicamentos impedía tener un resultado favorable para los objetivos
del tratamiento antes mencionados, y que la enfermedad no era benigna
debido a que acarreaba una considerable morbi-mortalidad; por lo que
la aparición de erosiones radiográficas ya no es más
el punto de partida para iniciar los DARMES, y por lo tanto la pirámide
terapéutica tradicional ha sido dejada de lado para la mayoría
de los pacientes (4,5) . Se ha determinado también que la respuesta
a esta terapia es mejor cuanto menos tiempo de enfermedad tenga el paciente,
y que un retardo en el inicio del tratamiento de "tan sólo" 6
a 9 meses, tiene un impacto significativo en las diversas variables de
evolución de la AR. (4,5, 7,8). Pasaremos a detallar algunos aspectos de los diversos DARMES existentes: Sales de Oro parenteral. Aurotiomalato sódico Ha sido usado desde inicios de los años 1920 para el tratamiento de las artritis, sin embargo la primera descripción realizada específicamente para AR data del año 1932 por Forestier (11,12). Es en 1960 que se consolidó como una terapia efectiva; sin embargo su uso fue disminuyendo con el paso de los años, principalmente por los efectos secundarios que ocurrían con su uso. Se considera que aproximadamente el 50% de los pacientes dejan de recibir este medicamento a los 2 años por este motivo (13). Estudios recientes reafirman la eficacia de este compuesto. Rau en 1997 compara meto-trexate (MTX) contra aurotiomalato sódico (ATMS) y encuentra que el porcentaje de remisión a los 12 meses fue del 11.5% vs 24.1% y el porcentaje de incremento de erosiones (14) fue similar en ambos grupos (12% vs 9.3%). En otro estudio realizado a dos años, se observó resultados similares (15), con remisión del 24% vs 29%, con retiros del estudio ligeramente mayor en el grupo ATMS (20% vs 30%). Los efectos secundarios más frecuentes con este tratamiento son: proteinuria, rash, estomatitis, náusea, incremento de transaminasas. En conclusión el ATMS es un medicamento efectivo para el manejo de la AR, pero con un perfil de toxicidad relativamente alto. Sulfasalazina (SSZ) Este medicamento fue usado por primera vez para el tratamiento de AR por el Dr. Svartz en 1948. Es un compuesto formado por un antibiótico (sulfapiridina) con un anti-inflamatorio (ácido salicílico), pero fue recién en 1980 que se extendió su uso (16). Se considera que su efecto se comienza a evidenciar a partir de las 4 semanas de su uso. Ha sido usada en diversos esquemas de terapia combinada, incluyendo el estudio COBRA (MTX + SSZ + Prednisona)(17) y el estudio FINRA Co (MTX + SSZ + HCQ vs SSZ)(18,19). En este último estudio el porcentaje de remisión a dos años fue de 37% vs 18% respectivamente, y la tasa anual de erosiones fue significativamente menor en el grupo de terapia combinada. Se ha determinado también que como monoterapia retarda la progresión radiológica de la enfermedad. Se considera que en un lapso de 2 años una tercera parte de los pacientes no continuará el tratamiento (10,13). Los efectos secundarios serios son raros pero importantes: anemia aplásica, agranulocitosis, hepatotoxicidad. El rango de dosis como monoterapia va de 2 a 3gm al día. En conclusión, la SSZ es una terapia de primer orden en el tratamiento de la AR. Antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina) Los antimaláricos empezaron a ser usados para el tratamiento de la AR hacia el año 1951. Estos medicamentos han sido considerados los DARMES de menor eficacia (junto con las sales de oro oral [auranofin]), pero también los de menor toxicidad (33). Sin embargo, debido a la toxicidad ocular (retinopatía por depósito, principalmente a nivel macular) se recomienda el uso de hidroxicloroquina (HCQ) a dosis 6.5mg/kg, con controles anuales oftalmológicos; siendo la cloroquina fosfato una alternativa útil y más económica a la HCQ (20). Se considera que menos del 1% de pacientes que reciben HCQ presentan retinopatía (21). En un estudio en pacientes con AR temprana de dos años de seguimiento, se alcanzó una remisión de hasta 16% de los pacientes. Se ha planteado utilizar dosis de carga para mejorar su eficacia (22). Puede ser necesario hasta 6 meses para mostrar eficacia. Ha sido usado además en diversos esquemas de terapia combinada, siendo el más importante el estudio de O'Dell (19) que usó HCQ + MTX + SSZ. En conclusión este medicamento es útil, teniendo en cuenta su bajo perfil de toxicidad, principalmente en aquellos con enfermedad considerada leve. Metotrexatre (MTX) En 1951 Gubner fue el primer autor que usó esta medicación para el tratamiento de AR. Sin embargo su uso para AR recién fue aprobado por la FDA en 1988, con los trabajos de Hoffmeister (23) publicados en 1972 y 1983 (iniciado en 1967). Es actualmente la terapia estándar, y en muchos de los casos la terapia inicial de elección, contra la cual se comparan los nuevos medicamentos, debido a su eficacia, perfil de toxicidad y adherencia del paciente a la terapia por tiempo prolongado. Es la base de la mayoría de los esquemas de terapia combinada, inclusive con los agentes biológicos (4,5,6,10,19). A fines de la década de los 80, en el Congreso Panamericano de Reumatología en Guadalajara, México nuestro Servicio reportó una de las primeras casuísticas de pacientes con AR y respuesta beneficiosa a la terapia con metotrexate como medicamento de primera elección. Se considera que actúa en múltiples niveles de la patogenia (23,24) como en el bloqueo de activación de macrófagos, inhibición de angiogénesis, bloque de liberación de enzimas degradativas entre otros mecanismos. La dosis del medicamento va de 5 hasta 25mg semanales, y la vía de administración puede ser oral o parenteral. Se considera que es uno de los DARMES con mayor rapidez de acción, con una respuesta clínica que ocurre dentro del mes de iniciada la terapia. Ha demostrado retardar la progresión radiológica y además un trabajo reciente sugiere que puede reducir la mortalidad por AR (25). Los efectos secundarios son diversos, pero los más importantes son la hepatopatía, estomatitis, diarrea, vómitos, teratogenicidad, abortos, citopenias, alopecia, disminución de memoria, cefalea, enfermedad pulmonar intersticial difusa, etc. Se debe recomendar a toda paciente en edad fértil que adopte un método anticonceptivo eficaz, y en caso desee embarazarse debe suspender la medicación tres meses antes de la concepción. En conclusión es el medicamento de elección para la mayoría de los pacientes con AR. Ciclosporina A (CyA) La Cya es utilizada principalmente en trasplante de órganos desde 1983, y se empezó a usar desde 1987 en el tratamiento de la AR. El efecto principal del medicamento es el bloqueo en la producción de Interleukina-2 (IL-2), y por lo tanto el bloqueo en la función de los linfocitos T (26). Es a partir de 1990 que Tugwell usa dosis de 2.5 a 5mg/d, menores a las usadas en trasplante, mostrando la eficacia del medicamento a dichas dosis en AR establecida (26,27). La combinación de MTX y CyA fue uno de los primeros trabajos que mostró superioridad de la terapia combinada contra la monoterapia (19). Sin embargo su uso está restringido debido a su perfil de toxicidad, principalmente renal (insuficiencia renal, hipertensión arterial), limitando su uso a largo plazo. Estudios recientes (28,29) muestran que la terapia combinada en AR temprana disminuye la progresión radiológica en mayor grado y mejor respuesta clínica (ACR50) comparado con CyA sola (48% vs 25%). En conclusión la CyA es una terapia efectiva a corto plazo para el tratamiento de AR; su perfil de toxicidad limita su uso a largo plazo. Leflunomida (LEF) Este medicamento fue aprobado en 1998 para el tratamiento de la AR. Es un derivado de isoxasol, con acción sobre la dihidro-orotato-deshidrogenasa, enzima que participa en la síntesis de novo de las pirimidinas. Actúa probablemente inhibiendo la proliferación y activación de linfocitos T y B (30). La eficacia de este medicamento es comparable al MTX y SSZ. Se considera actualmente una alternativa al MTX como monoterapia. En un estudio reciente la combinación de MTX + LEF (en pacientes que ya estaban recibiendo MTX), tuvo una mejoría del 20% de los parámetros evaluados (ACR20) del 46.2% contra el 19.5% de los que recibían solo MTX, con un perfil de toxicidad comparable (31); aunque otros estudios muestran que la elevación de enzimas hepáticas es mayor en la terapia combinada (3,4,30). Otros eventos adversos reportados son: alopecia, trastornos gastrointestinales y rash cutáneo. En conclusión es un medicamento alternativo al MTX, con perfil de tolerancia similar (2). Debe tenerse cuidado si se usa en forma combinada, debido al probable incremento de la toxicidad hepática. Miscelánea Existen otras terapias como la D-Penicilamina, azatioprina, ciclofosfamida y minociclina que tienen un rol limitado en el tratamiento de la AR, tanto por su perfil toxicológico, como por su eficacia en retardar el progreso de la enfermedad (32). Sin embargo en el contexto del paciente individual estos medicamentos pueden ser útiles, por ejemplo en el control de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como es el caso de compromiso pulmonar (neumonitis, bronquiolitis), nódulos reumatoides, vasculits reumatoide, entre otros. Bibliografía
(*) Servicio de Reumatología del Hospital Nacional “Guillermo Almenara Irigoyen” - Es-Salud. |
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