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| El control de la calidad integral de los medicamentos Los alimentos, los medicamentos y los tóxicos constituyen los principales compuestos xenobióticos, es decir aquellos que son extraños al organismo humano. Diariamente, los humanos debemos ingerir los alimentos. Los medicamentos se emplean por prescripción médica, o por automedicación, responsable o irresponsable. En cuanto a los tóxicos, los hay que se ingieren como "acompañantes" naturales de algunos alimentos (1) o como contaminantes de los mismos (2), también hay tóxicos "lícitos" que se consumen usualmente, como la cafeína y xantinas relacionadas y, desgraciadamente, también hay consumidores de tóxicos muy peligrosos, las comúnmente llamadas "drogas ilícitas", que causan gravísimos daños a la salud y a la sociedad. Los alimentos, los medicamentos y los tóxicos lícitos deben ser sometidos a una serie de controles que garanticen su calidad e inocuidad. Nos ocuparemos, en este artículo, del caso particular de los medicamentos de uso humano. Los medicamentos han sido y son compuestos esenciales para el ser humano y sus organizaciones sociales, para diagnosticar (en vivo), para prevenir, curar o aliviar enfermedades. En resumen, para proteger y preservar la salud. Los medicamentos han sido considerados como un "bien social". Sin embargo, el uso de medicamentos no está exento de riesgos. En realidad, ninguna sustancia lo está. "Dosis sola facit venenum", "Solamente la dosis permite clasificar una sustancia como venenosa", como lo aseveró, con toda razón, el médico y químico, Paracelso (1493-1541). Pero, aparte de los riesgos relacionados con la dosificación, un medicamento puede ofrecer otros riesgos si una serie de condiciones durante el diseño, procesamiento, almacenamiento, distribución, prescripción, dispensación y modalidades de conservación y uso por los pacientes, no se cumplen estrictamente. Recordemos que "Riesgo" es la probabilidad estadística o contingencia, que una sustancia afecte la salud, es decir que haga daño. Volvemos a indicar, sin embargo, que no existe riesgo cero. Es también útil recordar que Peligro es el agente biológico, químico o físico, que puede afectar la salud del consumidor. Capítulo aparte, en la condición de "medicamentos riesgosos", lo constituyen los medicamentos no autorizados por ser falsificados, fraudulentos, "contrabandeados", ofrecidos por Internet, robados, etc. La OMS recibió la primera alerta sobre la circulación de medicamentos falsificados en ocasión de la Conferencia de Expertos en el Uso Racional de Medicamentos celebrada en Nairobi, en 1985. Esto dio lugar a que los delegados ante las Asambleas Mundiales de la Salud, denunciaran este problema, lo que originó varias resoluciones, la más importante de las cuales fue la adoptada en mayo de 1988 que solicitó que "la OMS inicie programas para la prevención y detección de la exportación, importación y contrabando de medicamentos etiquetados falsamente, falsificados o elaborados con ingredientes sub-estándar y pidió que se cooperara con el Secretario General de las Naciones Unidas cuando las provisiones sobre los tratados internacionales sean violados" (3). Varias reuniones posteriores de expertos de la OMS, se han realizado para discutir este problema. Desgraciadamente, en lugar de disminuir, estos delitos han continuado aumentando. Se considera que la falsificación de medicamentos es uno de los delitos económicos que crece más rápidamente en el mundo entero, amenazando por igual a países desarrollados, a los emergentes y a los en vía de desarrollo. Esto ha dado lugar a que se edite una Guía para proteger los derechos de propiedad intelectual (c). Por estas, y otras razones, es necesario subrayar la imperiosa necesidad que los medicamentos sean sometidos al control de su calidad integral, lo cual incluye, por supuesto, que la eficacia y la inocuidad de un medicamento sean evaluadas minuciosa y responsablemente. El Médico-Cirujano es responsable de los medicamentos que prescribe, pero esto supone una responsabilidad solamente para él con relación a los pacientes a su cargo, lo cual representa un pequeño número de personas y no de toda la población. Esa responsabilidad podría, incluso, considerarse injusta, si el paciente hubiese adquirido o recibido medicamentos falsificados, vencidos de fecha, etc. De lo dicho se desprende que es indispensable que el Estado se responsabilice del control integral oficial del medicamento, que incluye la evaluación de la calidad, de la inocuidad y de la eficacia, y esta responsabilidad es irrenunciable para el Sector Salud. Por eso, al indicar Calidad Integral, queremos significar que las acciones de control no están referidas únicamente al análisis físicoquímico o microbiológico de los medicamentos como producto terminado, a pesar de su innegable importancia. La Calidad Integral de un medicamento debe diseñarse, "construirse", controlarse y conservarse. El descubrimiento o desarrollo de nuevas moléculas con valor terapéutico, el diseño de la forma farmacéutica, su inocuidad (atóxicas en las condiciones de uso), los ensayos pre-clínicos y clínicos, los estudios farmacocinéticos (investigación de la absorción, distribución, metabolismo y excreción), la confirmación de la biodisponibilidad y bioequivalencia de las formas farmacéuticas que se hayan diseñado, etc. deben asegurar su validez. Luego, durante el procesamiento, es decir la preparación del medicamento, deben cumplirse una serie de recomendaciones que permitan seguir "construyendo" su calidad integral. Es necesario recordar que es la industria farmacéutica la que ha desarrollado una de las mayores experiencias en lo relacionado al aseguramiento y control de calidad. Casi se podría afirmar que el lema de esa industria era y sigue siendo "La Calidad comienza por casa". Desde hace muchos años, los departamentos de aseguramiento o de control de calidad de los laboratorios farmacéuticos serios, ponen toda su atención en cada uno de los aspectos que intervienen en el procesamiento y control analítico final, y que incluye, en varios casos, los servicios de inspección postventa. Cabe destacar que el sistema de control de calidad en los laboratorios farmacéuticos prevé que exista un criterio de independencia y autonomía en las decisiones. Los Farmacéuticos que prestan o han prestado sus servicios profesionales en esos laboratorios, saben muy bien que las exigencias de las empresas superan, en mucho, a las exigencias oficiales. (El autor de este artículo pudo comprobar esto personalmente cuando trabajó en los departamentos de control de calidad de E. R. Squibb & Sons Laboratorios en Lima, y de Farbenfabriken Bayer A.G. en Leverkusen, Alemania). Gestión de la Calidad Los conceptos sobre Calidad y su control han ido variando en el tiempo.
Con el incremento de la producción industrial y del comercio internacional,
y teniendo como objetivo alcanzar la excelencia, se han ido sistematizando
los conceptos y se han creado (o recreado) herramientas y normas para
lograr y mantener la Calidad. Es así que ahora se prefiere emplear
los términos de "Gestión de la Calidad o "Gestión
de la Inocuidad". Para la Gestión de la Calidad se han reformulado
normas que han dado como resultado, por ejemplo, la Serie ISO 9000, cuyas
guías aparecieron en 1987, y que se han ido perfeccionando en
nuevas versiones. Para la gestión del medio ambiente se recomienda
seguir las Normas de la Serie ISO 14000. El glosario o "diccionario" de
los términos usados en gestión de la calidad corresponde
a ISO 8402. Otro enfoque muy importante es el del Mejoramiento Continuo
de la Calidad. Y, por supuesto, lo es también la realización
de Auditorías de la Calidad. Estos avances llegan a coexistir con o a mejorar una serie de normas o herramientas específicas para lograr la producción de medicamentos de muy buena calidad. Uno de ellos es el de las Buenas Prácticas de Manufactura-BPM ("Good Manufacturing Practices", "GMPs"). Cuando recién se presentaron, a nivel de la FDA de los EEUU, fueron llamadas "Normas Paraguas" ("abrir el paraguas antes que empiece a llover"), en 1967, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una primera versión, la cual fue actualizada con un nuevo documento en 1975. Posteriormente, se han actualizado estas normas y se han preparado, por OMS y por OPS, Guías muy adecuadas (4). La Comisión FAO/OMS del Codex Alimentarius ha aprobado también las BPM para el procesamiento de alimentos. En síntesis, las BPM indican lo que debe hacerse, y las medidas a tomar, durante la elaboración de productos farmacéuticos para lograr su conformidad a las especificaciones que garanticen su calidad, eficacia e inocuidad, pero "no necesariamente a cómo realizar las operaciones de fabricación y de control de calidad" (5). Validación de los procesos Otro concepto a considerar, cuando se aplican las BPM en la industria farmacéutica es el de la Validación de Procesos, definida por la OMS como el acto documentado para probar que los procedimientos, procesos, equipos, materiales, o sistemas aplicados producen efectivamente los resultados esperados. En el Perú, los profesores del Departamento Académico de Farmacotecnia y Administración Farmacéutica (DAFAF) de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UNMSM, han dirigido tesis e investigaciones sobre la aplicación de la Validación de procesos en diversos aspectos de la fabricación de medicamentos en nuestro medio. Inocuidad de los medicamentos Al referirnos a inocuidad (que algunos llaman "Seguridad") estamos indicando el atributo de un medicamento de no afectar la salud del paciente, si sigue las indicaciones dadas por el médico prescriptor y por el farmacéutico dispensador, en especial cuando este último aplica los principios de la Atención Farmacéutica. Esta condición del Medicamento de ser "Inocuo", atóxico, debe juzgarse aparte o independientemente de las reacciones adversas medicamento/medicamento, medicamento/alimento, u otras que puedan producirse por motivos diferentes a la acción terapéutica del medicamento "per se". Las BPM están también encargadas de prevenir las contaminaciones cruzadas con penicilínicos, por ejemplo microbianas, así como las confusiones que puedan producirse con algunos ingredientes (6,7) o durante el etiquetado. Para garantizar la inocuidad, el autor propuso, hace muchos años, aplicar los principios del Análisis de Peligros y determinación de los Puntos de Control Crítico (HACCP) durante la preparación de vacunas u otros medicamentos, y como resultado de las investigaciones en Buenos Aires, por la Unidad de Rabia del CPZ/OPS, ratificó esta propuesta ante los industriales farmacéuticos (8). La utilidad del Sistema en la industria farmacéutica ha sido reconocida recientemente por algunos autores británicos. Laboratorios de control de calidad En la Industria Farmacéutica, estos laboratorios no son meros auxiliares, como a menudo y equivocadamente consideran algunas personas. Los laboratorios constituyen, junto con las BPM y los procesos de validación, las "piedras angulares" del sistema de aseguramiento de la calidad, eficacia e inocuidad. Las pruebas analíticas físicoquímicas que los laboratorios emplean para demostrar la pureza, potencia, identidad, desempeño, estabilidad y otras características, son muy valiosas. Las técnicas microbiológicas para demostrar la ausencia de contaminaciones, con gérmenes de alteración o patógenos, en productos estériles o no estériles, deben reunir, al igual que las físicoquímicas, una serie de características para que sean confiables, tanto para los medicamentos como para los alimentos y otros productos. Entre las varias características se encuentran la Especificidad, Sensibilidad, Reproducibilidad, Rapidez, Bajo Costo, Exactitud, Precisión (9), Robustez, últimamente también se está exigiendo la Trazabilidad, y, para algunas técnicas, la determinación de la Incertidumbre en los análisis. Un aspecto a considerar es la recomendación que los laboratorios analíticos estén Acreditados (ISO o NTP 17025) y, aunque no lo estuvieran, es ineludible que tengan en operación un Sistema de Aseguramiento o Garantía de la Calidad del Laboratorio (10), para cumplir las Buenas Prácticas de Laboratorio (BPL) (11), es necesario, igualmente que exista una buena administración de los laboratorios (12). Es también interesante señalar que los laboratorios están en capacidad de realizar controles simplificados de calidad, para la detección de defectos galénicos, cambios de color, olor, precipitados, turbidez, partículas, etc. u otras pruebas básicas aconsejadas por la OMS. Algunas de estas pruebas pueden ser efectuadas también por los inspectores. En el Perú, existen laboratorios públicos y privados con gran competencia profesional. Algunas universidades también tienen muy buenos laboratorios. Entre ellos podemos mencionar el Laboratorio de Control de Calidad de la Universidad Peruana “Cayetano Heredia”, recientemente optimizado y acreditado, y el de Cenprofarma, de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UNMSM, creado en 1997. Almacenamiento, transporte, dispensación, uso Existen también Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA) y Dispensación, así como recomendaciones para un transporte adecuado. La DIGEMID efectúa un control muy exigente sobre esas prácticas y, en especial, sobre las BPA. Los usuarios también podrían ser considerados como parte del Sistema de Control Integral. Los Farmacéuticos, a través de sus Programas de Atención Farmacéutica, y en su condición de educadores para la salud, deben brindar información y educación a sus clientes-pacientes, sobre las precauciones a tomar durante el uso del medicamento, los mejores lugares para guardarlos en sus domicilios, la necesidad de eliminar los medicamentos sobrantes, etc. Al igual que los procesadores, establecimientos farmacéuticos, clínicas y hospitales, es preciso que los usuarios tomen también las precauciones para evitar la contaminación microbiana de los productos (13). Recomendación final Hemos revisado la importancia del control de calidad integral de los
medicamentos, la complejidad del problema y la urgente necesidad que,
para garantizar la salud de los peruanos, el Estado le brinde la atención
que merece. Es urgente, por eso, que se dote a la DIGEMID de mayores
recursos económicos que le permitan optimizar sus actividades
de inspección y de los análisis que se tienen que realizar
por su encargo. El autor también considera indispensable que en
nuestro Perú se organice una agencia pública, descentralizada
y autárquica, similar a la Administración de Medicamentos
y Alimentos (FDA) de los EEUU, con la responsabilidad de controlar la
calidad de los medicamentos, alimentos, tóxicos, cosméticos,
insumos médicos, agentes de saneamiento, etc. Tenemos los profesionales
bien capacitados para hacer funcionar eficiente y eficazmente dicha agencia. Bibliografía
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