COMORBILIDAD
EN ARTRITIS REUMATOIDE
(Segunda Parte)
Tratamiento del Síndrome de Sjögren y osteoporosis
Dr. Risto Perich Campos (*)
Tratamiento del Síndrome de Sjögren
El Síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune
que afecta a las glándulas exocrinas y que se caracteriza principalmente
por la presencia clínica de sequedad de ojos (xeroftalmia) debido
a una queratoconjuntivitis y por sequedad de boca (xerostomía)
debido a una sialoadentis, puede estar asociado a compromiso extraglandular
o sistémico. La enfermedad tiene una forma primaria cuando sólo
existen las manifestaciones del síndrome de Sjögren y secundaria
cuando se halla asociada a otras enfermedades autoinmunes como la Artritis
Reumatoide, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Esclerosis Sistémica
(1).
El tratamiento del síndrome de Sjögren esta orientado
a mejorar los síntomas de sequedad ocular, oral y las originadas
en otras mucosas y controlar las manifestaciones sistémicas, cuando
se presenten.
Tratamiento de la queratoconjuntivitis seca
Las lágrimas artificiales instiladas tópicamente constituyen
uno de los principales elementos para controlar los molestos síntomas
que produce el ojo seco, existiendo diversas preparaciones que contienen
generalmente dos compuestos, un humectante y un preservante. Inicialmente
el cloruro de benzalconio era usado como preservante en las lágrimas
artificiales, sin embargo su alta concentración y la falta de
lágrimas en el medio ocular que pudieran diluirlo lo hacían
muy irritante de modo que ya no se usa en sustitutos lagrimales.
En la última década han aparecido una nueva generación
de preservantes menos irritantes e inclusive lágrimas sin preservantes
y de larga duración; así se tiene a soluciones viscosas
como la hidroximetilcelulosa a diferentes concentraciones u otros como
dextranos que ayudan a conservar la humedad.
Estos sustitutos se encuentran en forma de gotas lagrimales y en geles
de uso oftálmico que le dan mayor viscosidad.
El sustituto debe evaluarse por su efectividad y duración de
acción
y si produce alguna irritación al momento de su instilación.
Si el tiempo del beneficio del sustituto lagrimal es de corta duración
entonces se deberá indicar uno más viscoso, generalmente
un gel, pero estos pueden causar visión borrosa por lo que su
uso generalmente se indica en las noches durante el sueño. Se
deberá tener en cuenta que en algunas ocasiones los compuestos
muy viscosos pueden causar obstrucción de las glándulas
propias de los parpados y causar blefaritis o meibomitis. Si ocurriese
una irritación inmediatamente a la instilación de las
gotas entonces deberá buscarse un sustituto libre de preservante.
Cuando las lágrimas artificiales no son suficientes para controlar
los síntomas se puede practicar oclusiones temporales o permanentes
de los canalículos de drenaje de las lágrimas lo que se
llama oclusiones puntuales. Esto es realizado por los oftalmólogos
y son tampones o implantes de colágeno o de plástico que
colocados en los sitios de drenaje pueden contribuir a mantener más
tiempo el escaso flujo lacrimal. Algunos de estos implantes intracanaliculares
pueden no ser totalmente efectivos sobre todo cuando son de colágeno
y además pueden protuir hacia la superficie corneal y causar irritación.
La oclusión puntual también puede ser permanente usándose
para esto el electrocauterio o los rayos laser para ocluir las rutas
de drenaje. La epifora es una complicación que se puede encontrar
con la oclusión temporal o permanente en pacientes que aún
mantienen una producción lacrimal importante.
Entre las nuevas terapias que se estudian en ensayos clínicos
para la queratoconjuntivitis seca se encuentra la pilocarpina y la cevimelina,
ambos aprobados para el tratamiento de la xerostomia (6-8), existen algunos
estudios en donde se ha empleado Ciclosporina A en forma Tópica
(2) y hay algunos reportes en que usando terapia Biológica como
el Infliximab en pacientes con síndrome de Sjögren Primario
demuestran al año de seguimiento un buen efecto en las manifestaciones
locales y sistémicas (3). En caso de este uso habrá que
tener presente los beneficios versus los costos que demande la terapia.
Tratamiento de la xerostomia
La xerostomía o boca seca al inicio de la enfermedad puede ser
un síntoma muy leve, pero puede convertirse en un síntoma
muy importante en el curso de la enfermedad, siendo frecuente en estos
pacientes agregarse complicaciones como infecciones sinusales o del tracto
respiratorio superior, caries acelerada con pérdida de piezas
dentarias e infecciones orales.
Cuando los síntomas son leves porque los pacientes aún
tienen un flujo salival importante o suficiente, basta en muchos casos
estimular la salivación con elementos mecánicos como el
masticar parafina o gomas de mascar sin azúcar y esto último
hay que tenerlo muy presente porque los carbohidratos en un medio bucal
con poca saliva pueden predisponer a caries o a infecciones de la boca.
En el mercado existen también varios sustitutos de saliva o saliva
artificial que mantienen la humedad del medio oral por tiempos variables
y pueden contribuir a mejorar los síntomas de la boca seca, se
pueden usar varias veces al día y existen en forma de solución,
sprays, geles, lápices de labios y humectantes entre otros, los
cuales al momento actual, la mayoría de ellos no se comercializan
en el mercado nacional.
La producción lacrimal y salival es producto de una interacción
neural, vascular y glandular que finalmente deviene en la liberación
de la acetilcolina. Este es un neurotransmisor que va a estimular a los
receptores de acetilcolina que se encuentran en las células glandulares
estimulando su funcionamiento; por otro lado se conoce que en el Síndrome
de Sjögren los linfocitos que infiltran a las gládulas focalmente
liberan citoquinas inflamatorias como la interleucina 1 y el Factor de
Necrosis Tumoral además de algunos auto- anticuerpos y todos ellos
bloquean o interfieren tanto en la liberación de acetilcolina
como en las señales que debería mandar después de
unirse a su receptor (1). Los receptores de la acetilcolina pueden ser
muscarinicos y nicotinicos, los primeros pueden ser a su vez hasta de
5 tipos siendo el receptor muscarinico M3 el que incrementa el flujo
salival y lacrimal mientras que el M2 se encuentra en el tejido cardiaco
influenciando el ritmo de éste. Asi, la estimulación selectiva
del receptor M3 será pues la regla o la meta en el tratamiento
del síndrome de Sjögren.
La pilocarpina (un análogo oral de la acetilcolina), tiene indicado
su uso en pacientes con xerostomia por síndrome de Sjögren
en dosis de hasta 5 mg cuatro veces al día (4-7). Sus efectos
colaterales más frecuentes son sudoración e intolerancia
gastrointestinal.
La cevimelina, también un análogo de la acetilcolina tiene
una mayor especificidad y cobertura por el receptor M3 que la pilocarpina,
así como una mayor vida media (3.7 hrs vs 1 h), su uso esta indicado
tanto en la xerostomia como en la queratoconjuntivitis seca (8).
El cuidado oral también abarca la prevención de las caries
y de las infecciones orales sobre todo por los hongos, por lo que el
objetivo es mantener la boca húmeda, pues un ambiente seco es
proclive a una caries acelerada con pérdida de las piezas dentarias,
por lo que es importante un fluorización dental permanente que
es un procedimiento rápido y seguro y en casos que hubieren signos
de infección por levaduras se debe usar algún antifungico
local como la nistatina.
En algunos pacientes la sequedad de las fosas nasales llevan a realizar
una respiración oral en las horas de sueño lo que exacerba
la sequedad oral, llevando además a irritación e infecciones
nasales por lo que muchas veces es necesario el lavado y remoción
de secreciones mucosas secas.
Tratamiento de las manifestaciones sistémicas
El enfoque terapéutico de las manifestaciones sistémicas
de un paciente con Síndrome de Sjögren Secundario es
similar al del Lupus Eritematoso Sistémico.
Cuando ocurren artralgias, artritis y mialgias se debe usar antiflamatorios
no esteroideos o corticoesteroides a dosis bajas y eventualmente. los
antimaláricos como la cloroquina e hidroxicloroquina son útiles
para el control de éstos mismos síntomas además
de la linfadenopatia (9).
Dado que las manifestaciones articulares están ya cubiertas por
el tratamiento de la artritis reumatoide el compromiso sistémico
como la neuropatía, vasculopatia, neumonitis y eventualmente nefritis
tiene que ser tratados con dosis altas de corticoesteroides e inmunosupresores
sea orales o parenterales por lo que los cuidados de las complicaciones
infecciosas tiene que ser particularmente importantes.
Tratamiento de la osteoporosis
en la artritis reumatoide
La osteoporosis que ocurre en la artritis reumatoide está caracterizada
por una complejidad de factores de riesgo que incluye a los factores
del riesgo de la osteoporosis primaria, a la inflamación, la inmovilización
y el uso de corticoesteroides. Todos ellos con mecanismos fisiopatológicos
distintos a nivel del hueso.
En la artritis reumatoide el tejido óseo
sufre erosiones y osteoporosis periarticular y generalizada que lleva
a incrementar el riesgo de fracturas
vertebrales y no vertebrales (1).
Se sabe también que tanto las erosiones como la osteoporosis
están
mediadas por la acción celular de los osteoclastos y que estos
a su vez están regulados por el Factor de Necrosis Tumoral y la
Interleucina -1 y estas citoquinas son moléculas con un rol central
en la patogénesis de la sinovitis reumatoide (2,3), de manera
que las opciones en las estrategias terapéuticas pueden ser distintas
a las de la osteoporosis primaria.
Se ha encontrado también que a diferencia de la osteoporosis
postmenopáusica
en la artritis reumatoide se afectan más los huesos periféricos
entre ellos a las caderas que al esqueleto axial y estos cambios son
más acelerados en las fases tempranas de la enfermedad independientemente
del uso de corticoides (4) y si consideramos que muchos pacientes reciben
además corticoesteroides, éstos producen una pérdida
de masa ósea que es mucho más marcada en fases iniciales
del tratamiento (5) y en estos casos la pérdida esta relacionada
a la dosis y a la duración del tratamiento aceptándose
actualmente que no hay dosis "segura" de corticoesteroides
(6).
Asimismo los niveles de densidad mineral osea en algunos estudios han
encontrado una reducción de hasta dos veces más en
la masa ósea de pacientes con artritis reumatoide (7).
El enfoque terapéutico de la osteoporosis en un paciente con
artritis reumatoide debe ser individualizado, así un régimen
general de ejercicios y caminatas puede ser perjudicial en algunos casos
y estos
mas bien tienen que ser dirigidos de acuerdo al paciente.
Las acciones preventivas adquieren particularmente importancia puesto
que existen más factores potenciales en estos pacientes.
Tiene que asegurarse una buena ingesta de calcio y complementada con
vitamina D, más aún si es que se recibe un corticoesteroide
para el tratamiento de la artritis reumatoide. Se recomienda una dosis
de 1,500 mg de calcio elemental mas 800 UI de vitamina D (colecalciferol)
o Vitamina D activa (calcitriol) y se ha demostrado que es mejor el calcio
más vitamina D que calcio solo (12), al menos en columna lumbar
y en radio, pero aún así los estudios con estos elementos
son muy limitados y sin resultados claros, de manera que se postula y
recomienda el uso de un agente antiresortivo.
Si se emplea un antiresortivo los bifosfonatos adquieren particular
importancia en estos pacientes dado que se ha sugerido una vía
común
hacia el osteoclasto para la generación tanto de erosiones como
de osteoporosis.
Entre los bifosfonatos más usados tenemos al Alendronato, el
Risedronato y al Etidronato quienes tienen o han probado eficacia en
la prevención
y tratamiento de la osteoporosis asociada al uso de glucocorticoides.
Asi, el alendronato demostró elevar la densidad mineral ósea
y disminuir las tasas de fracturas a 2 años de tratamiento (8)
con mejor efecto en postmenopausicas. El risedronato en 2 estudios clínicos
con similares protocolos, ha desmostrado disminución de las tasas
de fracturas (9,10) y el etidronato en forma cíclica también
(14). La tendencia actual con estos bifostonatos es a usarse en dosis
semanales.
Hay pocos estudios de terapia hormonal de reemplazo para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis en artritis reumatoide. En un estudio
donde además los pacientes recibían corticoesteroides se
encontró que hubo un incremento significativo sólo en
la masa ósea de columna lumbar (13), pero no hay datos en tormo
a la prevención de fracturas.
Dado que la calcitonina y el raloxifeno sólo tienen efectos probados
a nivel de vertebras su uso en osteoporosis en artritis reumatoide quedará sujeto
a sólo pacientes con casos muy particulares ya que muchos reciben
además corticoesteroides cuyos efectos predominantes son a nivel
de caderas.
Ya que la IL-1 como el TNF demuestran tener efecto sobre los osteoclastos
y sobre las erosiones y la osteoporosis generalizada se ha planteado
que la terapia biológica podría contribuir a preservar
la masa ósea en artritis reumatoide, así un estudio presentado
en la reunión del Colegio Americano de Reumatología del
2002, comparó la masa ósea en 10 pacientes que recibieron
infliximab más metotrexate versus 10 pacientes que recibieron
sólo metotrexate, encontrando que los que usaron infliximab
preservaron la masa ósea de cadera pero no hubo diferencias
en la masa ósea de antebrazo (11), lo que podría estar
en relación a un efecto protector de masa ósea con el
uso de agentes biológicos.
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(*) Servicio de Reumatología del Hospital “Guillermo Almenara
Irigoyen” (HNGAI) - EsSalud.
Profesor de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). |
