| Tratamiento de la Hepatitis Crónica
C
Dra. Rossana Román (*)(**)
La hepatitis C es causada por un virus RNA, (VHC) perteneciente a la
familia flaviviridae. Existen 6 genotipos y casi 100 quasiespecies, descubiertas
a la actualidad.
La característica principal de esta enfermedad es la evolución
a la cronicidad en un porcentaje tan alto que fluctúa entre el
50% a 85%.
Estudios realizados durante la infección en humanos indican
que la evolución a la cronicidad está en relación
a la rápida producción de virus, y a la falta una respuesta
inmunológica potente mediada por linfocitos T, permitiendo la
emergencia de variantes del VHC, que está propenso a escapar del
control inmune (1).
La patogénesis del daño hepático, se debe a efectos
citopáticos directos, provocados por las proteínas del
virus y a mecanismos inmunes que incluyen a reacciones citolíticas
y no citolíticas mediadas por los linfocitos T y citoquinas inflamatorias
(2).
De acuerdo a las últimas cifras de la Organización Mundial
de la Salud, existen en el mundo entre 170 a 200 millones de habitantes
infectados por el VHC (3). Existen grandes variaciones significativas
entre áreas geográficas y demográficas, dentro
de la misma región.
La incidencia de nuevas infecciones está disminuyendo en los
países del mundo occidental, mientras que en países en
vías de desarrollo, principalmente debido al uso de transfusiones,
o exposición a material parenteral no seguros, la incidencia está en
aumento.
La hepatitis C es la principal causa de morbimortalidad, relacionada
a enfermedad hepática, en el mundo. En el Perú, no hay
datos sobre la incidencia de esta enfermedad, contándose sólo
con publicaciones aisladas, a excepción de un estudio realizado
por la Asociación Peruana para el Estudio del Hígado, en
el año 2002, en trabajadores de salud, donde se encontró una
prevalencia de 1.2% (4).
En nuestra población, no existen reportes publicados aún
sobre la respuesta al tratamiento de los pacientes con hepatitis crónica
C.
El presente estudio es un reporte preliminar de los resultados de 29
pacientes que están recibiendo tratamiento, han sido tratados
o están en período de observación post tratamiento
con interferón pegilado á-2a-180 ìg (Pegasys®)
Pacientes y métodos
El presente estudio es un estudio multicéntrico, realizado en
el hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Hospital Nacional Guillermo
Nacional Irigoyen, Hospital Central de las Fuerzas Policiales, Hospital
de la Fuerza Aérea del Perú y Hospital Militar Central
durante los años de noviembre de 2001 a Marzo del 2004.
Se incluyen 29 pacientes que están recibiendo tratamiento, han
sido tratados o están en período de observación
post tratamiento, con interferón pegilado á-2a-180 ìg
una vez por semana y ribavirina 1000 - 1200 mg/día.
El diagnóstico de hepatitis crónica C se basó en
los siguientes criterios:
- Presencia de Anti- HCV positivo.
- Determinación de carga viral por el método de reacción
en cadena de polimerasa (PCR).
- Elevación de TGP 1.5 veces el valor normal como mínimo en 3
oportunidades, durante un período de 6 meses.
- Biopsia hepática, con el objetivo de determinar el grado de inflamación
y el estadio de fibrosis.
Se programaron las visitas en las semanas: 2. 4. 6.
8.12.16.20.24.28.32.36.40.44 y 48 semanas de tratamiento, y a las semanas
12 y 24 de seguimiento (libre
de tratamiento).
Se hicieron determinaciones de carga viral con el método de PCR
cuantitativo a las semanas 12, con el objetivo de evaluar la respuesta
virológica temprana, definida como la disminución en por
lo menos en 2 log10 con respecto a la carga viral inicial; a la semana
24 para decidir si se continuaba a no con el tratamiento (de ser positiva
se suspendía éste). A la semana 48 para valorar la respuesta
al final del seguimiento, y a la semana 72 ó 4 de seguimiento
sin tratamiento, para evaluar la respuesta virológica sostenida.
Resultados
Se incluyeron 29 pacientes; 17 pacientes (58%) pertenecían al
sexo femenino y 12 (42%) al sexo masculino. La edad promedio fue de 46
años (20 a 66 años).
Todos los pacientes tuvieron elevación del TGP más de
1.5 veces su valor normal.
La carga viral inicial determinada por PCR fue de mayor de 850,000 UI.
En el presente grupo se incluyen 3 pacientes con cirrosis hepática
(estadio de fibrosis 4) Todos los pacientes fueron sometidos a biopsia
hepática a excepción de 2 pacientes por tener el diagnóstico
de hemofilia.
Respuesta virológica al tratamiento
con interferón pegilado á-2a-180ìg.
De los 29 pacientes
que iniciaron tratamiento, sólo se tienen resultados
de 18 pacientes a las 12 semanas, ya que la modificación del protocolo.
que incluía la medición de la carga viral temprana (12 semanas)
recién se hizo en el mes de julio del 2002, no habiendo sido un requisito
previo. En 16 pacientes (89%) el resultado de carga viral fue no detectable,
y sólo en 2 pacientes (11%) persistió la viremia pese al tratamiento,
motivo por el cual fueron retirados del estudio (Gráfico 1).
| Gráfico
1 |
 |
A la semana 24 se han evaluado 23 pacientes, de los cuales 20 (87%)
tuvo carga viral no detectable, y 3 (13%) fueron retirados del estudio
por tener carga viral detectable (Gráfico 2).
| Gráfico
2 |
 |
A la semana 48 se evaluaron 18 pacientes, encontrándose varga
viral no detectable en 13 pacientes (72%), y en 5 (28%), la carga viral
fue positiva considerándose como no respondedores al final del
tratamiento (Gráfico 3).
| Gráfico
3 |
 |
A la semana 24 de seguimiento se han incluido 10 pacientes del grupo
que respondió a la semana 48. De estos 10 pacientes, 8 (80%) tuvieron
carga viral negativa, y 2 (20%) la carga viral fue positiva, siendo definido
como recaídas (Gráfico 4).
| Gráfico
4 |
 |
Ninguno de los pacientes fue retirado del estudio por evento adverso
o normalidades del laboratorio.
Discusión
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV),
es una de las principales causas de enfermedad hepática crónica
y la indicación más frecuente de trasplante hepático
(5).
La historia natural de la hepatitis crónica continúa siendo
un punto en debate, debido al curso de la enfermedad en la mayoría
de pacientes y su devenir heterogéneo.
Estudios retrospectivos realizados en pacientes con hepatitis crónica
C, observaron que 10 a 30 años después de la infección
entre el 17 - 55% (promedio 42%), evolucionaron a cirrosis, 1 - 23% tuvieron
hepatocarcinoma y entre 4 -15% falleció por causas relacionadas
a enfermedad hepática (3).
El tratamiento para la hepatitis crónica C ha progresado en los últimos
años. Los índices de respuesta virológica sostenida
han aumentado significativamente a fines de la década de los 90,
con la adición de ribavirina al tratamiento con interferón
standard, y más aún recientemente con el uso de interferón
pegilado, en combinación con ribavirina. La última conferencia
de consenso del NIH sobre el manejo de la hepatitis C concluyó que
basándose en los datos disponibles, los índices de mayor
respuesta al tratamiento de la hepatitis crónica C, se han alcanzado
con la terapia combinada de interferón pegilado y ribavirina,
por lo que se debe proponer como la nueva terapia standard para el tratamiento
de la hepatitis crónica C.
Recientes estudios han demostrado que la terapia de combinación
para la hepatitis crónica C con interferón pegilado y ribavirina
induce una respuesta virológica sostenida en 54 a 61% de pacientes
(6) y esto es el "gold standard" de la terapia.
Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman la eficacia
y seguridad de la terapia con interferón pegilado á-2a
y ribavirina en el tratamiento de la hepatitis crónica C, no habiéndose
reportado suspensión del tratamiento por evento adverso, más
aún teniendo en consideración que se incluyeron tres pacientes
cirróticos, población en la que, según reportes
previos, existen muy pocos reportes, tenían pobre tolerancia a
la terapia con interferón (7).
No podemos evaluar los resultados de la respuesta a la semana 12 (respuesta
virológica temprana), porque, como se ha explicado anteriormente,
el protocolo inicial, no consideraba esta evaluación; sin embargo
es importante remarcar la significancia de este análisis como
factor pronóstico y predictor temprano de respuesta virológica
sostenida a la terapia con interferón pegilado á-2a (8).
La respuesta virológica alcanzada a la semana 48 de tratamiento
fue de 72% y la respuesta virológica sostenida, de 80%, cifras
mayores a las reportadas en literatura extranjera, esto debido quizá,
a ciertas características epidemiológicas de nuestra población
en estudio, que quedan aún por analizar, asociado a la mayor adherencia
al tratamiento.
En resumen el Interferón Pegylado á-2a por sus
características
farmacocinéticas, fácil dosificación (No tiene que
calcularse la dosis por peso ni función renal), eficacia y tolerabilidad
es una excelente alternativa para el tratamiento de los pacientes con
hepatitis C. La respuesta viral sostenida de 80% de negatividad de la
carga viral 6 meses después de haberse terminado el tratamiento
coincidente con otras publicaciones y hacen abrigar la posibilidad de
erradicación permanente del virus.
Bibliografía
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C predicted by evolution of the viral quasiespecies. Science 2000;288:339-44.
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A; Chisari, FV. Pathogenesis of chronic hepatitis C: immunological
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A; Benvegnu, L. Management of hepatitis C. J of Hepatology 2003;38:S104-S118.
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A; Figueroa, R; Zumaeta, E. et al. Prevalencia serológica
de anticuerpos al virus de la hepatitis c en personal de salud en el
Perú. Revista de gastroenterología del Perú 2004;24:13-20.
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double-blind,
multicenter study examining effect of duration of treatment and dose.
J of Hepatology 2002;36 (suppl 1).
- Heathcote, J; Shiffman, M; Cooksley,
G. et al. Peginterferon á-2a
en pacientes con hepatitis crónica C y cirrosis. NEJM 2000;343:1673-80.
- Lee,
Samuel; Heathcote, J; Reddy, R; Zeusem, S; Frieg, M. et al. Prognostic
factors and early predictability of sustained viral response with peginterferon á-2a
(40 KD). J of Hepatology 2002;37:500-6.
(*) Jefe de la Unidad de Hígado del Hospital Edgardo Rebagliati
Martins. EsSalud. (**) En representación del grupo colaborativo
de estudio del tratamiento de la
hepatitis C con Interferón Pegylado á-2a. Drs: P. Viaña,
Hospital Militar y A. Niño de Guzmán, S. Rebaza y J. Espinoza,
Hospital de la Fuerza Aérea, M. Dávalos
y C. Bustíos Hospital Edgardo Rebagliati Martins, J. Ferrandiz y V. Paz,
Hospital Guillermo Almenara. |
