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Presencia de hifas y/o pseudohifas de cándida
Dres. Erika Novorikawa Yshikawa (*) Resumen La presencia de hifas de cándida en un examen directo, es indicativo de candidiasis, pero existe controversia de su presencia en mucosa oral sana. El objetivo fue determinar la presencia de hifas y/o pseudohifas de cándida (HP) en mucosa oral clínicamente normal de Adultos Mayores del Hogar Geriátrico San Vicente de Paúl. Se realizaron frotises en 74 sujetos mayores de 60 años para observar HP teñidas con ácido peryódico de Schift (PAS), para la prueba de Reynolds Fraude y cultivo para el recuento de colonias. Se evaluó edad, género, xerostomía, higiene oral y uso de medicamentos y prótesis dental. 13.51% presentaron HP y 74.33% tuvieron cultivo positivo para cándida, aislándose C. albicans en 45.95% y C. spp en 28.38%. Se encontró relación con el uso de prótesis y con el recuento de colonias. Se halló un punto de corte de 240 UFC/ml para el desarrollo de HP, con una sensibilidad de 80% y especificidad de 98.4%. Se determinó probabilidades de presentar HP en portadores de prótesis de 65.32% y 88.88% en sujetos con recuento de 240 UFC/ml a más. En conclusión es posible que HP se desarrollen en mucosa oral sana de adultos mayores. Palabras clave: Candidiasis, cándida, cultivo, adultos mayores. Summary The presence of candida hyfas and /in a direct exam indicates candidiasis, but there are controversies about its presence in healthy oral mucosa. The objective was determine the presence of candida hyfas and/or pseudohyfas in oral mucosa clinicall normal in Older Adults of the Geriatric Home of San Vicente de Paul. Smears were carried out on 74 subjects than 60 years of age to observe HP tinted with Periodic Acid of Schift (PAS), for the Reynolds Fraude test and cultivation for the recount of colonies. Age, gender, xerostomy, oral hygiene and use of medicines and dental prosthesis were evaluated. 13.51 % had a positive smear and 74.33% had positive cultivation for candid, isolating C. albicans in 45.95% and C.spp in 28.38%. there was an evident relationship between the use of prosthesis and the recount of colonies. A break point of 240 UFC/ml was found for the development of HP, with a sensitivity of 80% and a specificity of 98.4%. Great probabilities of 65.32% of finding positive smears were determined in carriers of prosthesis were determined and 88.88% in subjects with recounts of 240 UFC/ml or more. In conclusion it is possible that HP may develop in healthy oral mucosa of older adults. Key words: Candidiasis, candida, culture, geriatric. Introducción La candidiasis es una infección causada por un hongo del género cándida, del cual, C. albicans es la especie más asociada. Estos colonizan frecuentemente la cavidad oral de individuos saludables, y son oportunistas pues, en determinados individuos y en situaciones específicas, pueden transformarse en forma parasitaria (1-4). La presencia de hifas de cándida es indicativa de infección activa y no está presente en sujetos normalmente portadores de cándida. Sin embargo, algunos investigadores como Arendorf - Walker y Rindum, han encontrado hifas en sujetos con mucosa oral sana y sin signos de candidiasis oral (5, 6). Se puede predisponer al desarrollo de candidiasis oral por diversos factores, sean sistémicos o locales (4). Jorge y col, en Brasil, encontraron mayor porcentaje de pacientes positivos para cándida en un grupo con factores predisponentes (prótesis, periodontitis, respiración bucal, aparato ortodóntico) (2). El incremento de adultos mayores está conllevando a profundas transformaciones en el campo de la salud, y tener un mayor conocimiento de infecciones orales tipo candidiasis, lo cual es muy frecuente en esta población, podría orientarnos con apropiadas medidas de diagnóstico y manejo, mejorando así sus condiciones de salud. El propósito de este estudio fue evaluar la presencia de hifas y/o pseudohifas de cándida en adultos mayores, en ausencia de lesiones clínicamente detectables de candidiasis oral, y relacionarlo con factores predisponentes. Material y métodos Estudio transversal constituido por adultos mayores de 60 años, institucionalizados en el Hogar Geriátrico San Vicente de Paúl, que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron sujetos con lesiones orales sugestivas de candidiasis, diabetes mellitus, anemia, VIH, radioterapia y sujetos medicados con antimicóticos o antibióticos. Se realizaron frotises del paladar duro, cara dorsal de la lengua y carrillos con un hisopo estéril, los cuales se extendieron en láminas portaobjetos, se fijaron en alcohol al 96% y se tiñeron con Ácido Peryódico de Schiff (PAS) para observar al microscopio óptico las hifas y/o pseudohifas, en cuyo caso se determinó como frotis (+). Luego se realizaron otros frotises de las zonas mencionadas con un hisopo estéril embebido en agua destilada contenido en viales estériles de 1.8 ml de capacidad donde se colocaron las muestras para luego ser cultivadas en agar de Sabouraud a 37ºC por 48 horas y realizar el recuento de las colonias de cándida en UFC/ml (Fig. 1).
A cada aislada se realizó la prueba de Reynolds Fraude para determinar la especie C. albicans a la formación del tubo germinativo y C. spp a su ausencia, para esto, se incubó una parte de la muestra a 37ºC por 2 horas en suero humano. Se evaluaron las variables edad; género; medicamentos, considerándose los corticosteroides y/o fármacos que disminuyen el flujo salival; prótesis dental removible, usado por más de un año; xerostomía; higiene oral, de acuerdo al índice de Greene-Vermillon, registrándose como bueno, regular y malo, y se consideró "no aplicable" en aquéllos con menos de dos superficies seleccionadas para dicho índice (Fig. 2 y 3).
Análisis Estadístico Se aplicaron las pruebas chi-cuadrado y "t" de Student según correspondieron con un nivel de significancia del 95%; el análisis de Regresión Logística para evaluar la influencia de cada variable; y curvas de Características Operativas para el Receptor (ROC) para analizar el recuento de colonias. Resultados De los 74 sujetos evaluados, 39.19% fueron varones y 60.81% mujeres (p=0.06) entre 60 y 100 años de edad (Media: 75.86 años, SD=9.51). El 13.51% (10 sujetos) presentó frotis (+), el cual tuvo un promedio de 77 años y de 75.69 años en el grupo frotis (-) (p=0.688) y al aplicar la Regresión Logística no se encontró influencia estadísticamente significativa (p=0.536). De los sujetos con frotis (+), 5 fueron varones y 5 mujeres (p=0.964). (Tabla 1).
9 sujetos (12.16%) usaban prótesis dental, de los cuales 5 presentaron un frotis (+) encontrándose una influencia significativa (p=0.017). Se calculó una probabilidad de 65.32% de presentar un frotis (+) en sujetos portadores de prótesis. Presentaron xerostomía un 20.27% (15 sujetos), de los cuales sólo 2 presentaron un frotis (+), (p=0.531). Con respecto a la higiene oral, sólo un sujeto (1.35%) presentó higiene oral buena, 6 sujetos (8.11%) regular, 26 mala (35.14%) y 41 sujetos (55.41%) no aplicable. De los 10 sujetos con frotis (+), 2 tuvieron higiene oral mala y 8 fueron "no aplicable", (p=0.537). En cuanto a la variable medicamentos, 34 sujetos (45.95%) sí tomaban alguna medicación, de los cuales sólo 6 presentaron un frotis (+), (p=0.488) (Tabla 2).
El 45.95% fue portador de C. albicans y 28.38% de C. spp, encontrándose una diferencia significativa (p= 0.02). De los sujetos con frotis (+), 7 presentaron C. albicans y 3 C. spp. (p = 0.118). El grupo frotis (+) tuvo un promedio de 470.6 UFC/ml, y el grupo frotis (-) tuvo un promedio de 30.31 UFC/ml, hallándose una diferencia significativa (p<0.001) (Gráfico 1). El punto de corte para el recuento de colonias calculado con curvas ROC fue 240 UFC/ml, a partir del cual es probable el desarrollo de hifas y/o pseudohifas (sensibilidad = 80%, especificidad de 98.4%, valor predictivo positivo de 88.9% y valor predictivo negativo de 96.9%). 9 sujetos (12.16 %) tuvieron 240 UFC/ml a más, de los cuales 8 tuvieron un frotis (+), hallándose una influencia estadísticamente significativa (p<0.001) (Gráfico 2). Se encontró una probabilidad de 88.88% de desarrollar un frotis (+) en sujetos con recuento de 240 UFC/ml a más.
Discusión La presencia de hifas de cándida en un examen directo es indicativo de infección activa y se produce en el momento de la invasión a los tejidos (5). Sin embargo, en el presente estudio, 13.51% desarrollaron hifas y/o pseudohifas sin presentar signos de candidiasis oral. Así mismo, Arendorf y Walker confirmaron que la levadura es la forma predominante de cándida en portadores sanos, pero también encontraron hifas en muestras de tres adultos saludables sin historia de candidiasis oral (6) y Rindum demostró igualmente hifas en 4-47% de frotises de sujetos con mucosa oral sana (5). La formación de hifas puede ser un factor de virulencia pero no es absolutamente esencial para causar candidiasis (7). Algunos investigadores han encontrado hifas en animales de estudio con lesiones orales de candidiasis, pero no hubo evidencia de penetración epitelial (8, 9). Ante la ausencia de signos clínicos en los sujetos del estudio, y aún así con desarrollo de hifas, nos podría sugerir que existen otros factores del hongo capaces de desarrollar la infección. La interacción entre las adhesinas del hongo y sus receptores en las células del hospedero, estimula la producción de citoquinas proinflamatorias, causando inflamación de la mucosa y una consecuente patología oral inducida por cándida (10). En la actualidad no se ha resuelto la relación entre la producción de hifas y la virulencia, pero la patogénesis de la infección podría estar determinada más por el huésped que por el hongo, ya que éste no infecta individuos saludables y sólo es capaz de invadir y dañar tejido cuando las defensas del huésped están comprometidas (11). No se encontró relación con la edad y el género, al igual que el estudio de Rindum, que encontró hifas y pseudohifas, en sujetos con mucosa sana, con la misma frecuencia en mujeres y hombres (5). Arendorf y Walker encontraron similitud entre portadores y no portadores de C. albicans con respecto a la edad, y en cuanto al género, encontraron mayor incidencia de portadores de cándida en mujeres pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (6). El único factor que mostró influencia significativa en el desarrollo de hifas y/o pseudohifas fue el uso de prótesis dental (p = 0.017), lo cual puede explicarse porque la superficie de la prótesis puede funcionar como reservorio de microorganismos por las irregularidades y microporosidades que con frecuencia se encuentran en su superficie interna, además, la presencia de prótesis dentales, podría interferir con la acción antifúngica de la saliva. Jorge y col. encontraron que los portadores de prótesis dental eran más frecuentes de presentar levaduras de cándida (82.66%) en comparación con otros factores predisponentes que evaluó (2). En relación a la higiene oral, todos los sujetos con higiene oral buena y regular tuvieron un frotis (-), sin embargo, no se encontró una relación estadísticamente significativa con la higiene oral, pero muchos del grupo con frotis (+) tuvo un índice de higiene no aplicable, lo cual puede deberse a que la mayoría de estos usaba prótesis dental. El 74.33 % presentó un cultivo positivo de cándida, con una mayor frecuencia de C. albicans (45.95%) y un 28.38% de C. spp. Jorge y col. encontraron un 73.8% de portadores de cándida en pacientes con algún factor predisponente, y en cuanto a las especies aisladas, C. albicans fue también la más frecuente (63.59%) (2). Así mismo, se observó que los portadores de C. albicans fueron aquellos que desarrollaron hifas y/o pseudohifas con más frecuencia (p = 0.118). El recuento de colonias mostró una influencia estadísticamente significativa en la formación de hifas y/o pseudohifas y se pudo hallar un punto de corte de 240 UFC/ml, es decir, que a conteos mayores o iguales, hay mayor frecuencia de formación de hifas y/o pseudohifas, con una sensibilidad de 80% y una especificidad de 98.4%. Epstein encontró que sujetos con evidencia de la enfermedad tienen un recuento mayor de 400 UFC/ml, considerando al cultivo cuantitativo de ayuda práctica para el diagnóstico de candidiasis oral (12). Con estos resultados, podemos decir que los valores de UFC entre 240 y 400 nos indicaría valores críticos en los cuales se podría desarrollar la enfermedad en algún tiempo determinado. En conclusión, aunque se presenta con poca frecuencia, es posible el desarrollo de hifas y/o pseudohifas de cándida en mucosa oral sana de adultos mayores y sin evidencia de candidiasis oral, por lo que esta condición no debe ser la única a tomar en cuenta en el diagnóstico de la enfermedad, para lo cual también son de importancia los exámenes clínico y de laboratorio cuantitativo. Con el creciente aumento de la vida media humana, los problemas del adulto mayor pasan a asumir cada vez mayor importancia, lo que lleva a sugerir que deban tomarse medidas preventivas más efectivas en esta población. Agradecimientos A la Dra. Beatriz Bustamante Ruffino, Jefe del Laboratorio de Micología del Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" y Carmen Castro Estupiñán, laboratorista clínica, por su apoyo en el procesamiento de las muestras y revisión crítica. Al Sr. Raúl Ruiz y Agustina Ramírez, Licenciados en Estadística, por su apoyo en el procesamiento de los datos. Bibliografía
(*) Cirujano-Dentista. Facultad de Estomatología. Universidad Peruana Cayetano Heredia. |
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