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Melanoma: Criterios Diagnósticos
Dr.Carlos Montenegro Infante (*) El Melanoma es un tumor maligno de los melanocitos, la mayoría de los melanomas se localizan en la piel y con menor frecuencia en las mucosas, pero dado el origen de los melanocitos que derivan de la cresta nueral, pueden observarse en otras localizaciones como la retina y meninges. Representa el 2.5% de todos los cánceres y es responsable del 1- 2% de las muertes por cáncer, es la causa más frecuente de muerte entre las enfermedades cutáneas. El melanoma tiene un comportamiento biológico que determina el pronóstico ya que presenta dos fases de crecimiento, una radial (intraepidérmica) y otra vertical (intradérmica) (Fig. 1 ).
El Melanoma es un tumor maligno de los melanocitos, la mayoría de los melanomas se localizan en la piel y con menor frecuencia en las mucosas, pero dado el origen de los melanocitos que derivan de la cresta nueral, pueden observarse en otras localizaciones como la retina y meninges. Representa el 2.5% de todos los cánceres y es responsable del 1- 2% de las muertes por cáncer, es la causa más frecuente de muerte entre las enfermedades cutáneas. El melanoma tiene un comportamiento biológico que determina el pronóstico ya que presenta dos fases de crecimiento, una radial (intraepidérmica) y otra vertical (intradérmica) (Fig. 1 ). En la fase de crecimiento radial, que puede durar meses o años, la tumoración está limitada a la epidermis sin capacidad de producir metástasis. En la fase de crecimiento vertical, la tumoración invade la dermis con capacidad de producir metástasis sanguíneas o linfáticas. Este crecimiento hace necesario que una vez que se establece el diagnostico, debe indicarse en que fase de crecimiento se encuentra, con la finalidad de establecer el pronóstico y el tratamiento. Formas de Melanoma 1.- Melanoma de extensión superficial: es la forma más frecuente de melanoma, representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso en los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2.5 cm de diámetro, color marrón oscuro, negra o pardusca, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral. 2.- Melanoma Nodular. Es la segunda forma en frecuencia representando un 10 a 15 % de los casos. Puede desarrollarse en cualquier localización con cierta frecuencia en el torso de los varones y en las piernas de las mujeres. Tiene una fase de crecimiento corto entre 6 a 18 meses. Clínicamente la lesión puede tener de 1 a 2 cm. De diámetro y aparece como una lesión papulo-nodular pigmentada de coloración marrón oscura a negra con áreas sonrosadas. 3.- Lentigo Melanoma: consiste en una lesión pigmentada que normalmente se observa en áreas expuestas ,especialmente en cara y cuello de personas mayores 4.- Melanoma lentiginoso acral: es el menos frecuente y representa de 2 a 8% de los melanomas. Se localiza especialmente en palmas, plantas y región periungueal. Diagnóstico El diagnostico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las características clínicas de las formas de melanoma, para lo cual utilizamos el ABCD del melanoma. A: Asimetría Los cambios más iniciales son la presencia de cambios en la coloración, prurito, aumento de tamaño y desarrollo de satélites. En lesiones más evolucionadas puede observarse la aparición de hemorragia y/o ulceración. Cuando existe la sospecha clínica de un melanoma, la técnica de diagnóstico recomendada es el estudio histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia total de la lesión, con un margen de 1 a 2 mm de piel normal. Una vez diagnosticado el melanoma se debe proceder a su estadiaje con fines pronósticos y terapéuticos. La presencia o no de metástasis a distancia, permite clasificar a los melanomas en los estadíos clínicos (Tabla I) dividiendo a los pacientes en los que tienen enfermedad localizada (estadíos I y II ) con enfermadad ganglionar y regional (estadio III ) y con metástasis a distancia (estadío IV ) que son los que nos van a orientar hacia el pronóstico de los melanomas.
En el estadiaje microscópico del tumor existen dos hallazgos que tienen una gran importancia pronóstica y que son el grosor tumoral y la presencia de ulceración. La ulceración es la ausencia histológica de epidermis por encima del tumor. El grosor del tumor se establece utilizando dos sistemas, uno basado en la medición milimétrica del grosor (índice de Breslow) y un sistema basado en el nivel cutáneo de invasión (niveles de Clark). El índice de Breslow, es una variable independiente de otros factores, que determina el pronóstico y la supervivencia de los enfermos con este mal. Los niveles de Clark, describen la invasión de la tumoración en los diferentes niveles cutáneos, así: Nivel I: describe los tumores puramente epidérmicos. Tratamiento En cuanto al tratamiento, es importante ya que el diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor, del compromiso ganglionar y de las metástasis si existen. El tratamiento del melanoma primario consiste en la extirpación quirúrgica amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal y posterior a este procedimiento debe realizarse el estadiaje y según el nivel de invasión (Espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se procede a la ampliación de la extirpación de entre 1 a 2.5 cm de margen con el objeto de reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual. La presencia o no de metástasis linfáticas regionales tienen un valor pronóstico en relación a la supervivencia. El riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. En los pacientes en los que clínicamente se detecte afectación ganglionar debe realizarse la extirpación ganglionar terapéutica. Para poder diferenciar a los pacientes con compromiso ganglionar clínicamente oculta y aquellos sin metástasis linfática, se ha desarrollado una técnica que se conoce con el nombre de estudio del ganglio centinela. Esta técnica se basa en el concepto de que un ganglio determinado ganglio centinela, sería el primero en recibir el drenaje linfático de un tumor y sería el primero en mostrar metástasis. Por medio de la utilización de isótopos inyectados en la zona del tumor, se puede localizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamente y así determinar si existe metástasis oculta, realizándose una linfadenectomia y no a aquellos en los que el ganglio centinela fuera negativo. La realización del estudio de ganglio centinela está indicada en aquellos melanomas de más de 1mm de grosor. El melanoma metástasico es un tumor con mala respuesta a la quimioterapia, pero es además un tumor inmunogénico, en el cual es posible observar remisiones espontáneas y existen muchos indicios de respuestas inmunes antitumor. Prevención La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I y II) y los gruesos (III, IV, y V), hace que en esta enfermedad la prevención y el diagnóstico precoz sean muy importantes. La prevención debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regularizar la utilización y publicidad de las cabinas de uva con fines cométicos e insistir en la educación al público en general sobre la protección solar y el uso de filtros y/o pantallas solares, especialmente en niños y adolescentes. Una vez diagnosticado un melanoma el paciente debe seguir contoles médicos periódicos, así como debe enseñarse a los pacientes a realizarse controles médicos y a autoexaminarse, ya que un porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar recidiva de la enfermedad. Bibliografía
(*) Médico Dermatólogo, Instituto de la Piel, Clínica San Borja. Dermatocirujano del Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión", Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Profesor invitado de postgrado de Cirugía Dermatológica, Facultad de Medicina San Fernando. |
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