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Bloqueo Adrenérgico Beta y Alfa con Carvedilol
Dr. Emilio Roessler Introducción Los mejores beneficios de la terapia antihipertensiva están limitados por los efectos adversos matabólicos de algunos de los antihipertensivos de primera línea, por el cumplimiento inadecuado del tratamiento debido a la intolerancia o por el uso de terapias múltiples y dosis fraccionadas. Para reducir la morbilidad y mortalidad, los antihipertensivos deberían normalizar la presión sanguínea sistólica y diastólica y no tener un efecto deletéreo sobre la glucosa y metabolismo de lípidos. Carvedilol, es un antihipertensivo que bloquea los receptores Beta 1 y Beta 2, así como los Alfa1. Es un potente antioxidante, por eso tiene efectos protectores en la disfunción endotelial inducida por radicales libres y previene la oxidación del colesterol LDL. También potencializa la producción del óxido nítrico endotelial. Su efecto antihipertensivo va acompañado de una ligera bradicardia sin reducción del gasto cardiaco y vaso dilatación arterial periférica y coronaria, que le ofrece propiedades anti isquémicas. A nivel renal, la obstrucción alfa decrece su resistencia vascular sin alterar la filtración glomerular, reduce la microalbuminuria y previene la aparición de mecanismos hipertensivos neuro-hormonales. En contraste con los Beta bloqueadores convencionales, Carvedilol, no tiene efecto sobre la glicemia ni el perfil lipídico, pero mejora la sensibilidad a la insulina. Ademés ejerce un efecto supresor en la endotelina-1, al menos en CHF, y a nivel del miocardio, protege el endotelio de los efectos apoptóticos de la norepinefrina. El temprano efecto del antiremodelado del Carvedilol en la hipertrofia ventricular izquierda junto con su habilidad para neutralizar los efectos deletéreos de la norepinefrina en el miocardio de hipertensos, lo hace una alternativa de tratamiento importante para la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión crónica. En este estudio, evaluamos la eficacia antihipertensiva del Carvedilol, dosis mínima efectiva, efectos de la glicemia y perfil lipídico, tolerabilidad y cumplimiento de los pacientes. Este fue un estudio abierto, no comparativo y multicéntrico.
Participaron 79 médicos chilenos. Los pacientes tuvieron hipertensión esencial no complicada y recibieron Carvedilol como monoterapia por 12 semanas. Dosificación: 12.5 mg/día por 2 días, 25 mg desde el día 3 y por las siguientes 4 semanas. Pacientes cuya presión arterial (PA) se había normalizado o decrecido >10mmHg continuaron con 25 mg/día por otras 8 semanas. Pacientes cuya PA no se había normalizado después de 4 semanas recibieron 50 mg/día en dos dosis divididas. Si la frecuencia cardiaca decreció a menos de 60 latidos por minuto, la dosis fue reducida en un 50%. Resultados 333 pacientes reclutados, 310 completaron 4 semanas, 285 completaron 12 semanas. Edad promedio 53 años, mujeres 67%. Promedio IMC: 2834 Hombres: 53% con sobrepeso y 28% obesidad, mujeres: 45% con sobrepeso y 35% con obesidad. Hubo una mínima pero significativa pérdida de peso durante el estudio (Media de 74.2 a 73.4, es decir -0.8 Kg, p<0.05) 64.2% se volvieron normotensos. Los cambios fueron: PA: 160/99 mmHg, semana 4: 138/85, semana 12: 131/81. La respuesta antihiperteniva no fue co-rrelacionada con la edad, sexo o IMC. Frecuencia cardiaca: 79/ Ipm, en la semana 4 permaneciendo estables hasta el final del estudio. Dosificación: 90% recibió 25 mg/día, 8.4% 12.5 ng/día, 2 pacientes recibieron cada uno 6.25 mg/día respectivamente. Glicemia: No se observaron cambios (93.6 a 93.0 mg/dl, Basal hasta el fin del estudio), el colesterol total decreció de 219 a 202 mg/ dl (p<0.001), LDL decreció de 138.5 a 123.6/ dl (p<0.001), y triglicéridos de 166.4 a 153.4 mg/dl. Tolerabilidad: 13% tuvo EA atribuidos al tratamiento con Carvedilol a las 4 semanas y 4% a las 12 semanas. 2 pacientes se retiraron debido a síncope y a hipotensión sintomática, y en otros 2 la dosis tuvo que ser modificada (probablemente disminuída). En 67% los efectos adversos fueron leves y en 29% moderados. Cumplimiento: 48 pacientes se retiraron ("withdrew"), 39 debido a falta de acatamiento, 9 a efectos adversos. Por lo tanto el cumplimiento total fue de 88%.
Los autores presentan una lista completa de los efectos adversos, siendo los más frecuentes dolor de cabeza y vértigo (3.2% cada uno) e hipotensión (1.6%). Los autores concluyeron que Carvedilol fue usado como monoterapia una vez al día en más de 99% de los pacientes, con menos de 1% necesitando 25 mg bid. Ellos resaltaron la alta proporción de sobrepeso y obesidad (77%) en esta población. La reducción general de PAS fue de 29 mmHg, y de PAD 18 mmHg, con significación estadística alta (p<0.001), diferencia superior al 10-12% de reducción considerada como eficaz en tratamientos hipertensivos. También fue superior a los resultados de un meta análisis que incluía 3,400 pacientes tratados con Carvedilol, que mostró una reducción de 9.6% de PAS y de 10.7% en PAD. El efecto en el ritmo cardiaco fue discreto (-9 bpm), una reducción de 11% que es la usual reportada en otros estudios con 25 mg/día de Carvedilol. Ellos también ofrecieron una explicación detallada y convincente relacionada a la falta de impacto negativo o incluso una ligera mejoría de glicemia y perfil lipídico, y por la importancia que este hecho reviste en el tratamiento de pacientes con sindrome metabólico, frecuentemente asociado con hipertensión. Nuestro agradecimiento al Dr. Emilio Sánchez, Director Médico de Laboratorios Roche en Chile y a Christine Moullet de Basilea por habernos proporcionado la información.
* Resumen del artículo original hecho por el Dr. Carlos Battilana, Director Médico de Productos Roche QFSA, Lima -Perú. |
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