Características de la prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores hospitalizados

Drs. Victor Córdova Limaylla (*), Helver Chávez Jimeno (**), Luis Varela Pinedo (***),
Pedro Ortíz Saavedra (****), Francisco Méndez Silva (*****)

Resumen

Objetivo: Analizar las características de la prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores hospitalizados en el Servicio de medicina de un hospital nacional. Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2002, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en base a la recolección de datos demográficos, clínicos y farmacológicos de las historias clínicas de los adultos mayores. Se revisó la prescripción farmacológica de todos los pacientes, identificándose en base a cuatro criterios: Características del fármaco, posología, diagnósticos e interacciones. Resultados: Se estudiaron 170 pacientes adultos mayores. Durante la hospitalización se evidenció un total de 1535 prescripciones farmacológicas de 121 fármacos diferentes. Se encontró un total de 295 prescripciones potencialmente inapropiadas que representan el 19.2% del total, el 45.8% de estas fue por errores en la posología, seguida por medicamentos que deben evitarse en relación con los diagnósticos del paciente (32.9%), fármacos que deben evitarse independientemente del diagnóstico (15.9%), y en base a las interacciones potenciales (2.0%). Se encontró correlación estadísticamente significativa entre prescripción inapropiada y polifarmacia, prescripción inapropiada y número de diagnósticos al ingreso. Conclusiones: Los medicamentos antiinfecciosos fueron los más utilizados y además el principal grupo farmacológico prescrito de manera inapropiada, Existe una cifra importante de prescripciones farmacológicas potencialmente inapropiadas (19.2%), la mayoría de estas por errores en la posología. La prescripción potencialmente inapropiada se incrementa con la polifarmacia y en pacientes más comprometidos (pluripatología).

Palabras clave: Adultos mayores, farmacología clínica, hospitalización.

Summary

Objective: To analyze the characteristics of pharmacologic prescription in elderly adults hospitalized patients in a general medicine service from a National Hospital. Material and methods: The study was descriptive and retrospective; done between the months of october, november and december of the year 2002 at the Cayetano Heredia National Hospital. The demographic, clinical and pharmacological data of elderly adults was collected from their medical records. The pharmacologic prescription of patients was review in base of a 4 criteria: characteristic of the drug, doses and interactions. Results: 170 elderly adult patients were included in the study. During the hospitalization period there were 1535 pharmacologic prescriptions of 121 different drugs. There were 295 potentially inappropriate prescriptions that represented 19.2% of the total of prescriptions; 45.8% of these were due doses errors, followed by drugs that must be avoided in relation to the patient diagnosis (32.9%), drugs that must be avoided independent of the diagnosis (15.9%) and in base to potential interactions (2.0%). A was a found significant statistical relationship between inappropriate prescription and polypharmacy, and between inappropriate prescription and number of diagnoses. Conclusions: Anti-infectious drugs were the group of drugs more used and also the group more inappropriately prescripted. There is an important number of potentially inappropriate pharmacologic prescriptions (19.2%), most of them related to doses errors. The potentially, inappropriate prescription raises with poly-pharmacy and patients with more diagnostics.

Keywords: Aged adults, clinical pharmacology, hospitalization.

Introducción

Según estimaciones los adultos mayores del Perú para el año 2003 representaron el 7.55% de la población; para el 2025 este grupo alcanzará el 13.27%. Esto significa que en los próximos 20 años la población de adultos mayores llegará casi a duplicarse. Estamos así siendo testigos de un rápido proceso de transición demográfica. Este cambio nos plantea un reto importante para la salud pública, pues se tendrá que atender un número creciente de esta población con recursos limitados y todavía con una inapropiada institucionalización del paciente (1). La demanda de atención hospitalaria de adultos mayores alcanza hasta un 30-35% en nuestros hospitales nacionales y la mortalidad llega a ser 2 a 3 veces mayor que los menores de 60 años (2).

En el paciente adulto mayor se observa que la capacidad de respuesta para compensar los efectos adversos de las drogas es diferente a las del paciente joven y estos tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de reacciones adversas a medicamentos (RAM) en relación a los jóvenes. Para ampliar la visión de la real magnitud de los riesgos que implica la polifarmacia, cabe señalar que de todas las hospitalizaciones en pacientes mayores de 65 años, 12 a 17% son por reacciones adversas a medicamentos, los más comúnmente implicados, son los fármacos cardiovasculares y psicotropos (3). Observaciones recientes señalan que el factor más importante para que se presenten reacciones adversas a medicamentos no es la edad, sino mas bien el número de drogas administradas (4,5).

La respuesta a un fármaco determinado es el resultado de muchos procesos, entre los cambios farmacocinéticos, relacionados a la edad, se incluye a la biodisponibilidad que depende de la vía de administración, absorción y metabolismo durante el primer paso de la droga. La administración de múltiples fármacos en adultos mayores incrementa la competencia por la absorción y/o por el proceso metabólico de primer paso. El volumen de distribución relaciona la cantidad de droga en el cuerpo con la concentración medida, la composición del cuerpo cambia con el envejecimiento y también varía con el género. La eliminación o “clearance” total de una droga del cuerpo es la suma de la eliminación de la droga por cada órgano, entre ellos el hígado y los riñones como las mayores rutas. Alteraciones en la función renal dependen considerablemente de una variabilidad individual, pero es reportada consistentemente por la literatura una disminución de la depuración de creatinina con la edad, el mecanismo incluye una disminución del flujo sanguíneo renal y una disminución de la masa renal con el transcurrir de los años. Así, la depuración de creatinina disminuye alrededor del 10% por cada década después de los 20 años (6,7). La tasa y extensión de la biotransformacion de drogas en el hígado depende de factores intrahepáticos y extrahepáticos. Se sugiere una leve disminución en el mecanismo de oxidación con la edad y ninguna alteración en el mecanismo de conjugación. La implicancia clínica es que en general las drogas metabolizadas en el hígado deben reducirse en cuanto a dosis, aunque no existen fórmulas, para calcular la magnitud de la reducción (6,8).

El otro aspecto importante es la farmacodinámica que evalúa la relación entre dosis o concentración y la intensidad de los efectos o respuesta. La respuesta a muchas drogas son alteradas en los adultos mayores, por ejemplo, existe una disminución en el número de receptores beta-adrenérgicos con la edad pro la tanto la respuesta máxima disminuye.

En varias publicaciones se evidencia la alta prevalencia del uso de medicamentos considerados potencialmente inapropiados para este grupo etáreo. En 1997 Beers presenta criterios que definen a los medicamentos que deben ser evitados en el paciente adulto mayor, dosis o intervalos de administración que no deben ser excedidos y medicación que debe ser evitada en personas mayores en relación a los diagnósticos o condiciones de los pacientes. En 1998 Golden señala que la prevalencía de prescripción potencialmente inapropiada en pacientes adultos mayores puede ser tan alta como del 12 al 40% en residencias especializadas en el cuidado de pacientes geriátricos y del 14 al 23.5% en la comunidad (9-11).

El objetivo principal del presente estudio es conocer las características de la prescripción farmacológica en el adulto mayor hospitalizado en el Servicio de Medicina del un hospital nacional .

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo siendo la unidad de análisis las historias clínicas de pacientes adultos mayores de 60 años a más hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2002. No se incluyeron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con un tiempo menor a 24 horas, alta o fallecimiento dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, así como aquellos que fueros transferidos o firmaron el alta voluntaria. Sobre la base de los criterios mencionados se seleccionaron a 170 pacientes.

Los datos relacionados al empleo de los medicamentos fueron recogidos de las hojas de terapéutica. Fueron excluidas las soluciones correctoras de los trastornos hídricos, expansores plasmáticos, y soluciones de electrolitos empleados. Se calificó cada una de las prescripciones como Apropiada o Inapropiada.

La Prescripción Potencialmente Inapropiada: Se definió basándose en 4 criterios que se detallan a continuación:

1.- Identificar a los medicamentos cuyo uso debe tratar de evitarse en pacientes adultos mayores independientemente del diagnóstico, porque la utilización de los mismos implica una vigilancia constante de potenciales efectos adversos que representan un alto riesgo en pacientes adultos mayores. Se utilizaron los criterios antes mencionados por Beers y col. en 1997 (10).

2.- Se evaluó la posología de cada uno de los medicamentos administrados, en términos de dosis, vía de administración, intervalo y duración de la terapia. Las correcciones para las dosis e intervalo se realizaron en base a la fórmula de “Cocroft Gault”.

Depuración de creatinina sérica =
(140 - Edad en años) x (Peso en Kilogramos)
Creatinina sérica (mg/dl) x 72

Para mujeres la fórmula es multiplicada por 0.85.

3.- Medicamentos cuyo uso debe tratar de evitarse con relación al diagnóstico o condición del paciente ya sea porque el uso del medicamento no tiene relación con el diagnóstico o porque debido al diagnóstico o condición del paciente el uso de determinado medicamento expone al paciente a probables efectos secundarios indeseables. Se utilizaron los criterios mencionados por Beers y col. en 1997 (10).

4.- Se tomaron en cuenta las interacciones farmacológicas entre los medicamentos prescritos, expresión clínica de los efectos indeseables y medidas para su prevención, conociéndose interacciones de alto riesgo descritos en el literatura como: Isoniazida y Fenitoína, Aspirina y Warfarina, etc. (12,13).

La Prescripción Apropiada: Se definió como aquella en la que no se identificaron ninguno de los 4 criterios anteriores.

Los resultados de cada variable fueron transferidos a una base de datos y analizados con en programa de estadística SPSS versión 10.0, que se utilizó para el cálculo de medias aritméticas para las variables continuas y frecuencias para las variables categóricas; además se realizaron pruebas de significancia estadística, como la prueba de Chicuadrado, prueba exacta de Fischer y análisis múltiples de variables (ANOVA) en los casos en los que se consideró necesario; también se realizó la prueba de correlación de Spearman, método no paramétrico cuando fue requerido.

Resultados

Durante el período considerado fueron dados de alta 424 pacientes en el Servicio de Medicina, de los cuales 179 eran adultos mayores, 9 fueron excluidos porque 2 de ellos permanecieron en el hospital menos de 24 horas y en los 7 restantes las historias clínicas no tenían completas las hojas de terapéutica.
Todos los pacientes ingresaron por el Servicio de Emergencia, la distribución por el sexo fue la siguiente: 90 varones (52.9%) y 80 mujeres (47.1%) por edad fue de 60-69 años (39.4%), 70-79 años (34.1%) y de 80 años a más (26.5%); la media de edad fue de 72.5 años +/- 9.2 años con un rango de 60 a 100 años, para las mujeres fue de 75 +/- 9.6 años y para los varones de 70.6 +/- 8.7 años. La condición al final de la hospitalización fue la siguiente: el 81.2% (138 pacientes) fue dado de alta médica y 4.7% (8 pacientes) salió de alta por retiro voluntario o transferencia a otra institución el 14.1% (24 pacientes) falleció durante la hospitalización. De acuerdo a la clasificación del tiempo de enfermedad aquel que se catalogó como Agudo fue el predominante presentándose en el 72.9 del total (124 pacientes) seguido por el Crónico 18.2% (31 pacientes) y Subagudo en el 8.8% (15 pacientes). La media del tiempo de hospitalización fue de 10 +/- 8.4 días, con un mínimo de 2 y un máximo de 60 días.

Los diagnósticos principales, interpretado como la causa principal de hospitalización fueron enfermedad cardiovascular (21.2%), enfermedades infeccionas (21.2%) y enfermedad cerebro vascular (14.1%). Se encontraron un total de 1535 prescripciones de 121 fármacos diferentes, las principales categorías o grupos farmacológicos fueron: Antiinfecciosos 20.2% (310 prescripciones), fármacos que actúan en el Sistema Cardiovascular 17.3 % (266) y fármacos usados en Hematología 13.4 % (206) (Tabla 1).

En total se identificaron 295 prescripciones potencialmente inapropiadas (19.2%) del total de prescripciones de 37 fármacos diferentes, la distribución se puede encontrar en la tabla 2.

Los medicamentos prescritos de manera potencialmente inapropiada en base a las categorías o grupos farmacológicos fueron distribuidos en orden de frecuencia, destacando: fármacos que actúan en el Aparato Digestivo 21.4% (63 prescripciones), fármacos que actúan a nivel Endocrino y Metabólico 20% (59 prescripciones) y Antiinfecciosos 17.3% (51 prescripciones).

De los 170 pacientes, sólo el 20% (34 pacientes) no tenía alguna prescripción potencialmente inapropiada, 29.4% (50 pacientes) tenían 1 medicamento prescrito de manera potencialmente inapropiada, 22.9% (39 pacientes) tenían 2 y 27.7% (47 pacientes) tenían más de 3 medicamentos prescritos de manera potencialmente inapropiada, con un máximo de 8 medicamentos (1 paciente).

No se encontró significancia estadística con la prueba de Chicuadrado cuando se intentó relacionar el número de prescripciones potencialmente inapropiadas con el sexo, estado civil, número de enfermedades crónicas; pero si se encontró relación entre los pacientes que recibían 3 o más prescripciones potencialmente inapropiadas y el antecedente de diagnósticos de Hipertensión Arterial o Diabetes Mellitus, en ambos casos la prueba del Chicuadrado mostró un valor de p < 0.05 (p = 0.01 y p=0.03, respectivamente), también mostró relación estadísticamente significativa con el número total de fármacos prescritos durante la hospitalización (p = 0.003).

Se realizó la prueba ANOVA para comparar las medias de las variables contínuas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, cuando se intentó relacionar el número de prescripciones potencialmente inapropiadas con la edad, sub-grupos etáreos, tiempo de hospitalización y con el índice Katz al ingreso; pero sí mostró significancia estadística (p = 0.015) cuando se relacionó a la depuración renal calculada.

Se utilizó la prueba de Spearman para correlacionar algunas variables, identificándose correlación estadísticamente significativa entre el número de prescripciones potencialmente inapropiadas y número total de fármacos prescritos durante la hospitalización (p < 0.001), número de diagnósticos al ingreso (p = 0.006), número máximo de fármacos prescritos el mismo día (p < 0.001) y número de potenciales interacciones descritas en forma teórica (p < 0.001).

El promedio de interacciones potenciales entre medicamentos (teóricas) fue de 4 +/- 5.2 con un rango de 0 a 21 interacciones (teóricas) las 5 interacciones más frecuentes fueron las siguientes: Aspirina y Nadroparina Cálcica en 25 pacientes (2.7% del total de interacciones), 3 de ellos presentaron Hemorragia Digestiva Alta; Aspirina y Heparina en 21 pacientes (2.2%); Aspirina y Furosemida en 21 pacientes (2.2%); Furosemida y Ciprofloxacino en 19 pacientes (2%) y por último Simvastatina y Warfarina en 18 pacientes (1.9%).

El 69.4 % (118 pacientes) tenían el diagnóstico de al menos una patología crónica, el 58% (98 pacientes) tenían indicaciones de recibir al menos un fármaco como tratamiento, sólo el 20% (34 pacientes) recibía tratamiento regular; además el promedio de número de fármacos por diagnóstico antes de la hospitalización fue de 0.5 en otro trabajo nacional se obtuvo la cifra de 0.28 (3). El 26.7% tenía dependencia parcial o total, según la evaluación con el índice Katz al momento de la hospitalización. Al momento del ingreso los pacientes presentaron un promedio de 5 diagnósticos y durante la hospitalización recibieron en promedio 1.5 fármacos por diagnóstico, en otro trabajo nacional se obtuvo la cifra de 3.3 (14).

Discusión

Los resultados obtenidos muestran aspectos que debemos tomar en cuenta en relación a la atención del paciente adulto mayor. Se puede observar que durante la hospitalización los grupos farmacológicos más utilizados fueron los siguientes: fármacos antiinfecciosos y fármacos que actúan en el Sistema Cardiovascular que guardan correlación con los diagnósticos más frecuentes.

En el grupo de pacientes observados se evidencia la alta frecuencia de pacientes con Hipertensión Arterial que podría estar en relación a que 2 de las 3 principales causas de hospitalización incluyan a la enfermedad cardiovascular 21.2% (36 pacientes) y cerebro vascular 14.2% (24 pacientes), el otro grupo importante incluye a las enfermedades infecciosas 21.2% (36 pacientes), que constituye un grupo importante de enfermedades para la población en vías de desarrollo; pero también cabe señalar que la mayoría de diagnósticos dentro de este grupo fue Neumonía Adquirida en la Comunidad que puede estar en relación a que los pacientes adultos mayores presentan una “tendencia” a infecciones respiratorias por cambios relacionados al proceso de envejecimiento (8,15).

La mayoría de prescripciones potencialmente inapropiadas en base a una posología potencialmente inapropiada (46.8) fueron de los fármacos antiinfecciosos (37%) y de los utilizados en el aparato digestivo (36.2%). La fórmula para calcular la depuración renal de creatinina representa una ayuda importante por la facilidad, rapidez del cálculo y nos permite establecer un parámetro para la administración de las dosis e intervalos. En segundo lugar, por orden de frecuencia, se encuentran los medicamentos cuyo uso debe tratar de evitarse en relación al diagnóstico o condición del paciente (32.9%) ya sea porque el uso del medicamento no tiene relación con el diagnóstico o porque debido al diagnóstico o condición del paciente el uso de determinado medicamento lo expone a probables efectos secundarios indeseables, la mayoría fueron fármacos que actuaban en el sistema Endocrino y Metabólico (60.8%).

En tercer lugar, se encuentran los medicamentos cuyo uso debe tratar de evitarse en pacientes adultos mayores independientemente del diagnóstico (15.9%), porque la utilización de las mismas implica una vigilancia constante de potenciales efectos adversos que representan un alto riesgo en pacientes adultos mayores, la mayoría de los fármacos que actúan en el Riñón y Vías Urinarias (Hidroclorotiazida), fármacos que actúan en el Sistema Cardiovascular (Metildopa y Terazosina) y fármacos que actúan en el Aparato Digestivo (Antiespamódicos).

En cuarto lugar, se encuentran los fármacos cuyo uso inapropiado se determinó porque probablemente interacciones potenciales descritas entre los medicamentos utilizados presentaron repercusión clínica en los pacientes.

En 4 de cada 5 pacientes se identificó por lo menos una prescripción potencialmente inapropiada, el grupo farmacológico que con más frecuencia se utilizó de manera potencialmente inapropiada fue el de los fármacos Antiinfecciosos (21.4%), los principales fármacos utilizados de manera potencialmente inapropiada por orden de frecuencia fueron: Simvastatina, Ranitidina, Hidroclorotiazida, Nadroparina Cálcica y Ceftazidime.

Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) constituyen un importante riesgo en los pacientes adultos mayores porque además de los factores antes mencionados (polifarmacia, pluripatología) debemos tomar en cuenta la disminución en la respuesta fisiológica funcional u homeostasis del organismo del paciente adulto mayor frente a las noxas o agresiones, así se logró identificar que el 2.9% (5 pacientes) de los diagnósticos de ingreso fue por causa de RAM, 2.3% en relación a hipoglicemia. Estas cifras difieren de las referidas en la literatura de inclusive 12 a 17%, es probable que las Reacciones Adversas a Medicamentos como causa de hospitalización se encuentren subdiagnosticadas o que simplemente no se presenten porque los pacientes no cumplen con el tratamiento farmacológico (16,17).

La correlación estadísticamente significativa que se encontró entre el número total de fármacos prescritos, número de diagnósticos de ingreso, número máximo de fármacos prescritos en un mismo día y el mayor número de prescripciones potencialmente inapropiadas, señalan que existe mayor riesgo de prescripción potencialmente inapropiada a mayor número de prescripciones y a mayor gravedad o compromiso de los pacientes.

En un estudio realizado en los Estados Unidos en el año 2002 en residencias especializadas en el cuidado del paciente adulto mayor se evidencia que entre el 19.2 a 21% del total de participantes recibe una o más drogas calificadas como potencialmente inapropiadas, entre las que destacan la benzodiazepinas (11,18). No se encontraron datos en relación a pacientes hospitalizados, que nos permitan comparar los resultados obtenidos.

Este estudio presenta ciertas limitaciones debido a las características del diseño del estudio (retrospectivo) y la situación particular de los pacientes que acuden a un hospital del MINSA los resultados deben observarse con cuidado, por la posibilidad de un sesgo importante; una aproximación más real podría obtenerse a través de un estudio prospectivo. También se observa que, si bien el 19.2% de prescripciones según los criterios de Beers (10) fueron catalogados como potencialmente inapropiadas. Se debe considerar que esta elevada proporción puede estar en relación con la realidad económica de los usuarios de nuestro hospital, ya que la mayoría de veces al saber que estos no cuentan con los suficientes recursos económicos para conseguir la medicación más adecuada; se prescriben medicamentos donados o de menor costo pero potencialmente inapropiados. Este hecho podría influir en las categorías de medicamentos que deben evitarse en relación al diagnóstico o condición del paciente o en aquellos que deben evitarse en pacientes adultos mayores independientemente del diagnóstico, mas no en el grupo de medicamentos con prescripción potencialmente inapropiada relacionado a posología.

La prescripción farmacológica para todos los pacientes y en especial para los adultos mayores requiere especial cuidado, el objetivo final es lograr una calidad óptima de la prescripción farmacológica. Es importante sobretodo en este grupo poblacional, de pacientes más frágiles y con una reserva funcional limitada, que además presentan más patologías en comparación a otros grupos poblacionales, mejorar los mecanismos que nos ayuden principalmente en la prevención de las enfermedades, por ejemplo con campañas de salud, que nos permitan un mejor acercamiento a este grupo poblacional así evitar que un número importante de enfermedades potencialmente tratables se encuentren sin diagnóstico y por lo tanto sin tratamiento; otro objetivo de importante relevancia sería la creación e implementación de un sistema de reforzamiento terapéutico posterior a la atención brindada y de un comité de vigilancia farmacológica hospitalarios. También podrían incrementarse los análisis en el laboratorio relacionados al dosaje de algunos medicamentos para mejorar la vigilancia y control. Por último y no menos importante, deberíamos reforzar aspectos como la relación médico-paciente para mejorar la adherencia al tratamiento.

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(*) Médico - Cirujano - ex alumno UPCH, colaborador del IGERO-UPCH.
(**) Profesor Auxiliar UPCH - Miembro Titular IGERO-UPCH, Médico Internista Geriatra HNCH - Clínica San Pablo.
(***) Profesor Principal UPCH - Director IGERO-UPCH, Médico Internista Geriatra HNCH - Clínica San Felipe.
(****) Programa de residentado de medicina UPCH - Miembro Correspondiente IGERO-UPCH.
(*****) Médico Cirujano - Miembro Correspondiente IGERO-UPCH.