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VIH/SIDA (Primera Parte) Desde 1981 en que se reportaron los primeros casos de SIDA en el mundo, la epidemia ha ido creciendo, extendiéndose a todas las áreas del planeta donde inicialmente no fueron afectadas, constituyéndose en una pandemia responsable de muerte en todo el mundo. En regiones geográficas más afectadas como por ejemplo del África Subsahariana se continúan evidenciando descensos importantes en la esperanza de vida a causa del SIDA, en otras es una importante enfermedad emergente: ex-Unión Soviética, China e India. Se ha estimado que hasta diciembre del 2004 el número total de las personas que viven con VIH o SIDA (PVVS) en el mundo son 39,4 millones, produciéndose sólo en ese año 4,9 millones de nuevas infecciones por el VIH, perteneciendo el 95% de ellas a los países de bajos y medianos ingresos (1). Este problema de Salud publica aún creciente y el constante incremento de conocimientos experimentados en torno a la infección VIH/SIDA, hace necesaria una revisión permanente de los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, de manejo clínico, y en especial los nuevos conceptos que se incorporan en Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) actualmente disponible en el país, a fin de proponer, promover y participar de las estrategias de prevención y control de las ITS - VIH/SIDA y ofrecer una mejor atención a las PVVS. La Epidemia en América Latina es básicamente de tipo concentrada, sin embargo existen características diversas al interior de la Región. En Brasil, por ejemplo, se está produciendo una mayor epidemia heterosexual, pero hay además tasas muy altas de infección entre hombres que tienen sexo con hombres y entre consumidores de drogas intravenosas. Los países andinos actualmente son los menos afectados, pero la incidencia es creciente. En el país, el número de "casos de SIDA" ha tenido un curso creciente hasta 1997, observándose desde ese momento un menor reporte de ellos. Sin embargo el registro de los "casos de Infección VIH" continúa en aumento. Las razones de ello puede estar relacionadas al haberse agotado la población muy susceptible que fue afectada al inicio de la epidemia, a la eficacia de las acciones de prevención en los grupos con mayor comportamiento de riesgo, a un diagnóstico más precoz de la infección y a una cada vez mayor utilización de la terapia antirretroviral, entre otras. De cualquier manera la infección en nuestro país dejo de ser incipiente (frecuencia de infección VIH en grupos de comportamiento de alto riesgo < a 5%) para convertirse rápidamente en una epidemia concentrada (frecuencia de infección VIH en grupos de comportamiento de alto riesgo > a 5%, pero <1% en gestantes en Control prenatal), es decir que la infección aún es más prevalente en determinados grupos (2). En el Perú el primer caso de SIDA fue descrito en 1983, desde entonces hasta Febrero del 2005 el número acumulado de casos notificados a la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud es de 16,610 casos de SIDA y 21,751 casos de VIH (3). Sin embargo a través de la descripción de los casos de SIDA tenemos una idea aunque algo retrasada de la dinámica de la Infección o de las características de los grupos que están adquiriendo la infección. Así sabemos que la infección afecta a todo el país, siendo más prevalente e incidente en Lima y Callao (75%), y siendo cada vez más creciente en las grandes ciudades. Aproximadamente el 80% de los casos acumulados son hombres. Sin embargo, la relación hombre-mujer ha decrecido hasta 3.4 en el 2004, por lo que la epidemia en el Perú se estaría haciendo más heterosexual desde 1997. El 70% del total acumulado de casos de SIDA corresponde al grupo etáreo entre 20 a 39 años, lo que estaría sugiriendo que la infección fue adquirida en la adolescencia o juventud temprana. Sin embargo, gracias a las oportunas intervenciones en el control de sangre donada en los Bancos de Sangre, así como en la incorporación de la terapia antirretroviral a las gestantes como prevención de la transmisión vertical (madre-niño) hace que tengamos 1% y 2% de casos debido a estas vías de transmisión respectivamente, unas de las cifras más bajas en América Latina. Es posible conocer la magnitud de la Infección por el VIH, sólo a través de estudios de seroprevalencia que se realizan en determinados grupos poblacionales, algunos en los que el predominio de la infección es mayor, tales como en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) donde se han encontrado prevalencias entre 11 y 22%, trabajadoras sexuales 1 a 2% y entre pacientes con enfermedades de transmisión sexual hasta 7%. Estudios de vigilancia centinela en gestantes y puerperas, que representan a la población con conductas de bajo riesgo, reportan prevalencias entre un 0.2 % a 0.6% (2), datos que pudieran extrapolarse a la población general. Los estimados actuales indican que serían 40,000 el numero de infectados con el VIH en el país. El reconocimiento de las bases fisiopatológicas de la infección nos han permitido conocer mejor la Historia Natural de la Enfermedad, desde la Infección aguda, pasando por el periodo de infección asintomática hasta el desmoronamiento inmunológico severo o SIDA (4). El momento probable de decisión inmunopatologica de ser un progresor lento ó tener una progresión acelerada de la infección estaría ocurriendo muy temprano dentro de la infección aguda (5), sin embargo parecen existir otros factores inmunológicos y virológicos intervinientes, que aún están por ser aclarados. Estos nuevos conceptos plantean consideraciones de manejo que pudieran utilizarse desde la infección aguda y durante el seguimiento de la persona asintomática, a fin de disminuir la progresión de la infección. Las pruebas inmunológicas como el recuento de linfocitos CD4 o virológicas como la determinación de la Carga Viral, ahora nos pueden mostrar la dinámica interior del proceso de la infección y decidir a través de ellas el momento mas apropiado de inicio del TARGA o esquemas de profilaxis contra infecciones oportunistas (6-9). La TARGA está relacionada a efectos adversos tempranos y tardíos, por lo que ésta debe ser indicada en el momento clínico-inmunológico más apropiado (6,7). En las Infecciones Oportunistas (IOs), su adecuado manejo ha demostrado tener un gran impacto en la calidad de vida y sobreviva de las PVVS (9), así como la TARGA se ha convertido en la principal arma para prevenirlas (10). Sin embargo no todas las PVVS están bajo TARGA por retrazo en el diagnóstico de VIH, reacciones adversas, etc. o pueden haber fracasado al esquema de TARGA por resistencia primaria o adquirida, lo que los hace susceptibles de desarrollar IOs. Por ello, es de mucha importancia conocer las IOs más frecuentes en nuestro país y abordarlas de manera eficiente. Dentro de estas se encuentran tuberculosis, agentes de diarrea crónica, candidiasis orofaríngea y esofágica, criptococosis, toxoplasmosis, PCP y aunque menos frecuente la Enfermedad por CMV. Saber reconocerlas y tratarlas oportunamente, utilizando exámenes y medicamentos disponibles en la realidad local es una necesidad, pues el retrazo del tratamiento dentro del contexto de inmunosupresión del individuo lleva a graves secuelas y potencialmente a la muerte. El prevenirlas a través de esquemas de quimioprofilaxis primarias o secundarias, así como "saber cuando descontinuar la profilaxis" ante una buena respuesta a TARGA es una exigencia en este momento de la epidemia (9). Luego de la aprobación de la Propuesta Peruana en la 2da Ronda del Fondo Global de Lucha contra el SIDA, tuberculosis y malaria (FGSTM) lograda en Enero del 2003 (11), se ha facilitado el acceso masivo de las PVVS al TARGA estimándose lograr una cobertura de 7,000 tratamientos a nivel nacional en el año 2005. La TARGA esta transformando a la Infección por el VIH en una infección crónica tratable. Sin embargo pese a la eficacia de los medicamentos dentro de la biología de reproducción del VIH, estos no son activos frente a la ausencia de reproducción de los viriones al interior de los linfocitos quiescentes o latentes. Se tendría que esperar a que estos linfocitos se activen para que la terapia tenga acción, por lo que se asume que una terapia continua y bien llevada lograría este efecto en 60 a 70 años (12,13); situación no útil para la expectativa de vida humana. En relación a TARGA la eficacia de los esquemas es cada vez mayor, la frecuencia de la dosis se ha logrado disminuir, la disminución del costo y la mayor disponibilidad de medicamentos permite adecuar esquemas valorando la eficacia y la tolerabilidad en los pacientes. Con todo esto el panorama del tratamiento se vuelve promisorio. Sin embargo la adherencia a TARGA se convierte en el mayor problema, puesto de cumplirla parcialmente "es no cumplirla", y se estaría propiciando la selección de cepas resistentes que haría ineficiente el tratamiento en esta persona y si esta persona es fuente de infección hacia otras, se estarían transmitiendo dichas cepas resistentes a los nuevos infectados, afectando el perfil de sensibilidad de los esquemas de TARGA ofrecidos a las PVVS que lo necesiten por primera vez. Nuestro país a través de consensos nacionales ha llegado a definir Guías de Tratamiento de terapia antirretroviral (14), que es necesario conocer y estar atentos a las modificaciones para el beneficio de una buena aplicación en la comunidad. Esta epidemia nos ha enseñado que el equipo multidisciplinario es un elemento importante para el logro de un mayor impacto en salud pública. Este equipo es importante desde el registro y reporte de casos, el cual permite seguir el curso de la infección en el país y diseñar programas específicos para cada realidad; desde el punto de vista preventivo el equipo participa en estrategias sociales y de cambio de comportamiento con grupos específicos en la comunidad; y en el manejo clínico, valora y trata los aspectos orgánicos, psicológicos y sociales que afectan en su integridad a las PVVS, y finalmente este equipo logra incorporar a las PVVS y a la comunidad en todos los aspectos preventivos y de atención de la infección. La información obtenida a través de la vigilancia epidemiológica, facilita la presentación de datos a los que deciden las políticas, para generar los cambios necesarios en las condiciones legales, políticas y sociales que disminuyan el riesgo en los grupos vulnerables y en la comunidad en general. Sin embargo con la disponibilidad de los tratamientos antirretrovirales y el incremento de la sobrevida, la Vigilancia Centinela de Segunda Generación que incluye indicadores de comportamiento y biológicos en poblaciones en riesgo de adquirir el VIH y en poblaciones puente, así como en población general en zonas urbanas (15) estaría siendo poco útil para monitorear la epidemia debido a que la prevalencia de VIH puede incrementarse a pesar que la incidencia disminuye. Por lo tanto, se ha propuesto La Vigilancia Centinela de Tercera Generación, la cual incluye indicadores relacionados a la infección primaria, que permitirá capturar precozmente la cambiante dinámica de la epidemia por VIH. Bibliografía
(*) Profesor Asociado de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres. Médico Asistente del Servicio |
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