|
|
|
 |
 |
|
|
VIH/SIDA (Primera Parte) Dra. María Luisa Castañeda Núñez Resumen La infección asintomática por VIH se inicia generalmente al sexto mes después de la infección primaria, coincidiendo con la seroconversión. Durante esta fase que dura generalmente entre 7 a 10 años, la actividad proliferativa viral persiste y alcanza un equilibrio dinámico que estaría limitada por factotres relacionados con el huésped y/o con el virus. La infección asintomática por VIH, puede ser detectada en diversas circunstancias, las razones que generalmente motivan la realización de la prueba de despistaje no necesariamente están relacionadas con problemas de salud, sino como consecuencia de requisito por viaje, trabajo, estudios, aspirante a donante, control prenatal, prequirúrgico, diagnóstico de VIH o SIDA en la pareja. Cuando existen conducta de riesgo reconocida; por la propia persona o en su pareja, el despistaje se realiza por demanda espontánea o sugerida por el médico tratante. Se consideran Criterios de Sospecha el inicio temprano de la actividad sexual, una alta tasa de recambio de parejas sexuales, hombres que tienen sexo no protegido con otros hombres o con trabajadoras sexuales, uso de alcohol y drogas promueven conductas de alto riesgo (sexo sin protección) y antecedentes de ITS o que consultan por una ITS. El manejo de la infección asintomática, en el marco de la atención integral tiene carácter multidisciplinario: a) Atención médica, la evaluación inicial constituye el punto el punto de partida para elaborar el plan de manejo, que incluya la profiláxis antituberculosa y para otras infecciones oportunistas y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), b) Atención de Enfermería: comprende el plan de educación del paciente y de sus familiares sobre aspectos de autocuidado; c) Consejería y Apoyo Emocional, permite un mejor enfrentamiento del problema, aceptación de su condición de PVVS y un vivir con dignidad; d) Atención Social, tiene como objetivo el análisis de las posibles consecuencias sociales relacionadas con la infección por VIH (situación laboral, vivienda, entorno familiar y social, abandono social, orfandad etc.), la intervención social incluye la visita domiciliaria, para la recuperación del inasistente o del abandono a las profilaxis y/o al tratamiento antirretoviral. Summary The asymptomatic infection by HIV is initiated sixth month after the primary infection, coiciding with the seroconversion. During this phase that hard generally among 7 to 10 years, the persistent viral replication and reaches a dynamic equilibrium that would be limited by factors related to the guest and/or with the virus. The production and the elimination of the HIV-1 and of the CD4, they are particularly high, generating a poulation of very heterogeneous virus. The velocity of progression of the infection by HIV-1 is not the same one for all the patients, they exist therefore patient called “long-term non-progressors (LTN)” and the progresores rapids of high risk of progression to short-term AIDS. The asymptomatic infection by HIV, can be detected in diverse circumstances, the reasons that generally motivate the execution of the test of early detection necessarily are not related to problems of health, but as a result of requirement by trip, work, studies, contender to donor, control prenatal, pre-surgical, I diagnose of HIV or AIDS in the couple. When they exist behavior of risk recognized by the own person or in its couple, the early detection is carried out for spontaneous demand or suggested bye the medical. Criteria are considered of Suspects the early start of the sexual activity, a high sexual couples spare rate, men that have sex done not protect with other men or with sexual workers, use alcohol and drugs promote conducts or high risk (sex without protection) and antecedent of STI or that consult for an STI. The management of the asymptomatic infection, in the framework of the integral attention has multidisciplinary character: a) Medical attention, the initial evaluation costitutes the starting point to devise the plan of management, that include the anti-TB prophylaxis and for other opportunistic infections and the highly active antiretroviral therapy (HAART), b) Attention of nursing: understands the plan of education of the patient and of its relatives on aspects of self-management, c) Conselling service and emotional support, permits a better clash of the problem, aceptance of its condition of person that lives with HIV and a to live with dignity; d) Social attention, has as an objective the analysis of the possible social consequences related to the infection by HIV (labor conditions, housing, social and family enviroment, social abandoment, orphanhood, etc.), the social intervention includes the home visit, for the recovery of the absent one to its regular control, of the abandonment to the prophylaxis and/or to the antiretroviral therapy. Definición La fase de infección asintomática conocida también como período de latencia clínica o de portador asintomático (Figura 1), se inicia generalmente al sexto mes del ingreso del virus al organismo (después de la infección primaria o síndrome retroviral agudo) donde además se produce la seroconversión (95%). La respuesta inmunitaria específica contra el virus, llevada a cabo, sobre todo por los linfocitos T citotóxicos y la consiguiente reducción brusca de la replicación viral en la sangre, marcan un momento crítico en la evolución de la enfermedad: el paso de la fase de infección aguda a la fase crónica asintomática. Durante esta fase que dura generalmente entre 7 a 10 años, el virus y las células infectadas están continuamente presentes en la sangre periférica, la actividad proliferativa viral persiste y alcanza un equilibrio dinámico que estaría limitada por factores relacionados con el huésped y/o con el virus.
Estudios recientes sobre el VIH, basados en la viremia y en la respuesta inmunológica de las células CD4, han permitido formular un modelo de estado estacionario en el que la infección, la muerte y el restablecimiento celular se hallan en equilibrio recíproco. Cada día, en situación de equilibrio se producen/destruyen unos 1012 viriones, lo que representa la renovación diaria del 30% de partículas circulantes. Por la misma razón, cada día se producen/destruyen 109 linfocitos CD4 con infección productiva, lo que representa un índice de recambio 10 a 100 veces superior al fisiológico, generando una población de virus muy heterogénea. En los órganos linfáticos se pueden detectar altos niveles de RNA del virus, la infección por VIH es activa y progresiva a este nivel, aún en caso de baja viremia plasmática. Durante esta fase el recuento de células CD4 se mantiene normal (>500 cels/µL, generalmente entre 750 cels/µL y 1000 cels/µL). Sin embargo, en los ganglios existe una importante proliferación viral y destrucción de los linfocitos CD4, resultando en un descenso paulatino a un ritmo entre 40 cels/µL a 80 cels/µL por año. Por estar presente el VIH en el interior de sus linfocitos circulantes y en el semen o secreciones vaginales, es capaz de transmitir el VIH (1,2). En los pacientes denominados "long-term nonprogressors (LTN)", también llamados progresores lentos (con evolución lenta a SIDA), se observa una notable estabilidad de los linfocitos CD4, debida sobretodo a una reducida destrucción celular; niveles indetectables (menos 400-500 copias/ml de carga viral) es típico en estos pacientes. Por el contrario, en progresores rápidos se observa valores mayores de 30,000 copias/ml considerados de alto riesgo de progresión a SIDA a corto plazo, independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Hasta un 25% de los pacientes con una cifra de linfocitos CD4 >500 cels/µL tienen mayor de 30,000 copias/ml. La explicación de toda esta gran variabilidad aunque (3) no es del todo conocida, dependería de factores dependientes del virus como presencia de virus defectuosos (4), cepas inductoras de sincitos, mutaciones; dependientes del huésped: como edad avanzada en el momento de la infección aguda o infección pediátrica se asocian con progresión rápida a SIDA; defecto genético a nivel de co-receptor de quimiocinas CCR5 y otros polimorfismos genéticos están asociados con progresión rápida o lenta; los HLA-B14, B27, B51, B57 y C8 están asociados con progresión lenta; en contraste, la presencia de HLA-A23, B37 y B49 se asocia con rápido desarrollo de inmunodeficiencia (8-10). La progresión es más rápida cuando la primoinfección fue sintomática o los linfocitos CD4 son bajos o la viremia alta poco tiempo después de la primoinfección. También la Coinfección con otros patógenos como el virus de la hepatitis C se relaciona con elevado riesgo de progresión a SIDA(4); por el contrario la coinfección con el virus de la hepatitis G se relaciona con un efecto protector frente a la progresión a SIDA(5). Aspectos psicológicos como la depresión, ansiedad problemas psiquiátricos en personas con infección por VIH- l se asocian con progresión a SIDA (6). Epidemiología Desde 1981 en que se detectaron los primeros casos en el mundo, la epidemia ha crecido exponencialmente en muchos países, extendiéndose a las áreas del planeta que inicialmente no habían sido afectadas, convirtiéndose en causa importante de muerte en todo el mundo. Se ha estimado que para diciembre del 2004 el número total de personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) en el mundo es 39,4 millones. De ellos 37,2 millones son adultos, 17,6 millones mujeres y 2,2 millones niños menores de 15 años. Produciéndose ese mismo año 4,9 millones de nuevas infecciones (aproximadamente 14,000 casos nuevos diarios), de ellos más del 95% en países de bajos y medianos ingresos. Así mismo, estarían ocurriendo 3,1 millones de defunciones a causa del SIDA, y 510,000 de estas en menores de 15 años. En América Latina se estima 1.7 millones de personas infectadas, existiendo una prevalencia de 0,6% entre adultos (7). En el Perú el primer caso de infección por VIH fue descrito en 1983, desde entonces hasta Febrero del 2005 el número acumulado de casos notificados a la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud es de 16,610 casos de SIDA y 21,751 casos de VIH (Figura 2). Sin embargo la verdadera magnitud y distribución de la epidemia sólo es posible conocerla a través de estudios de seroprevalencia, que se realizan en determinados grupos poblacionales. En grupos con comportamiento de alto riesgo, tales como los hombres que tienen sexo con hombres (HsH) se ha encontrado prevalencias entre 11 y 22%, en trabajadoras sexuales de 1 a 2% y entre pacientes con enfermedades de transmisión sexual hasta 7%. Las gestantes y puérperas representan un grupo poblacional con comportamiento de bajo riesgo, con prevalencias entre 0.2 a 0.6% (8,9), que podrían extrapolarse a la población general. En base a esta información, la Oficina General de Epidemiología ha estimado que existirían 40,000 infectados con VIH/SIDA en el país, la mayoría de ellos en estadío de infección asintomática.
Lima y Callao concentra el 75% de los casos de SIDA reportados al MINSA, sin embargo se ha observado un número cada vez más creciente en los departamentos de Ica, Loreto y La Libertad, seguido por los departamentos de Ancash y Piura. La epidemia en la región andina y el Perú se concentra principalmente en hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH), trabajadoras sexuales (TS), sus clientes. Sin embargo, esto está empezando a cambiar a medida que el virus se propaga a las esposas y otras parejas sexuales de esos varones. Así, un estudio reciente efectuado en Lima comprobó que casi el 90% de las mujeres embarazadas VIH-positivas habían tenido una o dos parejas sexuales a lo largo de su vida (10). El riesgo de infección por el VIH de esas mujeres dependía casi exclusivamente del comportamiento sexual de sus parejas masculinas, en las más jóvenes el riesgo era máximo (11). Un estudio de la población general en 24 ciudades peruanas, reporta que el 44% de varones entre 18-29 años pagaba por tener relaciones sexuales (45% de ellos no siempre utilizaba preservativos con TS), y el 12% indicó que había tenido relaciones sexuales con otros varones (68% de ellos no empleaba sistemáticamente preservativos en estos encuentros). Otros estudios han constatado que el 87% HsH también tienen sexo con mujeres, con tasas muy bajas de uso de preservativos, independendientemente del sexo de la pareja y niveles elevados de infecciones de transmisión sexual (ITS), como sífilis y herpes (12). Dada la prevalencia uniformemente alta del VIH que se ha detectado durante los últimos años entre grupos de HsH en el Perú -12% en Iquitos en 2002 y 22% en Lima durante el mismo año, existe un margen significativo para una propagación más amplia del VIH (13). Una consecuencia del incremento del SIDA en población heterosexual y bisexual es el incremento de casos en mujeres y niños (Figura 3).
Diagnóstico La persona con infección asintomática por VIH, puede ser detectada en diversas circunstancia por carecer de síntomas. Las razones que generalmente motivan la realización de la prueba de despistaje de VIH no necesariamente están relacionadas con problemas de salud, sino como requisito por viaje, trabajo, estudios, aspirante a donante, control prenatal, pre-quirúrgico, diagnóstico de VIH o SIDA en la pareja. Cuando existe una conducta de riesgo reconocida por la propia persona o en su pareja, la prueba se realizaría por demanda espontánea o sugerida por su médico tratante. Criterios de Sospecha: diversos estudios (14,15) han demostrado que las situaciones de mayor riesgo en nuestro país, están dadas por: • Inicio temprano de la actividad sexual. Existe alta sospecha de infección por VIH en personas que tienen contacto sexual sin protección con personas VIH(+) y los hijos de madres VIH(+); en estas circunstancias debe ofrecerse la prueba de despistaje de VIH. Esta prueba debe efectuarse siempre previa consejería y consentimiento informado (Ley 26626), con excepción pacientes fuentes de fluido potencialmente contaminados, involucrados en accidente percutáneo durante la atención de salud y los donantes de sangre o sus componentes, células, tejidos u órganos. La entrega del resultado sea positivo o negativo, debe hacerse en forma personal, privada y guardando debidamente la confidencialidad . Pruebas de diagnóstico de VIH. El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra el VIH a través de pruebas serológicas: • Pruebas de detección o despistaje: Enzimoinmuno- ensayo (ELISA), DOT-BLOT, Pruebas rápidas, permiten la detección de anticuerpos anti-VIH. Los antígenos de muchas de estas pruebas se preparan los viriones VIH enteros, pueden contener contaminantes que podrían conducir a resultados falsos positivos. Cuando usan antígenos recombinantes o péptidos sintéticos, se reduce el riesgo de falsos positivos. En general tienen una alta sensibilidad y especificidad (mayor 99%), sin embargo requieren siempre ser confirmadas. • Pruebas confirmatorias: Western blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI), Inmunoensayo en línea (LIA). Altamente especificas (cercanas al 100%) pero menor sensibilidad, El criterio de positividad del WB exige la presencia de dos de las tres bandas correspondientes a genes estructurales que codifican las proteínas p24, gp41 y gp120/gp160. En ocasiones el resultado de WB puede ser “indeterminado” (presencia de sólo una banda o perfil atípico) puede presentar en las siguientes situaciones: a) infección por VIH-2, b) seroconversión, c) enfermedad avanzada, d) individuos africanos, e) hijos de madres VIH (+), y f) reactividad inespecífica o cruzada con otros anticuerpos. Cuando el WB es indeterminado se recomienda repetir la prueba tres a seis meses después. Se considera que una persona está INFECTADA POR EL VIH cuando presenta: 1) Dos pruebas de despistaje de diferente diseño y una prueba confirmatoria positiva; ó 2) Dos pruebas de despistaje de diferente diseño positivas en un paciente con cuadro clínico sugestivo, en este caso no es indispensable confirmar con WB para efectos de notificación; ó 3) Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o algún componente (cultivo viral, determinación de antígeno P24, etc.). Manejo del Infectado Asintomático El manejo integral del infectado por VIHl tiene carácter multidisciplinario: 1. Atención Médica: La EVALUACIÓN INICIAL del paciente recientemente diagnosticado constituye el punto de partida para elaborar el PLAN DE MANEJO que permitirá reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, sus objetivos son:
a) Primera Consulta: constituye el primer contacto con paciente y la oportunidad de establecer una adecuada relación médico-paciente que permita realizar una anamnesis exhaustiva. Se inicia con un interrogatorio similar al que se realiza en personas no infectadas por VIH, con énfasis en una revisión anamnésica por aparatos y sistemas. Se recomienda incluir una evaluación de riesgo y la historia relacionada a la infección por VIH; historia de alergias, enfermedades infecciosas previas: especialmente las ITS, tuberculosis y hepatitis; preguntar por viajes y/o residencias previas; uso actual de medicamentos; vacunaciones recibidas; presencia de mascotas y/o otros animales en casa. El examen físico se debe realizar como en otros pacientes pero con énfasis en algunas áreas en las que con mayor frecuencia es posible encontrar alteraciones relacionados con la infección por VIH como son: la piel, cabeza y cuello, sistema linfático, aparato genitourinario y sistema nervioso (Tabla 2). Los exámenes de laboratorio complementan la evaluación facilitando la detección o descarte de infecciones crónicas que permitan una adecuada toma de decisiones. Solicitar: hemograma completo, perfil hepático, glucosa, urea, creatinina, examen de orina, BK de esputo, radiografía de tórax, VDRL, serología para Hepatitis B y C, citomegalovirus y toxoplasma. Los exámenes especializados como recuento de linfocitos CD4 y carga viral para VIH deben incluirse como parte de la primera consulta sólo si el paciente se encuentra estable, sin infecciones intercurrentes activas y además haya superado el impacto psicológico de su reciente diagnóstico, estas circunstancias pueden alterar los resultados. En lugares con escasos recursos, prorizar el seguimiento clínico periódico y reducir los exámenes de laboratorio al mínimo. Recordar al paciente VIH(+) asintomático, que deben acudir al médico apenas tengan algún síntoma ó malestar.
b) Segunda Consulta: incluye la revisión de los resultados de los exámenes solicitados. Se recomienda realizarla una a dos semanas después de la primera consulta. Permite determinar el estadío de la infección especialmente si se dispone del recuento de CD4+, evaluar la necesidad de vacunaciones (neumocócica, toxoide tetánico, Hepatitis B, Influenza), profilaxis para infecciones oportunistas y terapia antirretroviral. Es la oportunidad para discutir el PLAN DE MANEJO con el paciente, brindar información, educación, consejería, soporte psico-social, guía nutricional, etc. y promover el manejo multidisciplinario. c) Seguimiento: la frecuencia de las evaluaciones clínicas depende del nivel de linfocito CD4. - CD4 > 500 cels/µL: evaluación c/6 meses, CD4 y CV c/12 meses Cuando no se disponga de recuento de linfocitos CD4, se recomienda evaluaciones clínicas cada 3 meses en el paciente asintomático, y mensualmente cuando presentan síntomas menores. 2. Atención de Enfermería: comprende el plan de educación del paciente y de sus familiares, forma parte de la consejería, promueve prácticas adecuadas de higiene y nutrición, cuidados paliativos, cuidados en casa, utilización de precauciones universales, prácticas de protección personal (contra una re-infección, otras ITS, inmunizaciónes, conocimientos de "signos de alarma", embarazo) y protección de los demás (uso de condones, riesgos de uso compartido de jeringas, necesidad de información a la pareja, importancia de la notificación al personal de salud, reducción de conductas de riesgo, etc.). 3. Consejería y Apoyo Emocional: consiste en brindar apoyo emocional y espiritual para la reducción del estrés y la ansiedad. Puede ser realizado también por un promotor educador de pares entrenado y modelo de estilo de vida. Cuando el caso lo requiera la psicoterapia de apoyo por el psicólogo es recomendable en situaciones de crisis (depresión, ansiedad, ideas suicidas, etc.). 4. Atención Social: análiza las posibles consecuencias sociales relacionadas con la infección por VIH (situación laboral, vivienda, entorno familiar y social, abandono social, orfandad, etc.) y en áreas de recursos limitados puede incluir apoyo para cubrir necesidades básicas. La intervención social incluye la visita domiciliaria para la recuperación del inasistente a sus controles regulares, y del abandono a las profilaxis y/o al tratamiento antirretroviral. Profilaxis anti-tuberculosa La profilaxis primaria consiste en la administración de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la enfermedad que se desea prevenir, pero que se encuentran en riesgo de desarrollarla. La profilaxis secundaria esta indicada en pacientes que han desarrollado la enfermedad y en los que se quiere prevenir las recurrencias. El riesgo de progresión a tuberculosis activa de las personas con ambas infecciones (VIH y M. tuberculosis) es de 10% por año, mientras que los únicamente infectados con M tubeculosis es de sólo 0.2% por año. La profilaxis primaria anti-tuberculosa se indica independientemente del nivel de CD4 a diferencia de la profilaxis contra enfermedades oportunistas que se indican cuando los linfocitos CD4 están por debajo de 200 cels/µL (estadío SIDA). La persona con VIH puede hacer tuberculosis (TB) en cualquier momento en el curso de su infección, ya sea por reacticación endógena o por re-infección exógena, profilaxis anti-TB ha demostrado proteger más efectivamente en el primer caso. En la mayoría de los estudios la profilaxis primaria logra disminuir de manera significativa la incidencia de TB entre los infectados VIH, especialmente entre los que poseen una prueba de la tuberculina positiva, reduciendo hasta en un 68% el riego de hacer TB (17). La administración de profilaxis en infectados VIH independientemente del resultado de PPD reduce la incidencia de TB hasta en un 43%, lo que demuestra su eficacia. En nuestro país la profilaxis primaria se recomienda a todo paciente con diagnóstico confirmado de VIH, independientemente del valor de CD4 o de su resultado de PPD, luego de haber descartado tuberculosis activa (evaluación clínica negativa, BK negativo y Rx normal) consiste en administrar Isoniazida 5 mg/Kg (dosis máxima de 300 mg/día), conjuntamente con Piridoxina 50 mg/día por 12 meses. La eficacia de la profilaxis secundaria en pacientes infectados con VIH, es baja, no se recomienda. Puede ser útil si la persona está en contacto con otra con TB activa (16,17). Bibliografía
(*) Médico Infectólogo. Profesora Asociada de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
