Frecuencia, severidad y factores predisponentes de incontenencia urinaria en pacientes hospitalizados

1 Otto Guillén López, 2 Fernando Llanos-Zavalaga, 2 Leonid Lecca García

Resumen

Objetivo: Determinar la frecuencia, la severidad y los factores predisponentes de incontinencia urinaria (IU) en pacientes hospitalizados. Material y métodos: Estudio transversal, descriptivo; se incluyó una muestra por saturación de 325 pacientes hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima - Perú. Se obtuvo información acerca de la presencia de IU, sus diferentes tipos y algunos factores predisponentes para IU. Resultados: 39,0% presentaron IU, principalmente mujeres (71,7%) y menores de 60 años (81,3%); 39.4% tuvieron severidad moderada-severa, y 33.1% soportaron la enfermedad por 3 o más años. El tipo más frecuente fue la IU de esfuerzo (23,4%). Sólo se identificó el sexo femenino como único factor asociado al desarrollo de incontinencia. Conclusiones: Existe una frecuencia importante de IU entre pacientes hospitalizados, por lo que se hace necesaria una intervención de los profesionales de la salud en la búsqueda de síntomas de IU y educación de la población, sobre todo hospitalizada y con factores predisponentes para desarrollar IU, en especial mujeres.

Palabras clave: Incontinencia urinaria /epidemiología, hospitalización, Perú.

Abstract

Objective: To find out frequency, severity and predisposing factors for urinary incontinence (UI) in hospitalized patients.
Material and methods: A cross sectional, descriptive study: a saturation sample of 325 hospitalized patients at Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima - Peru, was included. We obtained information about the presence of UI, its different types and some predisposing factors. Results: 39.0% of the patients showed UI, mainly women (71.7%) and they were mostly younger than 60 years (81.3%); 39,4% showed moderate - severe severity, and 33,1% carried the disorder for 3 or more years. Stress incontinence was the most frequently observed (23,4%). The only associated factor with developing incontinence was female sex. Conclusions: There is an important frequency of UI among hospitalized patients, then it is neccesary an intervention of health professionals in the search of symptoms of UI and education of people, specially in hospitalized people, with predisposing factors for developing UI, specially women.

Key words:Urinary incontinence /epidemiology, hospitalization, Perú.

Introducción

La incontinencia urinaria (IU), definida por la Sociedad Internacional de Continencia (1) como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, es un problema social, tanto para los pacientes que la sufren, como para quienes cuidan de ellos. Su prevalencia varía entre 17 a 55% y 11 a 34% para mujeres y hombres mayores de 60 años, respectivamente (2), siendo aproximadamente 2 veces más prevalente en mujeres que en varones de la misma edad (3). Este trastorno afecta a alrededor de 30% de los individuos mayores que desarrollan sus actividades en la comunidad, a 35% de los que se encuentran en instituciones hospitalarias de cuidados agudos y a más de 60% de los internados en residencias de cuidados geriátricos (4).

La IU es un problema poco valorado y tratado inadecuadamente, que repercute en la calidad de vida de las personas que la presentan, y refleja un problema médico, social y económico (5). Además, constituye un factor de riesgo importante de dependencia e institucionalización temprana de los que la padecen (4, 6, 7), muchas veces prevenible e innecesaria (8).
A pesar del progreso en la evaluación, manejo y tratamiento de la incontinencia (6), muchos pacientes no consultan a los profesionales de la salud sobre ella ni revelan sus síntomas urinarios cuando los visitan por otras razones (9). Hasta un 50% de los pacientes con este problema no consultan al médico a pesar de experimentar la incontinencia como un problema (10), quizás porque desconocen que hay formas de ayudarlos (11), lo cual puede subestimar la prevalencia real del problema (12).

Entre los factores predisponentes para IU, se considera la edad avanzada, aunque el envejecimiento si bien no es causa misma de IU, empeora sí dicho problema (11). Así mismo, entre las mujeres, tenemos el antecedente de parto vaginal, debido a que el trabajo de parto y el parto mismo dañan el suelo pélvico (11, 13) (produciendo relajación de los músculos del suelo pélvico y una distorsión anatómica del esfínter uretral) y, finalmente, el antecedente de histerectomía (por daño de estructuras de soporte uretral y vesical o por daño al plexo nervioso pélvico) (13-15). Existen también medicamentos que pueden ser factores causales transitorios de IU (relajantes de músculo liso y depresores del sistema nervioso central) produciendo algunos síntomas de incontinencia por su acción sobre el tracto genito-urinario inferior (9, 11). Dentro de estos, algunos son de uso frecuente, con o sin prescripción médica, por lo que su uso indiscriminado - especialmente en nuestra sociedad donde la consulta y prescripción por farmacéuticos y la automedicación son muy frecuentes - pueden predisponer para el desarrollo de IU.

Debido a la escasa información sobre IU en nuestro medio, se realizó el presente trabajo con la finalidad de determinar su frecuencia de presentación y severidad en pacientes hospitalizados y algunos factores que puedan predisponer para presentar dicha enfermedad, esperando tener una idea de la magnitud del problema en el país.

Material y métodos

Estudio transversal, descriptivo, realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima - Perú, que incluyó a pacientes de ambos sexos de 30 años de edad o más hospitalizados en los Departamentos de Cirugía, Medicina, Ginecología y Obstetricia, y los Servicios de Traumatología y de Medicina Tropical del HNCH, entre el 19 de noviembre del 2001 y el 09 de enero de 2002.

Para la determinación de la muestra, primero se realizó un estudio piloto en el que se encontró que 70% de pacientes hospitalizados presentaron algún tipo de IU de cualquier grado, entonces, considerando un error muestral absoluto de 0,05 con un nivel de confianza del 95% se estimó un tamaño muestral de 325 pacientes, los que fueron seleccionados mediante muestreo por saturación (hasta completar el tamaño muestral fijado para el estudio). No se tomó en cuenta el número de días de hospitalización ni el diagnóstico o enfermedad que causó la hospitalización. Se excluyeron a los pacientes que no deseaban ser entrevistados, los que tenían algún grado de enfermedad o estado de conciencia no apto para realizar la entrevista, los que usaban algún tipo de dispositivo orotraqueal (tubo endotraqueal) u orogástrico (sonda nasogástrica) que impidiera una comunicación adecuada, y los hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos durante la realización de las entrevistas.

Instrumento de recolección

Se recolectó información en una ficha preelaborada sobre las características demográficas (edad, sexo, estado civil y grado de instrucción) y clínicas de la población estudiada, incluyéndose la presencia de algunos factores predisponentes para el desarrollo de IU (antecedente de partos vaginales e histerectomía en mujeres, el antecedente de cirugía prostática en varones, y el uso de ciertos medicamentos en general). También se determinó la presencia de síntomas de alguno de los tipos de IU evaluadas (incontinencia de esfuerzo y de tipo urgencia), así como sus características (tiempo de inicio de enfermedad, frecuencia de aparición de los síntomas y cantidad aproximada de pérdida de orina). Mediante estas últimas se pudo evaluar el índice de severidad de IU validado por Hanley (16). El instrumento se administró directamente a cada paciente mediante una entrevista personal bajo la modalidad de encuesta.

Definiciones operacionales

1. Tipos de IU: Se indagó por sintomatología de 3 determinados tipos de IU (las más prevalentes (1) ):

* IU de esfuerzo (IUE): pérdida de orina asociada a maniobras de esfuerzo o ejercicio físico que aumenten la presión intraabdominal (toser, estornudar, reír o realizar alguna actividad física) (5, 17, 18). Se preguntó ¿si alguna vez se le había escapado la orina al hacer esfuerzos, toser o reir?. Una respuesta afirmativa se catalogó como IUE.
* IU tipo urgencia: inicio súbito de la necesidad imperiosa para miccionar y de llegar al baño a tiempo (5, 17, 18). Se preguntó ¿si alguna vez cuando tiene muchas ganas de orinar ella puede llegar al baño a tiempo? Una respuesta negativa se catalogó como incontinencia de urgencia.
* IU mixta: Cuando tenían a la vez características de los 2 tipos de IU antes mencionadas.

2. Indice de severidad de la IU: Medido por el índice reportado por Sandvik (7) y validado por Hanley (16) que clasifica la severidad de acuerdo a la frecuencia y cantidad de orina perdida.

3. Factores de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria: Además de la edad, se indagó por la presencia de antecedentes ginecológicos (partos vaginales) y quirúrgicos (histerectomía, legrado uterino y cesárea, en mujeres; cirugía prostática en hombres) y de cualquier tipo de medicamentos que el paciente entrevistado esté tomando por el tiempo que involucre la duración de la incontinencia en el caso que la presentase; ya que algunos medicamentos pueden causar incontinencia como por ejemplo diuréticos, anticolinérgicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, sedantes benzodiazepínicos de larga acción, analgésicos narcóticos, antagonistas alfa adrenérgicos, agonistas alfa adrenérgicos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, alcohol, entre los principales (5, 11, 17).

Análisis estadístico

El análisis se realizó utilizando el programa SPSS 7, 5 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo univariado: las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las variables numéricas se expresaron como medias ± desviación estándar (DS). Además, el análisis de la inferencia estadística se realizó con la prueba chi cuadrado (X2) con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Se consideró una diferencia significativa cuando p < 0,05. Finalmente, para determinar la magnitud en que las variables estudiadas contribuyen al desarrollo de IU se realizó un análisis multivariado de regresión logística.

Resultados

Se entrevistaron 325 pacientes, 52,3% mujeres, con una edad promedio: 48,04 ± 14,05 años (rango: 30 - 94 años), en su mayoría con pareja estable (74,4%) y 64,0% contaba con educación secundaria o superior (completa o incompleta). La frecuencia de los principales factores predisponentes y las características de la muestra se muestran en la tabla 1. El análisis multivariado de regresión logística, empleado para evaluar simultáneamente los factores predisponentes y determinar la magnitud en que cada uno contribuye al riesgo de IU, sólo identificó el sexo femenino como único factor asociado al desarrollo de incontinencia (Tabla 2).

La presencia de sintomatología relacionada con algún tipo de IU fue referida por 127 (39,1%) de los entrevistados, 91 fueron mujeres y sólo 36 hombres (p<0,001). La razón mujer/hombre fue de 2,53/1. Se encontró una frecuencia similar de IU entre los grupos etáreos; sin embargo, existió una tendencia al aumento de su frecuencia con la edad en el sexo masculino, observándose lo contrario en el sexo femenino (p<0,05) (Tabla 3).

Entre las personas incontinentes, 60,6% tuvieron un índice de severidad leve, 23,6% moderado y 15,7% severo (Tabla 4). El tiempo de duración de la IU fue de 3 años a más en 33,1% de los pacientes, con proporciones similares en ambos sexos y entre los grupos etáreos, aunque llamó la atención que hasta 20,0 % de las personas con IU mayores de 60 años soportan sus síntomas hasta por más de 15 años (Tabla 5).

En cuanto a los tipos de incontinencia, 23,4% presentaron IU de esfuerzo, con una predominancia significativa del sexo femenino (35,3% vs 10,3% de varones). El 12,0% refirió sintomatología mixta, también con una predominancia significativa del sexo femenino (15,9% vs 7,7% de varones) y 3,7% refirieron IU de urgencia, con una frecuencia que se incrementó con la edad (p<0,05), encontrándose mayormente sobre los 60 años de edad (Tabla 6).

Discusión

Si bien este estudio no se diseñó para medir prevalencia, se observó que 39,1% de los pacientes encuestados sufren de algún tipo de IU, alcanzando cerca del 40% de estas personas un grado moderado o severo de la enfermedad, según el índice de severidad (IS) validado por Hanley (16) basándose en el índice reportado por Sandvik (7). Ello es una gran preocupación, sobretodo porque se reporta que más del 50% de individuos que experimenta IU no buscan atención médica (10). Algunos, en su defecto, esperan demasiado tiempo para buscarla como se evidencia en nuestro estudio donde casi una tercera parte de las personas entrevistadas soportaron sus síntomas por 3 o más años. Esta alta frecuencia encontrada puede deberse al hecho de tomarse una población hospitalizada con pacientes, en su mayoría con enfermedades crónicas, postoperados, postrados, con soporte de líquidos endovenosos que aumente su volumen urinario, etc. Otra razón probable es que 42% de la población total evaluada eran mujeres con al menos un parto vaginal, lo cual puede predisponer al desarrollo de distopias genitales, una de las causas de IU (15). Sin embargo, por la metodología empleada y el objetivo principal del estudio no se obtuvo información acerca de antecedentes patológicos, número de días de hospitalización, ni enfermedad causante del internamiento, para evitar sesgos en la obtención de datos. Por ello, no se puede dar una afirmación concluyente de la causa de la alta frecuencia de IU encontrada en pacientes hospitalizados.

Según Herzog (19) es claro que inclusive una IU severa no necesariamente causa mayor alteración en las vidas cotidianas y en el bienestar psicológico de las personas que la padecen, lo cual les permite continuar con su rutina diaria. Brocklehurst (10), por el contrario, evidenció consecuencias negativas en las personas incontinentes, siendo una condición embarazosa y con múltiples efectos en las actividades diarias y de relación interpersonal, llevando a estas personas a limitaciones a medida que no controlan su incontinencia. No obstante, el éxito de las múltiples formas de tratamiento existentes en la actualidad hace que estas personas puedan llevar sus vidas nuevamente a un ritmo normal sin el temor a soportar estas consecuencias adversas.

La IUE se encontró como el tipo más frecuente de IU (23,4%), seguida por la IU mixta (12%) y la de urgencia (3,7%). Se obtuvo predominancia significativa en el sexo femenino, lo cual se asocia a factores como el número y tipo de partos y cirugías genito-urinarias previas (4), aunque en nuestro estudio no se encontró asociación significativa con dichos antecedentes. Asimismo, la edad avanzada en sí está relacionada con alteraciones anatómicas y fisiológicas sobre el tracto urinario inferior y a enfermedades sistémicas frecuentes o ciertos grados de dependencia o incapacidad física que pueden actuar como factores asociados al desarrollo de la pérdida del mecanismo normal de continencia (17). Sin embargo, el envejecimiento por sí solo tampoco fue un factor asociado significativamente al desarrollo de IU en nuestro estudio (62,0% de los pacientes de 60 o más años no refirieron síntomas de la enfermedad). Por otro lado, en el grupo entrevistado, sólo 8,0% tomaba algún medicamento relacionado al desarrollo de IU, mas ello no estaba relacionado estadísticamente con la presencia de IU en los pacientes.

Muchos médicos tienen déficit de conocimientos acerca de los diferentes tipos de IU o de sus causas subyacentes y otros no comprenden cómo evaluar o tratar este problema. Branch (20) concluye que la mayoría de médicos de atención primaria ni preguntan rutinariamente ni creen que están preparados para evaluar y tratar la IU. Por eso, muchos derivan a sus pacientes a un especialista, incluso cuando los casos son leves y podrían ser fácilmente diagnosticados y manejados. Sin embargo, ya están establecidos los criterios específicos para derivación al especialista como son infecciones urinarias recidivantes o recurrentes, prolapso o IUE severos que requieren cirugía, crecimiento severo de próstata o sospecha de cáncer y sobre todo cuando hay falla en hacer un diagnóstico o de respuesta a tratamiento adecuado durante 4 semanas. En estos casos el urólogo sigue jugando el papel número uno (5).
Esto nos preocupa, ya que muchas personas que por cualquier razón no tomarían la iniciativa de informar a sus médicos sobre su problema, sí confesarían su problema de incontinencia si son preguntados (18). Por ello, es necesario insistir en que los médicos de atención primaria deben estar capacitados para el diagnóstico e incluso tratamiento de la IU; buscando mejorar de manera notoria la calidad de vida de las personas (11). Ellos deben enfatizar la búsqueda de molestias urinarias ya que la mayoría de pacientes con estos problemas no serán capaces de hablar sobre el tema por sí mismos (21). Creemos que si un médico, no sólo de la especialidad, sino un médico general o de cualquier especialidad indaga en su práctica diaria acerca de las molestias urinarias que puedan presentar sus pacientes, se pudiese detectar personas con este problema, incluso en sus etapas iniciales, y así aconsejarles que busquen ayuda profesional para evitar el avance y empeoramiento de este trastorno. Esto debe realizarse sobre todo entre los pacientes hospitalizados, ya que muchos de ellos ingresan con una "etiqueta diagnóstica" que hace que los médicos se enfoquen a ello solamente, sin indagar sobre otras sintomatologías, incluyendo las urinarias.

Según las recomendaciones del Comité Científico de la Primera Junta Internacional sobre Incontinencia (1), la IU debe identificarse como un tópico separado en la agenda de los cuidados de salud y que las políticas de gobierno deben incluir estrategias y campañas de prevención públicas para romper los tabúes que rodean esta enfermedad. Este tipo de programas de educación simple representa un medio económico y efectivo de mejorar el acceso al tratamiento para las personas incontinentes. El Comité recomienda también que el manejo de la IU debe ser enseñado en todas las escuelas de medicina, enfermería y de entrenamiento fisioterapéutico, y que cada país debe establecer una organización nacional de continencia, de la cual formen parte tanto pacientes, como profesionales de la salud e instituciones.
En conclusión, debe realizarse una temprana investigación acerca del problema en la población, sobretodo en riesgo, generalmente mujeres mayores de 30 años, en las que ya se empiezan a manifestar los síntomas de incontinencia, y particularmente si se encuentra hospitalizada. Esto se puede conseguir solamente realizando una corta historia dirigida para diferenciar los diferentes tipos de incontinencia, que combinada con un simple examen físico para descartar un prolapso genital o crecimiento prostático obstructivos puede establecer el diagnóstico en la mayoría de pacientes (22). Asimismo, en nuestro medio deben crearse organizaciones oficiales nacionales que se ocupen de este tema en forma prioritaria como ocurre en otros países en los que existen ya métodos de intervención para la educación sobre este tema tanto para los médicos como para los pacientes.

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1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Nacional Peruana Cayetano Heredia. Lima-Perú. 2 Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia.