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Manejo de las terapias para tratar a un paciente refractario con cáncer al púlmón de células no pequéñas: Análisis Fármaco-Económico y costo integral del tratamiento Manuel Ige a; Rosina Hinojosa b; Carlos Battilana G.c Resumen El manejo de las neoplasias en el Perú, muchas veces se restringe a decisiones que están relacionadas con los presupuestos de corto plazo. Por tal razón, este estudio pretende demostrar mediante una evaluación Fármaco Económica, la ventaja de considerar el Costo Integral del Tratamiento de una droga oral como Erlotinib frente a una droga intravenosa como el docetaxel genérico en el manejo de pacientes con cáncer al pulmón de células no pequeñas (NSCLC) que hayan recibido previamente una o dos líneas de quimioterapia. Estos pacientes requieren un tratamiento cuyo resultado les otorgue no sólo eficacia sino también calidad de vida; por lo tanto en la evaluación se debe considerar no sólo los aspectos económicos. En este caso, la seguridad y eficacia del tratamiento con Erlotinib van de la mano con la mejora en la calidad de vida del paciente; ello lleva a generar ahorros en términos económicos y grandes beneficios en términos terapéuticos que van más allá de la respuesta al tratamiento. Es importante mencionar que en la mayoría de los casos, este tipo de pacientes valora más la mejora en la calidad de vida2 que otros aspectos relacionados con el tratamiento. Del estudio se desprende que el costo integral del tratamiento, usando costos de la Seguridad Social, es de S/. 29,199 para un paciente que usa Erlotinib y S/. 32,093 para un paciente que usa docetaxel genérico; es decir que el uso de la terapia oral genera un ahorro de S/. 2,894 por paciente. Este ahorro que aparentemente es estrecho, representa S/. 104,184 para el total de pacientes con NSCLC que se atienden en EsSalud, con la ventaja adicional que Erlotinib no genera sobre costos por la colocación de catéteres de infusión, uso de salas de quimioterapia u otros y, adicionalmente brinda una significativa reducción de los eventos adversos severos. Introducción El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes en el mundo y la primera causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres (1). En el Perú, ocupa el cuarto lugar de frecuencia dentro del grupo poblacional femenino y el tercer lugar dentro del grupo poblacional masculino, siendo la relación hombre/mujer de 2:1. La incidencia estandarizada es de 14.6 casos x 100,000 varones y 6.34 casos x 100,000 mujeres de acuerdo a lo informado por el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana (1-2). Es interesante observar que en período 1990-1993 sólo el 59% de los casos contaba con verificación histológica mientras que al año 2004 esra cifra creció hasta 85% según cifras del INEN (3). Un dato que debe ser tomado en cuenta es que en el Perú, el diagnóstico de esta patología se da usualmente en estadios avanzados no operables (94% al 97% de los casos, dependiendo de la serie reportada) (4) hecho que dificulta el tratamiento y reduce la posibilidad de sobrevida del paciente. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado diversas terapias que mejoran la calidad de vida y sobrevida del paciente; éstas ofrecen nuevas alternativas en el tratamiento de pacientes que se encuentran en estados avanzados de la enfermedad. No obstante, un factor limitante para la toma de decisiones es el costo de los medicamentos; muchas veces, las decisiones se basan en el presupuesto de corto plazo y no se analizan las implicancias del costo integral del tratamiento 3 a largo plazo. Más aún, los aspectos relacionados con la calidad de vida, con frecuencia no son materia de estos análisis. Por estas consideraciones se plantea un análisis fármaco económico integral que ayude a las empresas, cuya función es asumir el pago por los tratamientos de los pacientes que padecen este mal, a tomar las decisiones más acertadas desde el punto de vista terapéutico y presupuestal. Muestra Poblacional El Cáncer de Pulmón se puede dividir en dos: Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas (SCLC) y Cáncer de Pulmón de Células no Pequeñas (NSCLC). De acuerdo a la definición del Nacional Cáncer Institute “El cáncer de pulmón de células no pequeñas es un agregado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnóstico, estadificación, prognosis y tratamiento son similares” (5). Este grupo de patologías representa del 75% al 85% del total de casos de cáncer de pulmón (6) por lo que es de especial interés centrar el estudio en este grupo poblacional. Para fines metodológicos, se sume que el 80% del total de casos registrados corresponde a Cáncer de Células no Pequeñas. Del total de casos obtenidos, se sabe que entre el 94% y el 97% corresponden a casos avanzados no operables. Sin embargo, para fines metodológicos se asume que al menos el 80% se encuentra en estadios III ó IV (escenario conservador). Un dato importante a considerar es que para que un paciente pueda ser candidato a tratamiento con quimioterapia, es necesario que presente cierto nivel de performance (estado en el que se encuentra al momento del diagnóstico). La opinión médica4 muestra que tan sólo el 50% de casos es tratable con quimioterapia. De ese total, sólo entre 35% - 40% sobrevivirán luego de 12 meses con terapias que combinen dos drogas en primera línea (6). Nuevamente, la opinión médica5 indica que luego de una primera línea de tratamiento es posible que un paciente presente enfermedad estable por un período de 8 meses en promedio; transcurrido ese tiempo, requerirá la aplicación de una segunda línea de quimioterapia si su estado de performance lo permite (70% de los casos). Aplicando las razones y proporciones descritas en los párrafos superiores tenemos lo siguiente: a. Casos promedio (por año)400 Es decir, que de un total de 400 pacientes nuevos que son diagnosticados cada año con cáncer de pulmón de células no pequeñas, sólo 36 de ellos calificarán para recibir un tratamiento de quimioterapia en segunda línea (9% del total de casos nuevos). Siendo el cáncer de pulmón una de las neoplasias más frecuentes en nuestro país, es importante tener herramientas que permitan una mejor toma de decisiones respecto al tratamiento de los pacientes, considerando tanto el presupuesto disponible como la mejor respuesta terapéutica posible. Particularmente, es una preocupación sustantiva verificar el costo integral del tratamiento de aquellos pacientes que requieran recibir más de una línea de tratamiento puesto que su nivel de performance va decayendo, su capacidad de responder a las terapias es menor y esto genera mayores costos. Por tal razón, para el presente trabajo se efectuará el análisis fármaco económico para un paciente promedio que requiera terapia en segunda línea y posteriormente se ampliarán los resultados a la población total que podría ser tratada con dicha terapia. Antes de revisar la eficacia del tratamiento, es necesario hacer la diferenciación entre un tratamiento quimioterápico y un tratamiento “blanco” o “target”. El primero sirve para combatir una enfermedad mediante drogas químicas que producen un efecto cito tóxico y destruyen las células cancerígenas; mientras que el segundo, sirve para inhibir o desarrollar (según sea el caso) una reacción natural del organismo y lograr la erradicación de las células cancerígenas (8). Existen estudios que muestran una moderada prolongación de la sobrevida usando docetaxel en monoterapiaconsegún Shepherd y cols. (9) . Es importante mencionar que el tratamiento es intravenoso y al ser quimioterápico genera una destrucción masiva de células, lo cual ocasiona un nivel de performance desfavorable para el paciente y una pobre calidad de vida desde la óptica del mismo paciente y su familia. En el año 2005 el grupo de investigadores del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá, presentó una nueva alternativa para el tratamiento de este mal (10). Se hizo un estudio denominado BR.21 en el que se presentaba una droga oral “target” para el tratamiento de cáncer al pulmón de células no pequeñas; ésta se aplica luego de una primera o segunda línea de quimioterapia. Como resultado del estudio se demostró que la droga oral (Erlotinib) prolonga la sobrevida en los pacientes. Si comparamos los resultados obtenidos en el trabajo que presenta a Erlotinib y el que presenta a docetaxel tendremos lo siguiente (8-9):
Se observa la existencia de un sesgo en la muestra puesto que en el estudio de Erlotinib se considera un 9% de pacientes con PS - 3 (en cama al menos 50% del tiempo) mientras que el estudio de docetaxel considera pacientes sólo hasta PS-2 (con síntomas que pueden ser atendidos de forma ambulatoria). Adicionalmente, el estudio con Erlotinib considera 50% de pacientes que recibieron al menos dos regímenes de tratamiento mientras que el estudio con docetaxel considera solo el 20% de pacientes en este mismo caso. Es necesario indicar que para los pacientes con buen grado de performance, la sobrevida medida en meses es similar (9.4 meses para pacientes que usan Erlotinib vs. 9.1 meses para pacientes que usan docetaxel); sin embargo, el grupo que toma Erlotinib oral presenta menores efectos adversos, tiene mayor comodidad en el uso de la droga (oral vs. endovenosa) y presenta un incremento general de su calidad de vida. A pesar de los beneficios mostrados por el uso de la terapia oral y bajo un criterio conservador, este trabajo asume que la eficacia de ambas drogas es similar. Los estudios mencionados anteriormente presentan el porcentaje de ocurrencia de diversos efectos adversos, los cuales se consideran dentro del presente trabajo.
Costos Se han considerado los costos de tratamiento usados en la Seguridad Social (EsSalud) por ser más bajos que los del mercado privado. Es importante señalar que la terapia con Erlotinib es oral por lo que no se incurre en costos adicionales por la administración del tratamiento. No ocurre lo mismo con docetaxel que es una terapia intravenosa y por lo tanto requiere de mayor uso de personal, bienes y servicios. Dentro de los costos, también debe tomarse en cuenta el impacto de tratar los efectos adversos mencionados anteriormente. La suma de todos estos conceptos se denomina Costo Integral del Tratamiento. Calidad de Vida Los estudios hechos para docetaxel genérico se basan en la escala de síntomas de cáncer al pulmón (LCSS) y muestran una mejora en la calidad de vida en términos de menor dolor y fatiga (9) mientras que los estudios hechos para Erlotinib oral, se basan en dos cuestionarios: uno mide la calidad de vida global (varios aspectos) y el otro mide específicamente la mejora en los síntomas causados por el cáncer de pulmón. El resultado conjunto muestra que existe una mejora de la calidad de vida en términos de reducción de tos, disnea y dolor (10). Como los resultados obtenidos para el Erlotinib oral son más completos, no es posible comparar estos con los obtenidos para docetaxel genérico, no obstante se ha efectuado una encuesta a un grupo de pacientes locales considerando algunos aspectos relarivos a la calidad de vida y se muestran los resultados obtenidos.. El supuesto tomado para el presente trabajo es que la eficacia del tratamiento es similar para ambas drogas; por tal razón se utilizará el método de minimización de costos, donde aquel tratamiento que tenga menor costo, será el preferido. La fórmula de cálculo es:
El costo que se usa en la fórmula, es el costo integral del tratamiento. En este caso es la sumatoria del costo del medicamento, el costo adicional en el que se incurre por la administración del fármaco y el costo de tratar los eventos adversos; sin embargo, para medir el efecto global, es necesario considerar tanto el costo integral del tratamiento medido en términos monetarios como el costo de oportunidad o incremento de la calidad de vida en términos de percepción de la salud del paciente. El costo del medicamento es de S/. 25,651 para el caso de Erlotinib y de S/. 10,800 para el docetaxel genérico. A éstos hay que agregarles los costos adicionales en personal, bienes y servicios 6 que se requieren para la administración de los tratamientos (No existe costo adicional por la administración del tratamiento oral: el costo adicional del docetaxel genérico es de S/. 5,037). No se pueden dejar de tomar en cuenta los costos que se generan por el tratamiento de eventos adversos 7. Para conocerlos, es necesario ponderar los costos de cada una de las posibles reacciones adversas por la proporción en la que se presentan - medida en términos porcentuales 8.
El resultado indica que para tratar las complicaciones que se derivan de la administración de los fármacos, es necesario invertir S/ 3 547 si se usa Erlotinib oral y S/ 16 256 si se usa docetaxel intravenoso (promedio por paciente). Una vez que se tienen todos los costos parciales que forman el costo integral del tratamiento, se suman tal como se muestra a continuación:
Aplicando el criterio de selección, se prefiere el tratamiento con Erlotinib porque genera un menor costo integral de tratamiento como se observa a continuación: S/. 29,199 - S/. 32, 093 = -S/. 2,894 (ahorro x paciente). Extrapolando los resultados para los 36 pacientes que podrían recibir una terapia de segunda línea de tratamiento en el transcurso de un año, se tiene lo siguiente, se tiene un ahorro de S/. 104,184 si se usa Erlotinib oral. No se puede dejar de considerar, sin embargo, que existe una porción cuantificable en términos monetarios, que en este caso es favorable a Erlotinib oral y por una porción cuantificable en términos de calidad de vida que también es favorable a Erlotinib oral tal como se bosqueja a continuación:
Por lo tanto, para ver el efecto global de la administración de Erlotinib oral, es necesario sumar el ahorro de S/. 104,184 más los otros efectos que se generan por el uso de la droga, tal como se muestra a continuación:
Discusión El concepto de costo integral del tratamiento permite hacer un mejor análisis para la toma de decisiones ya que involucra el gasto total en la que se incurre por la atención a un paciente. En países como el nuestro en los que se tiene como gran limitación el presupuesto de corto plazo, usualmente se toman decisiones basadas en el costo de los fármacos y no se analizan los costos adicionales que se generan por los tratamientos; adicionalmente, los costos deben ser ponderados por el nivel de eficacia del tratamiento para tener una herramienta en la que se combinen factores financieros y médicos. En el presente trabajo, se ha supuesto que el nivel de eficacia es igual para los dos tratamientos que se está analizando, razón por la cual, se usa el análisis de minimización de costos. Los resultados muestran un ahorro de S/. 2,894 por cada paciente que usa Erlotinib; sin embargo, hay otros aspectos que no se cuantifican en términos monetarios, sino en términos de calidad de vida y que se mencionan a continuación: a) Existe una mejora en la calidad de vida del paciente producto de la forma de administración de Erlotinib; una terapia oral es preferible a una terapia intravenosa no sólo por factores económicos sino también por factores clínicos ya que un paciente que sufre de cáncer al pulmón de por sí, es un paciente que tiene conciencia de su estado de salud y muchas veces el concurrir al centro de salud para la administración de su tratamiento hace que pase por etapas depresivas; esto se evita administrando la terapia oral que puede hacerse sin necesidad de salir de su casa; b) La terapia oral también disminuye la probabilidad de contagios que se dan cuando el paciente - que está inmunosuprimido - tiene que concurrir al centro médico para la administración de su tratamiento; Erlotinib no es una terapia citotóxica sino es una terapia “target”. Esto es positivo para el paciente porque la droga actúa únicamente en las células cancerígenas y no daña otras células del organismo; como resultado, el paciente tiene menores síntomas luego de administración del tratamiento; d) El hecho de tener una terapia que origina menores efectos adversos serios, también mejora la calidad de vida del paciente puesto que la percepción de su estado de salud es mejor. Conclusiones 1. El tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que requieren una segunda línea de tratamiento debe evaluarse en función al costo integral del tratamiento y considerar que los beneficios que se obtienen no sólo son monetarios sino también están relacionados con la mejora en la calidad de vida del paciente. 2. Erlotinib oral cumple con generar ventajas en términos monetarios y en términos de mejora en la calidad de vida respecto al docetaxel genérico; por ello se dice que muestra una Fármaco Economía dominante respecto al docetaxel genérico. 3. El mejor perfil de seguridad y la comodidad en el uso que muestra Erlotinib oral, respecto al docetaxel genérico hace que esta droga sea preferida por mostrar mayores beneficios tanto para el paciente (ventaja en otorgar calidad de vida) como para las entidades que pagan los tratamientos (ventaja en términos monetarios). 4. En términos monetarios se ha generado un ahorro por paciente de S/. 2,894 con el uso de Erlotinib oral lo que representa S/. 104,184 para el total de pacientes que podrían ser tratados con esta droga; el resultado se obtuvo dentro de un escenario conservador en que se asume que la eficacia de ambas drogas es similar. Bibliografía
1 Corto plazo es el período menor o igual; luego se llama largo plazo. 2 Menores efectos adversos. 3 Sumatoria de todos los costos en los que se incurre por tratar una enfermedad. 4 Consulta hecha a varios especialistas de Perú. 5Ibid.. |
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