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Voriconazol vs Anfotericina B seguida de fluconazol para Candidemia en pacientes no-neutropénicos: La elección del tratamiento óptimo para paciente con candidemia sigue siendo un tema controversial. Si bien fluconazol se ha venido usando mucho, hay preocupación por la creciente incidencia de infecciones por especies de Candida (sobre todo Candida no-albicans) resistentes a ese antifúngico. La opción de usar anfotericina B está limitada por su conocida asociación a nefrotoxicidad, especialmente cuando se usa por tiempo prolongado. Esto ha hecho que en muchas instituciones se esté prescribiendo anfotericina B como inicio de tratamiento, para pasar luego a fluconazol cuando se tiene la confirmación de susceptibilidad del hongo aislado a este azol. Voriconazol es un antifúngico triazólico disponible en presentación oral y parenteral, que ha comprobado tener gran actividad contra Candida, incluyendo muchas cepas con baja susceptibilidad al fluconazol y en pacientes con diagnóstico de candidemia refractaria a tratamientos antifúngicos previos.El objetivo del estudio es comparar a voriconazol con un régimen de anfotericina B seguida de fluconazol para el tratamiento de pacientes no-neutropénicos con diagnóstico de candidemia. Se incluyó pacientes no-neutropénicos con evidencia clínica de infección y con hemocultivo positivo para Candida. Los pacientes fueron asignados en una razón de 2:1 a voriconazol (n=283; 6mg/kg IV c/12 hrs durante las primeras 24 hrs y luego 3 mg/kg IV c/12 hrs; después de tres días el paciente podía pasar a voriconazol oral 200 mg c/12 hrs) o anfotericina B (n=139; 0.7 a 1.0 mg/kg/día durante un período de tres a siete días; seguida de fluconazol IV u oral en dosis de 400 mg/día; excepto si la cepa aislada tenía un CIM de igual o superior a16 mg/L). La duración total del tratamiento antifúngico para ambos grupos fue de por lo menos dos semanas después del último hemocultivo positivo a Candida, con un máximo de ocho semanas de tratamiento en total. Se consideró como desenlace primario de eficacia a la erradicación micológica más cura o mejoría clínica, evaluada 12 semanas después de terminado el tratamiento, por un comité indepen-diente que permaneció cegado al esquema recibido por los pacientes. De acuerdo a este criterio, se alcanzó una eficacia similar (41%) en ambos grupos de tratamiento. Cuando se analizó la eficacia según la especie de Candida aislada, se alcanzaron resultados sin diferencias significativas en pacientes infectados con C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, y C. krusei; pero en los casos de pacientes infectados con C. tropicalis se encontró una eficacia superior para voriconazol (32%) vs. el esquema comparador (6%); p=0.032 (Figura 1).Las curvas de probabilidad acumulada de sobrevida (Kaplan-Meier) y de negativización de hemocultivo (tiempo medio de negativización = 2.0 días) no mostraron diferencias significativas entre los esquemas comparados. Se observó un menor número de eventos adversos serios y de casos de nefrotoxicidad en el grupo asignado a voriconazol.
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