|
|
|
 |
 |
|
|
Costo global de los Tratamientos para la Artritis Reumatoide Rosina Hinojosa (1) Carlos Batilana (2) Resumen El propósito de este estudio fue efectuar una evaluación Fármaco Económica que muestre la ventaja de utilizar tratamientos de “última generación” en el manejo de la Artritis Reumatoide Severa teniendo en consideración el costo integral del tratamiento, es decir, costos pagados más ahorros generados por la mayor eficacia de los fármacos. Del estudio se desprende el costo integral del tratamiento para un período de 2,5 años, el cual asciende a S/. 275,970 912 para todos los pacientes a nivel nacional y a S/. 68,013. 276 para el caso de la Seguridad Social. Sin embargo, sería incorrecto considerar estos costos, sin tomar en cuenta la ventaja terapéutica de los tratamientos; por ello se hace el análisis costo / efectividad que muestra que para mantener a un paciente controlado al 50% (ACR 50) es necesario invertir S/. 55,569. Introducción La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad auto inmune, caracterizada por la inflamación de mútiples articulaciones que pueden llevar al daño articular irreversible, con deformidad y discapacidad (1). Nichols y Richardson diferenciaron la artritis proliferativa ó reumatoide de la degenerativa en 1909 (2). Esta dolencia se puede presentar a cualquier edad, pero su inicio más común se da entre los 25 y 55 años. Diversos estudios indican que aproximadamente entre el 1% y el 2% de la población se ve afectada con este mal y que el curso así como la gravedad de la misma pueden variar considerablemente (3). Autores como Rote’s Querol y Mc Carthy mencionan que ésta se presenta con mayor frecuencia en mujeres en una proporción de 3:1 respecto a los varones (3). Es importante mencionar que la artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades más discapacitantes, ya que luego de 10 años de iniciada la enfermedad, menos del 50% de los pacientes continúa trabajando (2) toda vez que la destrucción de la articulación puede comenzar de 1 - 2 años después de la aparición de la enfermedad (3). De otro lado, la calidad de vida puede verse sensiblemente afectada y la expectativa de vida promedio puede reducirse de 10 a 15 años en pacientes con artritis reumatoide severa (3). En el Perú, no se han encontrado estudios recientes que muestren la efectividad de los tratamientos de última generación para controlar esta dolencia por lo que no ha sido considerada dentro de la agenda de salud a corto plazo. El presente trabajo pretende llamar la atención sobre las posibles consecuencias económicas que tiene el no considerar los efectos a mediano plazo de esta enfermedad. Para ello se hace un análisis fármaco económico que considera básicamente el efecto de los costos del tratamiento en los diferentes estamentos de salud. Material y métodos El tipo de estudio a desarrollar es un análisis de fármaco economía o evaluación económica de medicamentos cuyo objetivo es analizar y definir los mejores tratamientos en el largo plazo; para ello se hace un análisis del costo integral del tratamiento para un rango de 2,5 años tomando como premisa la progresión de la enfermedad. Para determinar el grado de severidad del mal se ha considerado la metodología utilizada por del Dr. Rodríguez de la Facultad de Ciencias Médicas de Camaguey-Cuba en la que genera la distribución porcentual de casos por grupos de edades y grado radiológico de Larsen (4). Universo Muestral: En base a la población peruana por grupos de edades estimada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) se tomó como muestra aquellos pacientes mayores a 25 años tal como se observa en el siguiente cuadro:
A esta muestra, se le aplicó la probabilidad de contraer la enfermedad que equivale al 1% de acuerdo a diversos estudios (1-3, 5). Como resultado se obtiene que existen 135,374 casos probables de artritis reumatoide en el Perú; éstos se pueden desagregar por género bajo la relación 3:1 (mujer/hombre) resultando 101,530 probables casos de artritis en mujeres y 33,843 en hombres. Estos probables casos a su vez, son desagregados por grupos de edades y por severidad de acuerdo al trabajo de Rodríguez (4). Se usan los criterios radiológicos estandarizados de Larsen (3) que mencionan que el grado IV es el que refleja “severa destrucción del espacio interarticular”. Esa metodología se extrapoló para la realidad peruana, tal como se muestra a continuación:
Del cuadro anterior se desprende que el 33% de los casos corresponden al grado severo de la enfermedad, obteniéndose la mayor cantidad de casos entre los 46 y 65 años (54% del total de casos severos). Procedimiento para la formulación del modelo: El modelo parte de una segmentación de la población que potencialmente podría tener artritis reumatoide severa de tal forma que se pueda verificar el costo para instituciones tales como Minsa y la Seguridad Social, así como el costo para el país en su conjunto; luego se hace una evaluación de los costos en los que se incurre por el tratamiento de la artritis reumatoide severa. Para ello, se usa como base el estudio realizado por Oscar Chigne (6) donde se evalúa el costo de usar Metotrexate (MTX) en primera línea de tratamiento; posteriormente se añaden los costos de usar medicamentos biológicos de última generación. Es pertinente mencionar que de acuerdo al estudio de Caballero (7) el MTX es una de las primeras elecciones que hacen los reumatólogos debido a su nivel de eficacia y a la adherencia al tratamiento que se obtiene. Para validar el nivel de eficacia o de respuesta terapéutica al tratamiento, existen unos indicadores formulados por el Colegio Americano de Reumatología, denominados ACR. Los más usados son ACR 20 que denota un 20% de respuesta terapéutica y ACR 50 que denota un 50% de respuesta terapéutica. Estos servirán para validar el nivel de eficacia de los medicamentos biológicos. Posteriormente se efectúa el análisis de costo efectividad que relaciona el costo total del tratamiento con la efectividad de éste (medido como la probabilidad que las lesiones radiológicas se detengan) (8). Finalmente, se brindan algunas conclusiones y recomendaciones sobre el tema. Resultados Segmentación de la Población en Riesgo La población que potencialmente podría tener Artritis Reumatoide Severa Grado IV es de 45,121 personas (33,841 mujeres y 11,280 hombres) de las cuales el 69% (31,133 casos) sería tratado con terapias alternativas y el 31% restante (13,988 casos)1 mediante alguna cobertura de salud. Costos de la atención en primera línea A todos los pacientes con Artritis Reumatoide Severa que se atienden mediante alguna cobertura de salud, se les brinda un tratamiento de primera línea con Metrotexate (MTX). Del trabajo presentado por Chigne (6) se han tomado los costos directos que tendrían que ser asumidos por los seguros. Estos se presentan a continuación ponderados por la probabilidad de mejora descrita en dicho estudio.
Para obtener los costos que asume el país en su conjunto, es necesario incluir los costos indirectos (transporte y costo social generado por la discapacidad) tal como se muestra a continuación:
Costos de la atención en segunda línea Para el presente estudio se ha supuesto que el tratamiento de segunda línea es la combinación de MTX con un medicamento biológico por lo que se debe revisar primero la posología de cada uno de los tratamientos disponibles en el mercado para un período de 18 meses: a. Etanercept: Esta droga se administra dos veces a la semana (25 mg c/u) de forma subcutánea (9). El costo total de esta droga es el siguiente: 2 ampollas de 25 mg semanales x 78 semanas x S/. 566.00 = S/. 88,296. b. Infliximab: Esta droga se administra por perfusión intravenosa a razón de 3 mg/kg durante un período de dos horas seguida de dosis adicionales de 3 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas (10). Esta droga debe administrarse en forma conjunta con MTX. Si asumimos que una persona promedio pesa 66 Kg, entonces requerirá 198 mg de medicamento para cada perfusión lo que representa que en el período de estudio esta persona necesitará efectuar 11 infusiones (22 viales). 22 viales de 100 mg x S/. 2,495 = S/. 54, 890. c. Adalimumab: Esta droga se administra cada 2 semanas vía subcutánea. (40 mg c/u) (11). El costo total de esta droga es el siguiente: 2 viales de 40 mg mes x 18 meses x S/. 2,395.00 = S/. 86,220. d. Rituximab: Esta droga se administra de forma intravenosa. (1 gr. el primer día, 1 gr. el día 15 y 1 gr. en el 9no mes) (12-13). El costo total de esta droga es el siguiente: 2 viales de 500 mg x 3 aplicaciones x S/. 4,856 = S/. 29,136. Efectividad del tratamiento Según el Dr. Pastor (14) existe de un 25% a un 30% de pacientes que no muestran mejoría respecto al dolor y a la tumefacción según los criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología2. Esto quiere decir que de los 13,988 casos tratados mediante algún sistema de salud al menos 3,497 no mostrarán ninguna mejoría ante el tratamiento con MTX. O. Dell (15) por su parte, presenta un trabajo en el que obtiene la respuesta al tratamiento en primera línea con MTX luego de 24 meses; concluye que sólo el 33% de pacientes tiene buena respuesta ante la monoterapia (3,463 casos) y el 67% restante no responde (7,028) 3. Todos aquellos pacientes que no muestran mejoría con el MTX tienen como alternativa el uso de tratamientos biológicos. Aproximadamente el 80% de los pacientes tratados de esta forma tienen una respuesta positiva (8). Esto equivale a 4,920 casos. En este punto, es importante revisar la efectividad de cada uno de los tratamientos existentes en el mercado. a. Etanercept: De acuerdo a los resultados de diversos estudios clínicos (9) se observa que en la semana 52, la eficacia clínica medida en función al indicador ACR 20 muestra que Etanercept + MTX obtienen 85% de resultado mientras que MTX solo obtiene 75%. Con el ACR 50 el resultado es de 69% para la terapia combinada y 43% con MTX solo. b. Infliximab: De acuerdo a los resultados del estudio Aspire (16) se observa que para la semana 54 se obtiene un ACR 20 de 62% para la terapia de Infliximab + MTX mientras que solo se llega a 54% en el caso de MTX. El resultado con el ACR 50 es de 46% para la terapia combinada y 32% para MTX solo. c. Adalimumab: De acuerdo a los resultados de diversos estudios clínicos (11) en la semana 52 puede medirse la eficacia con el con ACR 20 cuyo resultado es: Adalimumab + MTX = 59% y MTX solo, 24%. Con el ACR 50, el resultado es 42% para la terapia combinada y 10% para MTX solo. d.Rituximab: De acuerdo a los resultados obtenidos en diversos estudios clínicos (12), en la semana 48 puede medirse la eficacia clínica mediante los indicadores ACR. Para el caso de ACR 20, el resultado es de 65% para Rituximab + MTX mientras que llega a 20% en la terapia con MTX solo. El resultado con ACR 50 es de 35% para la terapia combinada y 5% para la terapia sola. Análisis Fármaco Económico Para realizar este análisis, es necesario relacionar los resultados obtenidos en la segmentación de la población en riesgo con los costos obtenidos. Ratio Costo / Efectividad - Biológicos existentes en el Mercado El ratio costo efectividad es la comparación del costo anualizado de tratamiento respecto a la efectividad obtenida (medida en términos de ACR). Los resultados logrados se muestran en el siguiente cuadro:
Es importante mencionar que los costos anualizados son la suma del costo del tratamiento con medicamentos biológicos más el tratamiento con MTX.
Costos El análisis está centrado en obtener algunos costos de referencia para el tratamiento de la Artritis Reumatoide Severa. Primera línea: 12 meses El total de pacientes en riesgo que tienen algún tipo de seguro optarían por el tratamiento con MTX. Ello llevaría a los siguientes costos por institución:
Es importante mencionar que para el caso de los seguros privados, se asume que el costo es 50% más alto que para el caso de los seguros públicos. Segunda línea: 18 meses Los pacientes que no responden al tratamiento con MTX deberían tener alguna alternativa para la mejora de la calidad de vida; sin embargo 12 meses son insuficientes para determinar si un paciente no responderá de forma global por lo que se asume que éstos seguirán con el tratamiento de MTX. De otro lado, se sabe que el 33% de los pacientes responden al MTX por lo que éstos también deberían seguir con el mismo tratamiento. Los costos generados por ambos eventos, se presentan a continuación:
De otro lado, el 67% debería tener alguna alternativa biológica como tratamiento. Para este escenario se ha supuesto que los pacientes son tratados con Rituximab que es el tratamiento que ha mostrado mejor ratio costo/efectividad. El resultado muestra un costo total de S/. 219,801,613. Por lo tanto, los costos totales para el segundo año se pueden mostrar en el siguiente cuadro:
El costo para el país4 se obtiene de la siguiente forma:
(Costo del 1er. año + 30% del costo del tratamiento biológico) x No. Pacientes = Costo País => (S/. 5,224 + S/. 9,383) x 13,988 = S/. 204,316.268 Costos Totales Ratio Costo Efectividad del Tratamiento Para medir el costo efectividad de tratamiento se tomará como muestra el costo total obtenido para EsSalud y se relacionará con la efectividad del tratamiento de Rituximab (ACR 50 = 0.35). El resultado se muestra a continuación:
Costo total de tratar a 3,497 pacientes = S/. 68,013.276 = S/. 194,323.646 Efectividad lograda con ACR 50 0.35 El Costo por paciente es S/.194,323.646 / 3,497 = S/. 55,569 Este resultado puede interpretarse de la siguiente forma:
La Seguridad Social tiene 3,497 pacientes con riesgo de desarrollar Artritis Reumatoide Severa. El costo del tratamiento por 2,5 años de la totalidad de estos pacientes, asciende a S/. 68,013.276 (considerando que hay pacientes que responden a la terapia con MTX y otros que requieren de tratamientos biológicos). Se asume que el evento esperado “efectividad lograda” es que los pacientes alcancen al menos una mejora de ACR 50 (50% de mejora de la enfermedad). Es decir, todos aquellos pacientes que no alcancen esta medida, no se considerarán como eventos favorables. Se construye el ratio costo/efectividad y se determina que para al tratar 3,497 pacientes con Artritis Reumatoide Severa y obtener que una parte de ellos5 mejora al menos en un 50% respecto a sus síntomas y complicaciones, es necesario invertir S/. 194,323.646. Dicho monto equivale a un costo por paciente con ACR 50 de S/. 55,869 para un período de 2,5 años (ó una inversión anual promedio de S/. 22,348). A futuro, estas cifras tienden a disminuir debido a la mejoría en el número de articulaciones inflamadas y en 3 de los siguientes parámetros (evaluación del paciente, evaluación del médico, escala de dolor, cuestionario de calidad en salud HAQ y velocidad de sedimentación de la proteína C reactiva). En caso de no aplicarse un tratamiento que mejore la situación del paciente, éste podría quedar incapacitado para el trabajo en menos de 10 años con los consecuentes sobre costos que se generan. Conclusiones a) La Artritis reumatoide severa es un mal crónico que potencialmente puede generar mucho gasto a los seguros, a las familias y al país en general.
1. Licenciada en economía, Farmacoeconomista del departamento de farmacoeconomía, Productos Roche QFSA. |
||||||||||||
 |
