|
|
|
 |
 |
|
|
Espondilitis cervical brucelósica: Miriam Vélez Rojas, Luis Torres Ramírez Resumen Introducción: La Brucelosis es una enfermedad infecciosa severa y causa importante de morbilidad. Las formas clínicas crónicas son las que producen lesion articular. La espondilitis brucelósica tiene un curso lento, caracterizado por dolor a nivel de las vértebras comprometidas, que se irradia al correspondiente territorio radicular. Cuando la brucelosis compromete la columna vertebral la ubicación cervical no es la más frecuente. Casos clinicos: Presentamos tres casos con criterios clínicos, de laboratorio y de neuroimágenes de espondilitis cervical brucelosica. Los pacientes fueron dos varones y una mujer que acudieron por cervicalgia de gran intensidad, de 8 días a dos meses de evolución y disestesias en extremidades, de curso progresivo, alza térmica vespertina y sudoración parcelar. Al examen fisico presentaron un síndrome mieloradicular cervical. Sólo uno de ellos presentó visceromegalia. Dos pacientes presentaron una VSG acelerada. Las aglutinaciones y otros exámenes serológicos para Brucella fueron positivos en los tres casos. La resonancia magnética de columna cervical mostró imágenes correspondientes a espondilitis cervical que comprometía a más de una vértebra en los tres casos y absceso epidural en dos. Los tres pacientes evolucionaron favorablemente con el inicio del tratamiento con Estreptomicina, Rifampicina y Doxiciclina. Conclusión: El correlato clínico, serológico y de neuroimágenes hace posible el diagnóstico de espondilitis cervical brucelósica y el tratamiento específico oportuno para evitar secuelas o recaídas. Palabras clave: Cervicalgia, espondilitis brucelósica, síndrome mielorradicular. Abstract Introduction: Brucellosis is a serious infectious disease with chronic forms which produce articular injury. Spondylitis brucellar have a slow clinic course, characterized by vertebral pain, signs of compression of the spinal cord or radicular involvement. Cervical is not the most prevalent localization of brucellar spondylitis. Cases report: We present three cases with clinical and serologic criteria, and MRI images of brucellar cervical spondylitis. Two male and one female patients were attended by progresive very extreme cervical pain, from eight days to two months of evolution, and paresthesia in extremities, fever and partial sweat. They had a cervical myeloradicular syndrome. One of them had visceromegaly. Two patients presented increased erytrocyte sedimentation rate. In all of cases, serological test for brucellosis were positive. Spinal cervical MRI showed spondylitis with more than one vertebral level involved in all cases and epidural abscessin two cases. Clinical response was good in all of cases from the begining of the treatment with Rifampicin, Doxycicline and Streptomycin. Conclusion: Clinical and serologic criteria, and MRI images make possible the diagnosis of brucellar cervical spondylitis and a specific and timely treatment without secuelae or relapse. Key words: Brucellar spondylitis, cervical pain, myeloradicular syndrome. Introducción La Brucelosis es una enfermedad infecciosa severa y causa importante de morbilidad en el hombre y los animales. La primera descripción clínica en humanos fue hecha por Marston en 1863 y en 1866 Bruce aisló el agente causal. Su distribución es universal, presentándose con mucha más frecuencia entre la población de países en vías de desarrollo como el nuestro. La Brucelosis es una enfermedad de gran polimorfismo, no habiendo órgano o sistema que no sea afectado. Tiene formas clínicas agudas severas, con tasas de mortalidad y de recaídas elevadas. Las formas crónicas son las que con mayor frecuencia producen lesión articular. La espondilitis brucelósica (EB) tiene un curso lento, caracterizado por dolor a nivel de las vértebras comprometidas, principalmente de ubicación dorso lumbar, aumenta con el movimiento y las maniobras de Valsalva, que se irradia al correspondiente territorio radicular. La localización cervical es rara, pero no infrecuente. Su diagnóstico puede ser dificil y por ello postergar el inicio del tratamiento. Presentamos tres casos con criterios clínicos, de laboratorio y neuroimagen de EB cervical. Caso clínico 1 Paciente varón, de 65 años, natural de Ayacucho y procedente de Lima, chofer, sin antecedentes epidemiológicos contributorios, diestro. Ingresó con un tiempo de enfermedad de 2 meses, caracterizado por cervicalgia de moderada intensidad, que limita movimientos activos, dificulta la masticación y la deglución, empeora por la noche interrumpiendo el sueño, de curso progresivo hasta la hospitalización. Al examen: Despierto, lúcido, orientado y colaborador. No visceromegalia. Limitación funcional cervical, eje cervical recto, puntos de Arnold (+) bilateral. Fuerza muscular conservada. Hiperalgesia en territorio C2-C5 a predominio derecho. Arreflexia generalizada. Babinski izquierdo. Ausencia de signos meníngeos. Durante la evolución, presenta alza térmica vespertina de 38.4°C, y cervicalgia de muy difícil control. Exámenes auxiliares: VSG: 11mm/h, TGO-TGP: (N). Proteína C Reactiva: 1/20, HIV en suero no reactivo. Serología para Brucella melitensis: Aglutinación en suero: 1/300, Rosa de Bengala: (+), aglutinación en placa: 1/600, aglutinación en tubo: 1/400, 2-Mercaptoetanol: 1/800. Líquido cefalorraquídeo (LCR): 12 células, 100% linfocitos, Pandy (-), albúmina: 15mg%, glucosa: 40mg%, aglutinaciones: (-), BK: (-), prueba de ADA: 3U. Pruebas para Brucella melitensis LCR: (-) Mielograma: celularidad disminuída, granulaciones tóxicas (+), médula ósea normal. Mielocultivo: (-). Resonancia magnética de columna cervical evidenció absceso epidural, a nivel de C3-C4 y espondilitis que compromete C3-C6 (Fig.1). Recibió tratamiento con Rifampicina 600 mg/día y Doxiciclina 200 mg/día, con buena tolerancia, durante 6 semanas, posteriormente Estreptomicina 1 g/IM/día por 3 semanas, con buena evolución clínica, remitiendo el dolor. Caso clínico 2 Mujer, 74 años, natural y procedente de Ancash, ama de casa, diestra, con antecedentes de artralgias desde hace 10 años, sin antecedentes epidemiológicos contributorios. Ocho días antes del ingreso presentó dolor en región cervical, de moderada intensidad, que cede parcialmente con analgésicos, que posteriormente se irradia a miembro superior izquierdo asociado a parestesias. Al examen: Despierta, en regular estado general, de hidratación y nutrición. No visceromegalia. Limitación funcional cervical. Puntos de Valleix (+) C2-C4 bilateral. Contractura muscular paravertebral cervical. Hipoestesia en miembro superior izquierdo. En el curso de la hospitalización, presentó curva febril de hasta 38,5°C, persistiendo la cervicalgia, que cede con analgésico narcótico.
Exámenes auxiliares: Hg: (N), VSG: 38mm/h, Serología para Brucella melitensis: Aglutinación en suero: 1/200, aglutinación en tubo: 1/320, fenómeno de zona 1/20, 2-Mercaptoetanol: 1/200, Rosa de Bengala: (+), LCR: 15 células, 100% linfocitos, Pandy1 (+), albúmina: 54 mg%, glucosa: 39 mg%, BK negativo, prueba de ADA: 6 U/1. Resonancia magnética de columna cervical: espondiloartrosis cervical, engrosamiento de ligamento posterior por detrás del cuerpo vertebral de C5-C6, incipiente cuadro de canal estrecho en este nivel y estenosis de forámenes en múltiples niveles. Se inició tratamiento con Doxiciclina 200 mg/d y Rifampicina 600 mg/d por 6 semanas, asociado a Estreptomicina 1 g/IM/día por 3 semanas, evolucionando favorablemente. Caso clínico 3 Varón de 58 años, natural y procedente de Lima, decorador, diestro, casado, con antecedentes de prostatismo hacía 4 meses, sin antecedentes epidemiológicos contributorios. Ingresa con tiempo de enfermedad de 2 meses, caracterizado por dolor en región cervical, que se irradia hacia MMSS. Dos semanas después, parestesias en dichas extremidades. Quince días antes de su hospitalización, parestesias en miembros inferiores y hemiabdomen inferior. Baja ponderal de 10 kg en los dos últimos meses. Al examen clínico: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona; ansioso. Hepatomegalia a 5 cm. por debajo de reborde costal derecho levemente dolorosa, esplenomegalia a 4 cm. Fuerza muscular conservada, hiporreflexia en miembros superiores, hiperreflexia en miembros inferiores. Ausencia de Babinski. Nivel sensitivo D6 a predominio derecho. Marcha con ampliación de base de sustentación. Romberg (+). El primer día de su estancia hospitalaria inicia curva febril, de presentación vespertina, asociada a sudoración parcelar profusa. Exámenes auxiliares: Hg: (N), VSG: 20mm/h, HIV en suero no reactivo. Serología para Brucella melitensis: Aglutinación en suero: 1/250, Rosa de Bengala: (+), aglutinación en placa: 1/400, aglutinación en tubo: 1/200, 2-Mercaptoetanol: 1/200, RM de columna cervical: Espondilitis C5-DI asociado a colección anterior y epidural que desplaza médula espinal (Fig. 2). Se inició tratamiento antibiótico con Doxiciclina 200 mg/d y Rifampicina 600 mg/d por 6 semanas, y Estreptomicina 1gr/IM/día por 3 semanas, con evolución clínica favorable. Discusión La Brucelosis es una zoonosis originada por bacterias del género Brucella. Hay al menos seis especies del género Brucella, y 3 de ellas (B. melitensis, B. abortus y B. suis) son las responsables de la mayoria de las infecciones en humanos, siendo la B. melitensis la más común. En el hombre esta infeccion se produce por contacto de un animal infectado o por ingestión de leche, derivados o tejidos infectados. La relación habitual de casos hombre - mujer es de 6:1, con un pico de incidencia entre los 20 y los 50 años de edad. Existen 3 formas clínicas de presentación : Aguda (1 día - 8 semanas); sub-aguda (8-52 semanas); y crónica (> de 52 semanas) (1). Los síntomas suelen ser inespecíficos, como fiebre, malestar general y pérdida de peso, muchas veces sin signos positivos en el examen físico. El compromiso osteoarticular es la complicación más frecuente de la brucelosis en porcentajes que van desde el 12 al 66% (1-3). El tiempo de enfermedad generalmente corresponde a formas subagudas y crónicas pero en nuestra serie una paciente presento los síntomas en forma aguda (Caso 2). El síntoma principal fue el dolor, constante en nuestros 3 pacientes, que generalmente es leve pero continuo, ocasionalmente produce impotencia funcional y se irradia siguiendo el territorio radicular comprometido. La mayoría de pacientes no presentan fiebre cuando se hace el diagnóstico (formas ondulantes y crónicas). Sin embargo en nuestra comunicación encontramos la presencia de curva febril durante la evolución hospitalaria, que remitió favorablemente con el inicio de la terapia antibiótica. Además, no presentaron cuadro de compromiso general previo y sólo un paciente presentó visceromegalia (Caso 3). En la tabla 1 se presentan comparativamente las características clínicas de nuestra serie.
La VSG estuvo acelerada en 2 pacientes. El diagnóstico serológico se realizó mediante aglutinaciones en tubo para Brucella melitensis, positivas en nuestros 3 pacientes en títulos mayores en a 1:160. La prueba de Rosa de Bengala también resultó positiva en nuestra serie, así como el 2-Mercaptoetanol, utilizado para las formas crónicas. El estudio de LCR en los casos 1 y 2 fue inespecífico para un proceso inflamatorio crónico en relación al síndrome compresivo medular. En el caso 1 se realizaron pruebas para Brucella melitensis en LCR siendo los resultados negativos. Estos resultados se presentan en la tabla 2.
La resonancia magnética ha demostrado ser el examen de elección para el diagnóstico de osteomelitis vertebral, con una sensibildad del 96% y especificidad del 92% en comparación con la radiografía, la tomografía y estudios tomográficos con radioisótopos (4). Son características diagnósticas de osteomielitis o discitis brucelósica: hiposeñal de los cuerpos vertebrales en T1, hiperseñal del cuerpo vertebral y disco en T1(5). Puede observarse también abscesos paraespinales y epidurales que provocan compresión radicular como en el Caso 1ó compromiso vertebral múltiple como en el Caso 3. La localización de la EB es preferentemente lumbar en series numerosas (3, 6), siendo el compromiso de vértebras cervicales infrecuente, como en nuestros tres pacientes, motivo de su comunicación. La combinación de Doxiciclina, Rifampicina y Estreptomicina es el esquema recomendado, con una efectividad del 100% de los casos tratados y 0% de recaídas en una serie de 25 pacientes con EB lumbar, en comparación con otros esquemas terapéuticos (7). Nuestros pacientes recibieron Doxiciclina y Rifampicina por 6 semanas, y Estreptomicina por 3 semanas, con mejoría clínica evidente desde la primera semana de tratamiento. El tratamiento quirúrgico (drenaje directo o punción-aspiración) está indicado si se ignora la etiología o si el cuadro de comprensión medular progresa peligrosamente a pesar del tratamiento médico (8), a diferencia de nuestros casos, cuyo diagnóstico se estableció mediante criterios clínicos, serológicos, de imágenes y de buena respuesta al tratamiento médico. El pronóstico de la osteomielitis vertebral brucelósica está en relación a la rapidez del diagnóstico, la identificación del agente causal y el inicio del tratamiento específico. En nuestra serie el promedio de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 9 semanas, similar al de Solera y cols. (3), y a diferencia de la serie de Colmenero y cols. con 14,3 semanas (6). Las tasas de falla en el tratamiento y recaídas van desde el 2,9 (6) al 26% (3), pero con secuelas funcionales severas de hasta un 18,1% (6) y el riesgo de un curso desfavorable, e incluso la muerte de hasta un 10,6% (2), por lo que es necesario tomar en cuenta el diagnóstico de EB en todo aquel paciente adulto mayor con malestar general, alza térmica, artralgias a predominio vertebral, de curso lento, progresivo y crónico, con el propósito de iniciar su tratamiento a la brevedad evitando así complicaciones futuras severas e invalidantes. Bibliografía
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
