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Arritmias Cardiacas El año 1941, los Drs Katz, y Pick publicaron el libro “Clinical Electrocardiography” en el que describieron múltiples alteraciones en el ritmo cardiaco, que en ese entonces no merecieron mayor atención de la audiencia médica. Con el nacimiento de las Unidades Coronarias a fines de los años sesenta, se hizo evidente que la gran mortalidad inicial después de un infarto del miocardio era debida a arritmias cardiacas; y se inició un enorme desarrollo del estudio de ellas. Para sorpresa de muchos, las arritmias que se veían en los monitores cardiacos ya habían sido descritas veinte años antes por estos autores. Vale la pena enfatizar que es en esta época que el Dr. Pedro Domínguez Mejía, compatriota nuestro, que laboraba con ellos y con el Dr. Langendorf, en Chicago, publica la descripción clásica de la Taquicardia No Paroxística de la Unión. En ese entonces se hacen populares como arritmiólogos los Drs. Marriot, Sodi Pallares y Schamroth, entre otros. Se desarrollaron algunos antiarrítmicos y se popularizó el tratamiento agudo y crónico de las arritmias. Posteriormente el entusiasmo inicial se detuvo cuando el estudio CAST-1 publicado en 1991 indicó que algunos de estos antiarrítmicos podían ser deletéreos para la salud en pacientes coronarios. De todos los grupos terapéuticos en Cardiología, quizás uno de los que menos desarrollo posterior ha tenido es el de los antiarrítmicos orales para arritmias ventriculares. Las drogas nuevas no han demostrado gran beneficio sobre las antiguas, y con frecuencia su uso genera eventos adversos, algunos muy serios, por lo que sus indicaciones están limitadas. Los efectos paradójicos proarrítmicos ó el Torsade de Pointes son ejemplo de ellos. Se le sindica a Wenckebach de haber sido el primero que utilizó un agente antiarrítmico. En 1914 trató con quinina a un paciente, utilizándola como droga antifibrilatoria. Vaughan Williams en 1970 diseñó una clasificación de drogas antiarrítmicas basada en la modificación que generaban en el potencial de acción del músculo cardiaco y sus gradientes electrolíticas. Esto permitió que drogas de efectos variables pudieran razonablemente ser agrupadas. Pero algunas drogas de aparición posterior tuvieron dificultad en ser clasificadas, ó resultó que pertenecían a más de un grupo. Un capítulo aparte merecen las bradiarritmias generadoras de cuadros sincopales, síndrome de Stokes-Adams, cuyo tratamiento necesariamente requiere intervencionismo con la colocación de marcapasos. El avance de la tecnología ha permitido equipos muy pequeños y de más fácil implantación. El poco desarrollo de los antiarrítmicos ha hecho que se avance en otros caminos terapéuticos no farmacológicos: tecnológicos, quirúrgicos é intervencionistas. El estudio AVID que comparaba Amiodarona vs. defribilador implantable en sobrevivientes de paro cardiaco tuvo que ser suspendido por un 30% de reducción de mortalidad a favor del grupo del defibrilador. El envejecimiento de la población mundial y la mayor longevidad de las personas sobretodo en países en desarrollo ha hecho que aumente la prevalencia de algunas arritmias en especial la Fibrilación Auricular. Este aumento también está relacionado a la mayor presencia de factores de riesgo para arritmias cardiacas tales como la isquemia miocárdica y la hipertrofia ventricular izquierda. La controversia que enfrentaba a los que prefieren en esta arritmia el control del ritmo, léase conversión a ritmo sinusal; vs. los que prefieren control de frecuencia, fue zanjado en el estudio AFFIRM publicado el año 2002, que demostró que no había diferencia en la mortalidad, accidente cerebrovascular ó calidad de vida entre los dos grupos. El desarrollo de la electrofisiología intracavitaria encontró otro camino que se podía seguir para el control de las arritmias: la interrupción de los haces eléctricos. Los primeros intentos fallidos de producir ablación por catéter de los circuitos eléctricos anormales en la fibrilación auricular mediante radiofrecuencia, se hicieron tratando de imitar el procedimiento quirúrgico MAZE descrito por Cox en 1991, que hacía incisiones en el miocardio auricular. Desde ese entonces se ha avanzado mucho tanto en el campo intervencionista como en el quirúrgico. El blanco de la intervención es ahora ablación en el área de las venas pulmonares con éxito que ronda el 70% de los pacientes tratados. Mas recientemente, la ablación con radiofrecuencia mono ó bipolar en pacientes que requieren cirugía a corazón abierto, asociado a tratamiento con amiodarona ha dado excelentes resultados. Es un perfecto ejemplo de conjunción de terapias para obtener mejores resultados. Vivimos una etapa de enorme avance farmacológico y tecnológico en donde sin duda alguna veremos cada día nuevas formas de tratamiento. Bienvenida sean ellas para beneficio de nuestros pacientes.
Miguel Sánches-Palacios Paiva |
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