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Infección gastrointestinal por citomegalovirus humano en biopsias de colon de pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Richard Francisco Muro Cruzado(1) Resumen Objetivos:Definir la prevalencia de infección colónica por citomegalovirus (CMV) en pacientes con colitis ulcerativa (CU) en un hospital de Lima y delimitar algunas características e implicancias clínicas en esta asociación. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de biopsias de colon de 40 pacientes con CU idiopática mediante Inmunohistoquímica para CMV en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), realizado entre Octubre del 2004 y Octubre del 2005. Resultados: Se realizó Inmunohistoquímica a 120 cortes de biopsias de colon, de los cuales 55 (46%) cortes pertenecientes a 33 (82%) pacientes mostraron presencia de infección por CMV; 29 (53%) y 22 (40%) cortes se catalogaron con intensidades leve (+) y moderada (++) respectivamente; el tipo celular mayormente afectado fueron macrófagos (50%) seguido de las células endoteliales (40%). Se recuperaron las biopsias inicialmente confirmatorias de CU de 17 pacientes; 16 de ellos (94%) tenían infección citomegálica al momento de la confirmación histológica. Hubo una correlación significativa (p<0.05) entre la intensidad de la tinción y la severidad de la actividad de la enfermedad. Conclusiones: La prevalencia de CMV en pacientes con CU en el HNERM es significativamente alta. En contraste con estudios de otras latitudes, en nuestros pacientes no se identificaron las complicaciones clínicas atribuidas a esta infección. Un hallazgo no reportado hasta la fecha en la literatura sugiere la relación entre la severidad de la CU y la intensidad de la tinción Inmunohistoquímica en los pacientes con CMV, probablemente por el hecho que una mayor intensidad de la tinción sería reflejo de una mayor carga viral y esta a su vez sería responsable de un mayor estímulo para la producción de citoquinas proinflamatorias. Palabras clave: Citomegalovirus, colitis ulcerativa, prevalencia, inmunohistoquímica. Key words: Cytomegalovirus, ulcerative colitis, prevalence, immunohistochemestry. Introducción El CMV es un virus DNA altamente específico perteneciente a la subfamilia de los betaherpesvirus en la familia Herpesviridae. En los países desarrollados su seroprevalencia aumenta luego de la infancia encontrándose en la población adulta en el rango de 40 a 100% (1). Causa enfermedad en casi todos los órganos del cuerpo y como otros herpesvirus, establece una infección latente que puede reactivarse durante períodos de inmunosupresión secundaria a drogas o infecciones intercurrentes (2). La enfermedad gastrointestinal (GI) por CMV es un proceso erosivo o ulcerativo presente en cualquier nivel anatómico (3). Si bien el significado clínico del hallazgo individual de infección tisular por CMV puede ser incierto y controversial, existe evidencia que lo señala como un verdadero patógeno del sistema GI (4). Por otro lado, desde hace años es conocida y estudiada la asociación entre la CU y la infección GI por CMV; tanto en pacientes inmunodeprimidos por el tratamiento (5), como en aquellos que debutan con una colitis aguda causada por el virus en ausencia de cualquier tipo de inmunosupresión farmacológica previa (6). Tal asociación se ha observado con mayor frecuencia en diversos estudios y del análisis de cada uno de ellos se establecen importantes consideraciones como son: a) el CMV puede mimetizar las manifestaciones clínicas de una CU (7, 8); b) la colitis aguda por CMV puede desencadenar una enfermedad crónica indistinguible de una CU, desde el punto de vista clínico, endoscópico e histopatológico (9); c) los pacientes con exacerbación de la CU o con megacolon tóxico presentan con frecuencia inclusiones citomegálicas en las muestras de biopsia, siendo esto un factor de mal pronóstico (10, 11); d) algunos de estos pacientes mejoran con la retirada de los glucocorticoides (12); y e) algunos pacientes con estas características mejoran tras el tratamiento específico con ganciclovir (12). Lo dicho anteriormente resume la importancia que actualmente tiene la presencia del CMV en el curso de la CU; sin embargo en nuestro medio aún se desconoce cuál es la prevalencia que tiene la infección por este virus entre los pacientes que padecen esta enfermedad, como tampoco se conocen las características clínicas que la acompañan; si por una parte el virus estimularía una respuesta inmune anormal que induciría el debut de una CU en huéspedes susceptibles, o complicaría el pronóstico clínico en aquellos que ya la padecen. Por ello el objetivo del presente trabajo fue investigar en una muestra de pacientes con diagnóstico de CU idiopática atendidos en un hospital de la ciudad de Lima, la prevalencia de infección colónica por CMV, comprobar su presencia en las biopsias iniciales confirmatorias de CU, así como relacionar algunas características clínicas con determinadas características histológicas observadas con el empleo de Inmunohistoquímica; pues en los últimos tiempos el interés creciente hacia la infección por este virus radica tanto en sus consecuencias a largo plazo, como en los peores pronósticos de los sujetos infectados, especialmente aquellos con un sistema inmune deficiente por alguna causa. Material y métodos Población y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo en el que la muestra perteneció a la población de un trabajo previo realizado en el HNERM, cuyo propósito fue determinar el perfil clínico y epidemiológico de pacientes diagnosticados de CU (13). Con las historias clínicas se obtuvieron los datos clínicos y los códigos de todas las biopsias de colon practicadas a cada paciente en el HNERM. Se recolectaron las láminas de las biopsias y las respectivas muestras de tejido conservadas en bloques parafinados según los códigos anotados. Cada lámina fue revisada mediante microscopía óptica para la selección de aquellos cortes que serían sometidos a tinción de Inmunohistoquímica para CMV. Datos clínicos: Se anotaron la fecha de diagnóstico y lugar de procedencia. Los siguientes datos fueron tomados del estudio previo: fecha de ingreso, valoraciones de actividad clínica, criterios colonoscópicos e histológicos realizados al momento de ingresar al estudio, recaídas y evolución clínica durante el seguimiento. Estudio histológico: Se realizó Inmunohistoquímica para CMV en los bloques parafinados de las láminas que mostraban signos de inflamación y ulceración a la microscopía óptica. Se consideró al menos un corte de cada biopsia con lo cual se analizaron todas las biopsias practicadas a esta muestra de pacientes. Se utilizó un anticuerpo biclonal (CCH2 y DDG9 de la marca DAKO) para aumentar la sensibilidad y la especificidad del hallazgo intracelular correspondiente a la infección por este virus pues ninguna de estas clonas reacciona con antígenos estructurales del CMV ni con otros herpesvirus o adenovirus. La determinación de la presencia del CMV se llevó a cabo por la técnica Inmunohistoquímica del complejo estreptavidinabiotina según protocolo. Los cortes de tejido desparafinado fueron incubados con el anticuerpo biclonal. Como control positivo se emplearon los cortes de la biopsia de colon de un paciente que tuvo diagnóstico de colitis aguda y cuyo estudio histológico demostró la presencia de CMV. Como control negativo se efectuaron todos los pasos siguiendo el protocolo excepto la incubación con el anticuerpo biclonal. La presencia de CMV ha sido definida mediante evidencia de la afinidad del anticuerpo biclonal a las células con inclusiones citomegálicas y su respectiva reacción con el marcador lo cual daba una coloración de tonalidad marrón y cuya intensidad fue gradada semicuantitativamente: leve (+), moderado (++), fuerte (+++). Del mismo modo se valoró el número de células comprometidas de acuerdo a los siguientes rangos: 4 células, entre 5 y 9 células, 10 células y se anotó la región celular donde las inclusiones citomegálicas eran predominantemente observadas, así se vio si la tinción definía preferentemente el núcleo o el citoplasma de la célula afectada o ambos. Del mismo modo se cuantificó las proporciones de los distintos tipos celulares afectados. El dispositivo empleado fue un microscopio óptico de la marca Olympus utilizando un objetivo de 40x. Resultados Se recuperaron 241 láminas y los bloques parafinados de las biopsias de colon de 40 pacientes con CU idiopática. Las características clínicas de estos pacientes pueden ser revisadas de manera detallada en el estudio precedente, no obstante para nuestro análisis consideramos las valoraciones colonoscópicas, histológicas y de actividad de aquellos casos que presentaron infección colónica por CMV. Se investigó la presencia de CMV mediante Inmunohistoquímica en 120 bloques parafinados cuyas láminas habían sido revisadas y separadas de acuerdo al criterio histológico previamente definido. En 55 (46%) cortes pertenecientes a 33 (82%) pacientes se demostró la presencia del virus. En 7 pacientes no se evidenció presencia viral en ninguna de las biopsias a las que fueron sometidos. En los cortes donde se evidenció la presencia del CMV, 29 (52%) tenían más de 10 células infectadas y 15 (27%) menos de 5 células (Figura 1); en 29 (52%) y 22 (40%) cortes se apreciaron intensidades leve (+) y moderada (++) respectivamente (Figura 2); finalmente en 42 (76%) cortes la casi totalidad de células comprometidas mostraron marcarse a nivel citoplasmático principalmente (Figura 3). En 17 casos de aquellos que mostraron evidencia de CMV, se recuperaron los cortes que coincidían con la fecha en la que cada paciente fue inicialmente diagnosticado de CU; 12 de ellos correspondían a CU debutantes. En 16 (94%) pacientes la presencia del CMV fue positiva al momento de la confirmación diagnóstica mediante el estudio histológico. Posteriormente, en 21 de los casos con infección por CMV fue posible identificar las biopsias realizadas durante el ingreso al estudio de Vera (13); con ellas se buscó relacionar algunas de las características clínicas de la enfermedad evaluadas al momento de su ingreso, y las características histológicas observadas con Inmunohistoquímica en nuestro estudio: intensidad de la tinción, numero de células afectadas, región celular predominante con la reacción. De este análisis sólo encontramos correlación significativa (P<0.05) entre la intensidad de la tinción y la severidad en la actividad del cuadro al momento de ingresar a aquel estudio (Figura 4). De acuerdo al seguimiento que realizó Vera (13) en este grupo de pacientes, se tuvo registro de 11 casos que presentaron episodios de recaídas; 6 de ellos pertenecientes al grupo con infección por CMV tuvieron estudios histológicos que se correspondieron con 11 biopsias relacionadas a dichas recaídas. En 6 (54%) cortes pertenecientes a 5 pacientes se encontró presencia de CMV al momento de la exacerbación, mientras que en las 5 biopsias restantes obtenidas también
durante episodios de recaídas no se halló presencia del virus. Las proporciones de los tipos celulares afectados tuvieron la siguiente distribución: el 50% de células comprometidas mostraron ser macrófagos, el 40% fueron células endoteliales y el 10% restante fueron linfocitos. Finalmente debemos mencionar el hallazgo de CMV en cortes de biopsia de duodeno que fueron incluidos de manera casual durante el estudio y que pertenecieron a 2 pacientes, ambos con infección colónica por CMV. En un corte la presencia viral fue severa con más de 10 células infectadas, mientras que en el segundo caso la infección fue moderada, con menos de 10 células comprometidas.
Discusión Durante años se ha concluido que la CU es una entidad especialmente prevalente en los países occidentales del primer mundo, con la mayor incidencia en la población de sujetos de raza blanca y judía (14). Recientemente este concepto ha ido cambiando con estudios que demuestran que las tasas de incidencia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) están aumentando a nivel mundial y es ahora frecuente ver esta patología en regiones donde alguna vez se consideró rara, como por ejemplo Latinoamérica. Así mismo durante los últimos años varios autores han sugerido que la EII, especialmente la CU, es un factor de riesgo para el desarrollo de colitis por CMV (15); y a su vez se han descrito casos en los cuales este virus puede precipitar el brote de la enfermedad, aparentar la presentación de un ataque agudo o complicar el curso clínico (16). A la fecha, en el Perú no se tiene registro de la prevalencia de infección colónica por CMV entre los pacientes diagnosticados de CU, como tampoco se tiene experiencia en cuanto a las implicancias clínicas de dicha asociación. Prevalencia de infección por CMV Con el presente estudio se comprobó que existe una elevada tasa de infección colónica por CMV entre los pacientes con CU idiopática en el HNERM. La novedad y la magnitud con la que presentamos este hallazgo, posiblemente el primer reporte en la literatura médica peruana y latinoamericana que cuantifica la prevalencia de infección colónica por CMV en pacientes con CU; nos plantea la interrogante de si realmente esta alta prevalencia corresponde al mayor riesgo al que estarían expuestos estos pacientes, o es simplemente el reflejo que en nuestro medio la infección del tracto GI por este herpes virus es común a toda la población. Desafortunadamente no podemos definir tales afirmaciones pues no contamos con estudios epidemiológicos que precisen la seroprevalencia del CMV en la comunidad, así como tampoco se tiene definida la proporción en la que este virus está presente en el tracto GI de la población, tal y como ha podido ser establecido en algunos estudios de prevalencia (17). Del mismo modo cuando se analizaron las biopsias confirmatorias de CU de aquellos pacientes sintomáticos sin diagnóstico previo de colitis, se encontró presencia de infección por CMV en la casi totalidad de ellos. Este hallazgo hace plantear la hipótesis que aquellos pacientes pudieron presentar en realidad un ataque agudo de colitis por CMV que precipitó en el debut de una CU mediante un desencadenante inflamatorio de la mucosa colónica producto de la infección viral; la cual pudo autolimitarse como sucedería en un paciente con un sistema inmune no comprometido aún por el tratamiento inmunosupresor (7). Sin embargo, es complejo poder definir ello únicamente con la búsqueda retrospectiva de infección por CMV, con lo cual queda otra interrogante de si la infección viral estuvo primero o una primoinfección habría contribuido al desarrollo de la CU. Implicancias clínicas de la infección por CMV Entre las complicaciones observadas en pacientes con CU e infección por CMV, se destaca la asociación con la resistencia al tratamiento esteroideo (18), definida como enfermedad persistente y activa a pesar del uso sistémico de altas dosis de corticosteroides y la cual en muchos casos requiere un manejo quirúrgico radical (16, 19). Mediante la revisión de las historias clínicas y los resultados del trabajo de Vera se pudo observar que ninguno de los pacientes con CU e infección por CMV presentó resistencia al tratamiento esteroideo durante su seguimiento; sólo se tuvo el antecedente de un caso que por refractariedad fue sometido a colectomía. El estudio colonoscópico de este paciente reveló una banda íleo-anal congestiva con erosiones aisladas y presencia de fibrina, mientras que el estudio histológico demostró un proceso inflamatorio crónico y severo compuesto de linfocitos y células plasmáticas. El empleo de Inmunohistoquímica en la biopsia descrita evidenció una severa infección por CMV (>10 células comprometidas). Este paciente a pesar de estar asintomático y no recibir tratamiento de acuerdo al seguimiento que se le hizo, mostró claramente un proceso inflamatorio a nivel de la anastomosis íleo-anal la cual pudo haberse relacionado en aquel momento a la concomitante presencia del CMV (20). La descripción de esta probable complicación inflamatoria a nivel de las anastomosis íleo-anales por el CMV, ha sido escasamente documentada en la literatura por lo que consideramos relevante mencionarla. Otra complicación asociada al virus, son los ataques de colitis aguda provocadas por una primoinfección (21) o una posible reactivación del virus durante las épocas de remisión de la enfermedad y que en la mayoría de los casos son diagnosticados y manejados como una reagudización propia de la CU. En nuestro estudio, 6 pacientes con CU y presencia de CMV, tuvieron estudios histológicos correspondientes a los episodios de exacerbación de la enfermedad, sin embargo sólo 5 pacientes mostraron presencia de CMV durante la recaída y de ellos 2 pacientes no tuvieron biopsias anteriores, mientras que los otros 3 mostraron evidencia de infección viral en cortes de mucosa colónica previas. Estos hallazgos si bien no pueden ser concluyentes del papel del CMV en aquellos episodios de exacerbación de la CU, mas aún cuando todos ellos remitieron sin necesidad de terapia antiviral; sirven sin embargo, para resaltar la persistencia de la infección colónica por CMV en 3 de los casos que presentaron episodios de recaída, pues como se mencionó, en estos pacientes el virus ya se encontraba presente en biopsias de años previos. Aunque, los casos previamente mencionados no fueron los únicos con presencia viral en varias de las biopsias que se les practicaron, algunas de ellas con una diferencia de 9 u 8 años; son remarcadas aquí para plantear el hecho de si únicamente la presencia del CMV en el momento de presentación de una exacerbación de la CU o durante un cuadro de refractariedad al tratamiento esteroideo es de consideración e importancia, o si también una constante, prolongada y activa replicación viral desempeña un rol preponderante en la tendencia clínica de esta enfermedad. Algunas de las hipótesis que han sido planteadas para explicar de algún modo, el irresoluto papel del CMV en la EII, dirigen sus observaciones al rol que tendría el CMV sobre el estímulo en la producción de citocinas con efecto pro-inflamatorio. La IL-1, TNF- , IFN- e IL-2 son algunas de las citocinas inmunomoduladoras implicadas en reducir y controlar la replicación viral, sin embargo, la actividad de estas continuaría aún después de cumplir sus funciones en la activación de células T CD8+ que participan en la eliminación del virus, perpetuando de manera indirecta la patogénesis inflamatoria desencadenada por la infección citomegálica (22). Rahbar (23) da evidencia reciente del rol que tendría el CMV en el proceso inflamatorio característico de la EII al contribuir con este mediante el estímulo en la producción de IL-6. Resulta lógico suponer entonces que en los pacientes con CU e infección por CMV, están ocurriendo estos eventos celulares, los que pudieron iniciar la enfermedad entre los sujetos susceptibles, quienes junto a aquellos que fueron infectados en la intercurrencia de una CU ya establecida, mantienen ahora un estado inflamatorio permanente, el que debería empeorar con el deterioro del sistema inmunitario incapaz de limitar la infección debido al uso de inmunosupresores, y dar aparición a las complicaciones ya referidas. Sin embargo, en contraste con esta ultima afirmación no tenemos muy claro el por qué a pesar de mostrar una de las más altas tasas de prevalencia de infección colónica en pacientes con CU (82%), en comparación con las reportadas en la literatura mundial (0.53-36%) (5, 19, 24) y a la luz de un probable mecanismo fisiopatológico; en nuestro grupo objeto de estudio no se tuvo reporte de ninguna de las complicaciones a las que es asociado el CMV. ¿Qué podría estar “protegiendo” a estos pacientes que aparentemente conviven con el CMV en la mucosa colónica sin sufrir mayor compromiso?, ¿presentarán realmente un sistema inmunitario disminuido por el tratamiento inmunosupresor?, o quizás no sea esta la situación o una situación intermedia, producto de un irregular cumplimiento en el tratamiento, lo que se traduce en inadecuadas dosis de los medicamentos o que la administración de los mismos ocurra entre períodos largos de tiempo en los que el sistema inmune puede recuperarse. En relación a este último punto, Vera (13) consideró que la descontinuación del tratamiento, fue un factor importante en la recurrencia, lo que soportaría nuestra hipótesis de un tratamiento irregular en este grupo de pacientes. Es muy probable que no solamente están implicadas características intrínsecas del huésped, sino también características particulares del virus; aspectos relacionados a las diferentes cepas virales en cuanto a la “preferencia” que pudieran tener por cierto tipo de células y su latencia en ellas (25), el grado de infectividad estimulado en muchos casos por el uso de corticoides (26) o la capacidad para inducir la producción de mediadores citoquímicos por determinadas células como los macrófagos (27), entre otros. Sinzger (28) demostró que existen claras diferencias entre las cepas de CMV que determinan su mayor tropismo por las células endoteliales, lo cual debe tener necesariamente un correlato fisiopatológico. En nuestro estudio observamos que la mayor proporción de células afectadas correspondieron en primer lugar a macrófagos y luego a células endoteliales. Este resultado difiere de los reportes de otros autores en cuanto al tipo celular preferentemente afectado. Patra (17) y Papadakis (24) encontraron un mayor prevalencia de células estromales y endoteliales afectadas, y en menor proporción el compromiso de los macrófagos. Del mismo modo, se sabe ahora que el CMV despliega un polimorfismo genético que podría estar implicado en la inmunopatogénesis o el comportamiento específico de cada cepa (29). Aunque el objetivo de nuestra discusión no se centra en estos puntos, nos sirven de base para plantear con los hallazgos obtenidos y de acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, que el rol patogénico del CMV en los pacientes con CU debiera incluir además consideraciones geográficas y regionales de los diferentes serotipos del virus, que hasta no ser definidas, nos hace suponer que aquel polimorfismo genético, a pesar de la presencia mundial que se le atribuye al virus, no presentaría una distribución al azar sino mas bien debiera tener implicancias epidemiológicas y patogénicas en las diferentes poblaciones, como puede apreciarse en el 82% de nuestros pacientes con CU que conviven con el virus sin presentar mayor compromiso. Otras consideraciones Actualmente el uso de tinciones Inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales dirigidos contra los antígenos del CMV, ha sido propuesto como un método que mejora el diagnóstico en los casos iniciales o focales de colitis por este virus (30), en comparación con el empleo únicamente de la tinción de H&E (18). Nuestro estudio reafirma esta mayor capacidad diagnóstica alcanzada con el uso de técnicas Inmunohistoquímicas, al contrastar los 32 casos en los que se evidenció la presencia del CMV gracias a esta técnica, con un único caso inicialmente detectado mediante tinción de H&E. Esta muy baja sensibilidad mostrada por la tinción con H&E, antes del empleo de Inmunohistoquímica, hace pensar que las características típicas del efecto citopático que tendría el CMV sobre las células infectadas, fueron raras y difícilmente detectables en nuestros pacientes con CU. Patra (17) comprobó en sujetos con infección GI por CMV, que el mayor número de células con inclusiones atípicas ocurría principalmente en los individuos inmunocomprometidos comparados con aquellos inmunocompetentes, y que en ambos casos la presentación se daba exclusivamente en las células macrófago. Bajo estas consideraciones, resultaría esperable que en el estudio histológico de cada una de las biopsias de estos pacientes realizados únicamente con H&E, haya ocurrido aquella tendencia hacia una baja detección del CMV como consecuencia del mayor número de inclusiones atípicas presentes, en razón del estado inmunitario comprometido por causa del tratamiento y porque como se pudo comprobar la mayor población de células afectadas fueron macrófagos. Para aclarar la escasa presencia de inclusiones virales típicas se realizó una revisión dirigida de las láminas H&E, en las que ahora con el retrospectivo hallazgo de infección viral sólo se pudieron identificar algunas células sugestivas de inclusiones citomegálicas características, difícilmente detectables y notoriamente escasas (Figura 5). Posiblemente este aspecto de la infección por CMV no sólo está delimitado por la respuesta del sistema inmune como se sugiere de la comparación entre los sujetos inmunocompetentes versus los inmunocomprometidos, sino que debería ser causado también por características relacionadas a la cepa viral infectante, como se ha discutido previamente.
Otro hallazgo que queremos retomar es la observación acerca de la intermitente presencia del virus en las biopsias de algunos pacientes, cuando estas fueron ordenadas cronológicamente. En algunos casos la presencia viral demostrada en una biopsia previa no era detectada en una biopsia posterior, o bien, si no era detectada era nuevamente evidenciada en una biopsia mas reciente. Esto nos lleva a sugerir que para la investigación de la presencia de infección por CMV en el tracto GI, se debe realizar la toma de varias muestras provenientes de diferentes regiones del tracto GI y en particular de aquellas zonas que muestren un compromiso inflamatorio y/o ulceroso (31), así como apoyarse en técnicas de detección que mejoren la sensibilidad de las técnicas histológicas de rutina. Del análisis entre las características histológicas observadas con Inmunohistoquímica y las valoraciones clínicas, se pudo apreciar la relación estadísticamente significativa entre la intensidad de la tinción y la severidad de la actividad de la CU; no obstante no se ha encontrado información respecto a dicha asociación que nos sirva de sustento para explicar este resultado, por lo que se convierte en un hallazgo original de nuestro estudio que debe ser sometido a hipótesis. Así, si el anticuerpo clonal empleado es especifico para algunos de los antígenos del CMV; una mayor producción de este antígeno provocará que una mayor cantidad del anticuerpo se fije a ellos, cantidad que a su vez será directamente proporcional a la cantidad de la sustancia marcadora que permanece en la muestra; por lo tanto la observación de una intensidad fuerte con la tinción de Inmunohistoquímica, si se analiza bajo este concepto, podría reflejar una mayor replicación y presencia viral estimulantes de una respuesta inmunológica que daría como resultado un proceso inflamatorio exacerbado y que condicionaría de este modo la severidad clínica de la CU, sin que esto se correlacione necesariamente con los hallazgos histológicos o colonoscópicos de la enfermedad (13). Finalmente, el hallazgo de CMV en las 2 únicas muestras de tejido duodenal de 2 pacientes con CU e infección viral concomitante (Figura 6), nos hacen reflexionar en el compromiso GI total que estos pacientes pudieran estar padeciendo por una diseminación viral no controlada y que en el peor de los casos podría llevar al compromiso general sistémico en estos pacientes (32).
Por tanto, a partir del hecho que la inmunosupresión puede hacer incontrolable la infección o la reactivación del CMV y el pronóstico de los pacientes con CU sería probablemente peor si el tratamiento con las drogas inmunosupresivas es mantenido; debemos considerar en nuestro contexto: en primer lugar, tener una elevada sospecha de infección por este virus entre nuestros pacientes con CU, pues como se demostró estos presentan una elevada tasa de infección por el CMV; en segundo lugar acuciar la búsqueda y la correcta identificación histológica de los casos con infección viral; y en tercer lugar ante la exacerbación aguda de la enfermedad que no responda a tratamiento, antes de iniciar terapias más agresivas descartar la presencia del virus e instaurar la terapia antiviral adecuada. Agradecimientos - Al Dr. Alejandro Yábar Berrocal, Jefe del Servicio de Patología N°2 del HNERM, por su apoyo en el estudio histológico y la obtención de los datos. Referencias bibliográficas
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