Propedéutica y Patología General de la violencia

Fausto Garmendia Lorena (1)

Introducción

Debemos considerar a la violencia como un problema de salud pública que altera la vida normal de los individuos, la familia y la comunidad, como consecuencia de las lesiones a la dignidad y los derechos de los individuos.

Los derechos humanos son declaraciones interna-cionales postuladas por las sociedades organizadas para conseguir el respeto a la dignidad de la persona humana. La Revolución Francesa consagró los principios de la Libertad, Igualdad y Fraternidad como un inicio de la necesidad para que la persona humana no fuera considerada como un objeto de explotación. Mucho más tarde, la III Asamblea General de las Naciones Unidas promulgó la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DDHH), que está contenida en 30 artículos (1). En el Perú estos derechos se elevaron a la categoría de Pactos Colectivos el 16 de diciembre de 1966 y muchos de sus principios han sido incorporados a la Constitución de la República (2).

Definición

Se han propuesto diversas definiciones de violencia, pero con el objeto de utilizar aquella más generalizada o de mayor consenso, hemos optado por la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la define como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (3). Esta definición contiene el concepto de ser intencional, de diversa naturaleza, no sólo de carácter físico sino también de tipo psicológico, social, cultural o de otros más que violente algún derecho. Existe una relación de causa a efecto entre la violencia y la violación de los DDHH, ya que todo tipo de violencia está ligada a la violación de alguno o varios de los principios señalados en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DDHH).

Los DDHH más importantes son:

• Derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de la persona.
•Derecho al reconocimiento de su personalidad jurídica.
•Derecho a circular libremente y a elegir su residencia.
•Derecho a la propiedad individual y colectiva.
•Derecho a la expresión del pensamiento.
•Derecho a la libertad de opinión y de expresión.
•Derecho a la libertad de reunión y asociación.
•Derecho a la libertad política
•Derecho al trabajo.
•Derecho a la educación.

Clasificación

Del mismo modo, se acepta la clasificación de la violencia preconizada por la OMS, de la siguiente manera:

1. Autoinfligida
1.1. Comportamiento suicida
1.2. Autolesiones

2. Interpersonal
2.1. Familia/Pareja
2.1.1. Menores
2.1.2. Pareja
2.1.3. Anciano

2.2. Comunidad
2.2.1. Amistades
2.2.2. Extraños

3. Colectiva
3.1. Social
3.2. Política
3.3. Económica

EPIDEMIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL PERÚ

Violencia política

Un análisis de la clasificación anterior y de lo que ha ocurrido en el Perú, a través de toda su historia, permite afirmar que en nuestro país se han producido todos los tipos de violencia que se conocen; sin embargo, existe un período relativamente cercano, en el que la violencia tuvo características especiales, nos referimos a la violencia política ocurrida de 1980 al 2000.

En ese lapso, gran parte de la población sufrió directa o indirectamente muchas de las siguientes situaciones:

• Acciones armadas
• Genocidios
• Sabotajes
• Aniquilamientos selectivos
• Masacres y torturas
• Exilios forzados
• Acciones terroristas
• Paros armados
• Cautiverio y esclavización de comunidades
• Intimidación colectiva

Esta violencia política afectó más a las poblaciones de menores recursos económicos y sociales como se deriva del informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR), en el se registran los siguientes datos:

• 69,280 muertos y desaparecidos.
• 75% eran hablantes de lenguas nativas.
• 79 % campesinos.
• 56% dedicados a actividades agropecuarias.
• 68% con educación primaria o menor.
• 40,000 huérfanos.
• 20,000 viudas.
• 5,000 detenidos inocentes.
• 435 comunidades arrasadas.
• Se estima que de 1.5 a 2 millones de personas que sufrieron la violencia en forma directa.
• 1 millón de personas desplazadas.


El 70% han sido pobladores de la sierra sur y central, así como de la selva del país, que son las zonas con mayor índice de pobreza extrema.

Por otro lado, es necesario recordar que prácticamente todo el país sufrió las consecuencias de la violencia terrorista en esas dos décadas; sin embargo, hubo departamentos en los que ella tuvo una mayor intensidad como Ayacucho, Huancavelica, Junín, Huánuco, Apurímac, San Martín, cuyas poblaciones, por lo tanto, requieren mayor atención.

Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR)

En el año 2000, luego de la crisis política producida por el descubrimiento de una red de corrupción en las altas esferas del gobierno, que llevó a la renuncia del presidente Alberto Fujimori y la formación de un gobierno transitorio presidido por el doctor Valentín Paniagua, se creó la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) el 4 de julio del 2001, con el propósito de investigar sobre los hechos de violencia ocurridos entre 1980 y el 2000 y proponer iniciativas que promovieran paz y reconciliación entre todos los peruanos (4).

La CVR tomó un gran número de testimonios de víctimas sobrevivientes de la violencia, sobre los cuales efectuó un análisis de los resultados de esas investigaciones. El 28 de agosto de 2003 presentó su informe final, detallando extensamente la verdad recogida a partir de las versiones de los principales actores; presenta, además, un perfil de las responsabilidades encontradas y alcanza una propuesta para que la justicia aplique las medidas que respondan a las demandas de quienes sufrieron la violencia en carne propia.

Las conclusiones generales comprenden:

1.Las dimensiones del conflicto.
2.Las responsabilidades del conflicto (correspondien- tes a PCP-Sendero Luminoso, Movimiento Revolu- cionario Tupac Amaru (MRTA).
3.La responsabilidad de los gobiernos sucesivos y de los poderes y aparatos del estado (actuación de las Fuerzas Policiales, Fuerzas Armadas y Comités de Autodefensa).
4. El proceso político y los gobiernos (indiferencia y de-manda de dureza, gobiernos de Acción Popular, Partido Aprista Peruano, Alberto Fujimori).
5. El papel de las organizaciones sociales.
6. Sobre las secuelas del conflicto interno.
7. Sobre la necesidad de reparar.
8. Sobre el Proceso de Reconciliación Nacional.

Plan Integral de Reparaciones (5)

El Plan Integral de Reparaciones recomendado por la CVR fija como objetivo general “Reparar y compensar la violación de los derechos humanos así como las pérdidas y daños sociales, morales y materiales sufridos por las víctimas como resultado del conflicto armado interno”. Se organiza en seis programas complementarios no excluyentes:

• Reparaciones simbólicas
• Reparaciones en salud
• Reparaciones en educación
• Restitución de derechos
• Reparaciones económicas
• Reparaciones colectivas

Plan de Reparaciones en Salud

El objetivo es contribuir a que la población afectada por el conflicto armado interno recupere la salud mental y física, que se reconstituyan las redes de soporte social y se fortalezcan las capacidades para el desarrollo personal y social. Todo ello para contribuir a que las víctimas desarrollen la autonomía necesaria para reconstruir su proyecto de vida, individual y colectivo, truncado por el conflicto armado.

Con este propósito se establecieron las siguientes Líneas de Acción:

Capacitación

Se considera a la capacitación como una de las áreas prioritarias, tomando en cuenta que la mayoría del personal de salud en general y el que trabaja en las zonas afectadas en particular, carece de las competencias necesarias para atender los problemas de salud derivados de la violencia. Además, muchos de los propios trabajadores de salud fueron directa o indirectamente afectados por el conflicto.

Una respuesta a esta demanda de la CVR es la firma del Convenio entre la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), el Ministerio de Salud (MINSA) y la Agencia de Cooperación Internacional de Japón (JICA) para iniciar la capacitación del personal del MINSA, particularmente, al personal que trabaja en el primer nivel de atención para proporcionar atención integral de salud. En la actualidad, esta capacitación se está llevando a cabo en las microrredes de Huaycán (Lima Este), Ascensión (Huancavelica), Belén (Ayacucho), Techo Obrero (Sicuani, Cusco) y San Martín de Pangoa (Satipo, Junín).

Recuperación integral desde la intervención comunitaria

Las acciones orientadas a la recuperación mediante la participación comunitaria están dirigidas a proporcionar apoyo para la reconstrucción de los lazos comunitarios, rotos por la violencia. Muchas comunidades fueron arrasadas, aisladas o desintegradas en esos años con la consecuente ruptura en la comunicación y en la confianza.

El MINSA está trabajando para conseguir la reorganización de las comunidades mediante un enfoque de salud participativa, actuando directamente con las autoridades locales, las ONGs y las organizaciones de la sociedad civil para abordar estos problemas.

El convenio UNMSM-MINSA-JICA comprende también a este tipo de acción.

Recuperación integral desde la intervención clínica

Pese al tiempo transcurrido, la población presenta aún secuelas de la violencia que afectan su salud física y mental. Estudios realizados en Ayacucho (6) así como los Estudios de Línea de Base efectuados por la Facultad de Medicina de la UNMSM en cinco microredes (7-11) demuestran tasas altas de depresión, estrés postraumático, alcoholismo, violencia intrafamiliar y violencia social, que también alcanza al personal de salud. Ante esta situación el MINSA ha ampliado la cobertura de atenciones en el primer nivel de atención; se ha organizado la participación de equipos itinerantes que viajan de Lima a prestar la atención especializada en salud mental, así mismo, se ha promovido la contratación de equipos permanentes en cinco regiones de salud afectadas por la violencia política.
Acceso a la salud

Son todas las acciones que permiten a la población afectada acceder a los servicios de salud a los cuales antes no era posible hacerlo. Esta línea involucra el desarrollo de atenciones clínicas para la recuperación física y mental de la salud de las poblaciones afectadas por la violencia política como un compromiso del Estado para responder de manera efectiva a reducir las secuelas o daños generados por el conflicto armado.

En ese tal sentido se han incorporado a las poblaciones afectadas por la violencia al Sistema Integrado de Salud (SIS) que les permite una atención gratuita en el primer nivel de atención.

Promoción de la salud

La promoción de la salud está orientada a preservar la salud y conseguir el bienestar de la población, evitando la concurrencia de factores personales, sociales y culturales que puedan afectar el estado de salud de la población. Con este objeto se establecen políticas públicas saludables en las instituciones educativas, los gobiernos locales, para fomentar estilos de vida saludables que permitan a las personar desempeñarse en las mejores condiciones. Las comunidades del Perú tienen una larga historia de experiencia enfrentando situaciones de violencia que les ha otorgado capacidad organizativa en situaciones adversas, como los comités de autodefensa y redes de afectados.

La promoción de la salud es parte importante del programa de capacitación que vienen efectuando el convenio UNMSM-MINSA-JICA y a ella se le dedica el segundo módulo de los seis que lo componen.

VIOLENCIA CONTRA EL NIÑO Y ADOLESCENTE

A diferencia de lo que ocurre con la violencia ejercida contra la mujer, no se encuentran estadísticas amplias sobre la violencia que se ocasiona a los niños y adolescentes en el Perú·. Ballona y col. (12) en una revisión de las atenciones efectuadas por el MAMIS-ISN (Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud-Instituto de Salud del Niño) realizadas entre los años 1995-2002, han encontrado 2530 casos de maltrato de diversa naturaleza (Tabla 1).

VIOLENCIA FAMILIAR

En el año 2004, la Policía Nacional del Perú, División de Familia, registró 58,050 denuncias por maltrato a nivel familiar y la ONG Manuela Ramos atendió 928 consultas por violencia familiar y sexual de 3,747 consultas legales (13). En el Instituto de Medicina Legal se efectuaron 78,441 reconocimientos por violencia familiar, de los cuales 19,638 correspondieron a violencia sexual (20%).

En la tabla 2 se aprecia el porcentaje de mujeres de 15 a 49 años, casadas alguna vez y que fueron víctimas de violencia por parte de sus esposos, en el pasado y en los últimos 12 meses, teniendo en cuenta si las madres de estos últimos fueron maltratadas físicamente alguna vez por los padres.

En la tabla 3 se pueden apreciar datos sobre la violencia ejercida contra la mujer, en la mayoría de los casos llevada a cabo por el esposo o la pareja.

De acuerdo al ENDES 2004-2005, el cónyuge ejercía violencia psicológica en alguna forma de control en el 69.4%, insistencia en saber a donde salía 52.4%, expresiones intensas de celos en 43.9%, humillaciones 24.7%, impedir que salga 20.8%, amenazas con abandonar el hogar 20.4%, infidelidad 18.1%, desconfianza 14.1%, amenaza de hacerle daño 11.8%.

Como consecuencia del maltrato físico, se diagnosticó moretones y dolores en el 60.2 de las mujeres, heridas y lesiones en el 13.9% y tuvieron que ir a recibir atención mayor a centros de salud 14.3%.

Luego de la agresión, las mujeres acudieron a denunciar los hechos a la comisaría 14.3%, juzgado 2.6%, fiscalía 1.5%, DEMUNA 2.0%, establecimiento de salud 1.2% , MINDES 0.7%, defensoría del pueblo 0.1%, organizaciones privadas 0.1% y otros 2.8% (14).

VIOLENCIA EJERCIDA AL ADULTO Y ADULTO MAYOR

De acuerdo a las estadísticas actuales el 3.2% de los casos de violencia atendidos a nivel nacional corresponde a adultos mayores, de los cuales 1.9% es ejercida por la propia familia. Las mujeres sufren violencia en el 74.46% y los varones en el 25.54 %. El maltrato psicológico es el más frecuente, dentro del cual se encuentran las siguientes formas: insultos/humillaciones 66.3%, amenazas de muerte 40%, rechazo 48.8%, maltrato físico 39%, abuso sexual 2%. Los mayores agresores son los hijos mayores 44.5%, el cónyuge 27.7%, otros familiares 12% (15).

PATOLOGÍA GENERAL

Respecto al efecto de la violencia sobre la salud de las personas, en las tres últimas décadas, se ha generado evidencia científica sobre el efecto muy marcado de la violencia sobre la salud de las poblaciones humanas, entre los que destacan lesiones físicas de diverso tipo e intensidad, alteraciones psicológicas, alteraciones sociales, alteraciones culturales y alteraciones espirituales.

Lesiones físicas

Producidas con los más diversos elementos, desde las agresiones corporales hasta el uso de armas blancas, armas de fuego, bombas, en las que destacan los sufrimientos impuestos por la tortura. Los profesionales de la salud deben preguntar por el origen de cicatrices o de lesiones evidentes como equímosis, hematomas, heridas abiertas, quemaduras, mutilaciones, estados de desnutrición, pérdida de la conciencia, secuelas de traumatismos anteriores como dificultad para la movilidad de miembros, sordera, ceguera parcial o completa, cojera, etc.

Se ha demostrado que la violencia masiva, en particular en poblaciones migrantes que cambian sus estilos de vida, presentan desórdenes de carácter crónico como el síndrome plurimetabólico, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitas, eventos cardiovasculares, disminución del sistema inmunológico, enfermedades de transmisión sexual en las personas afectadas por violación sexual; así como cáncer en general y cáncer del cuello uterino en mujeres violadas por la transmisión del papiloma virus, y muerte en personas ancianas.

Alteraciones psicológicas

Como consecuencia de la violencia, se suelen encontrar tasas elevadas de angustia, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, depresión, comportamiento suicida y conducta antisocial. Además, se producen secuelas irreparables como sufrimiento de duelo persistente por muertes y desaparición de familiares, situaciones de viudez, orfandad, obligación de vivir en medios extraños y mayor pobreza.

Alteraciones sociales

La violencia en muchos casos determina desintegración o escisión del núcleo familiar, unidad sustancial de la sociedad y asociado a ello otros disturbios como la desubicación social, pandillaje, alcoholismo, pérdida de las redes sociales, reducción de capital social, pero también las sociedades han sufrido otras formas disasociativas como exilio forzado, migración, esclavización, asociados a marcados índices de desesperanza, desmoralización, disminución de la calidad de vida, migración forzada a ambientes diferentes, reducción de su privacidad y desarrollo humanos.

Tanto por la magnitud de la violencia en el Perú como por el hecho que la población afectada no ha recibido atención integral ni oportuna de salud estamos confrontados a un problema nacional de salud, que requiere la mas pronta y amplia atención de todos los componentes del Sector Salud.

Alteraciones culturales

En el Perú se han desarrollado muy diversas culturas, muchas de las cuales subsisten en el tiempo, pese a la interferencia de factores negativos ajenos a ellas, con sus idiomas y costumbres, que requieren el mayor respeto y consideración para acciones de inserción y desarrollo. Destacan las culturas quechua, aimara y el conglomerado de comunidades de la selva.

La interculturalidad es la actitud de respeto a la pluralidad de formas de vida y de la heterogeneidad de su concepción. A través de ello se debe intentar establecer vínculos entre hombres de culturas diversas. La voluntad de comprender al otro sin ponerle condiciones posibilita que la empatía y la comunicación fluyan superando los obstáculos que se originan en el temor a la apertura y a la inseguridad.

La violencia, en particular la violencia política, ha afectado en forma intensa la organización de las comunidades, alterando sus patrones culturales. Por otro lado, se han producido migraciones forzosas que han llevado a comunidades íntegras a desplazarse a entornos ajenos a su cultura, que los ha obligado a adquirir nuevos estilos de vida con patrones culturales diferentes a su costumbres originales, lo cual ha traído consigo disminución o pérdida de la identidad cultural, pérdida de las costumbres comunales (ayllu, ainy), transculturación con presión para la utilización de otras formas de vestir, lengua y costumbres diferentes en un entorno ambiental no sólo diferente sino muchas veces agresivo; finalmente y como un círculo vicioso la pérdida del respeto a la pluralidad cultural.

Alteraciones espirituales

Las repercusiones de la violencia sobre las personas son tan amplias que tocan aspectos espirituales como pérdida de los valores morales y muchas otras vivencias negativas que conducen al desarrollo de otras formas de violencia.


COROLARIO

Todo lo descrito anteriormente, nos lleva a considerar que la violencia es un problema de salud pública en el Perú, expresado en las más diversas formas y tipos. Las repercusiones que la violencia ocasiona sobre los diversos aspectos de la salud personal, comunitaria y social obligan a que los profesionales de las ciencias de la salud deban ser capacitados para atender en forma integral a los pacientes que portan patología derivada de la misma, que están en condiciones de reconocerla desde el primer contacto con el paciente, puedan diagnosticar sus padecimientos y, de acuerdo a sus competencias, puedan tratarlos o derivarlos oportunamente a una atención de mayor complejidad.

Se debe poner un énfasis especial en la necesidad de proporcionar una atención integral, desde que la violencia produce alteraciones físicas, psicológicas, sociales, y espirituales, que además debe ser oportuna y completa.

Bibliografía

1. Declaración Universal de los Derechos Humanos. www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm
2. Constitución de la República del Perú 1993. www.pdba.georgetown.edu/Constitutions/Peru/per93reforms05
3. La violencia, un problema mundial de salud pública, http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/capitulo_1.pdf
4. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final. www.derechos.org/nizkor/peru
5. Calle MC. Plan integral de reparaciones. Manual del Módulo I. Calidad humana y ética en la atención de salud a personas afectadas por la violencia. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM, 2006;19-21.
6. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental en la sierra peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental, 2003;19(1-2):1-216.
7. Garmendia F, Perales A, Miranda E, Mendoza, Calderón, Miano J. Estudio de línea de base de la micro red Huaycán, Lima Este. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM, 2004.
8. Garmendia F, Perales A, Miano J, Calderón, Ayala R, Yábar A, Núñez M, Miranda E, Mendoza P : Estudio de línea de base de la micro red Techo Obrero, Sicuani, Cusco. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina UNMSM, 2005.
9. Cano B, Perales A, Miano J, Calderón JW, Mamani G, Yábar A, Shishido S, Garmendia F, Miranda E, Mendoza P. Estudio de línea de base de la micro red San Martín de Pangoa, Satipo, Junín. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM, 2005.
10. Garmendia F, Perales A, Miranda E, Amao B, Mendoza P, Yábar A, Calderón JW, Miano J. Estudio de línea de Base de la microred Ascensión, Huancavelica. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM, 2005.
11. Garmendia F, Miano J, Calderón JW, Perales A, Cano B, Yábar A, Miranda E, Mendoza P. Estudio de línea de base de la microrred Belén, Huamanga, Ayacucho. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM, 2005.
12. Ballona R, Chacón O, Zaldívar E: Manifestaciones cutáneas del maltrato infantil. Instituto de Salud del Niño 1995-2002. Dermatol Pediatr Lat 2003;1(1):24-29.
13. Manuela Ramos: Cifras en violencia familiar. www.manuela.org.pe/violencia.asp 2004
14. ENDES continua 2004-2005. www.mesadeconcertacion.org.ptos/documentos/doc_00529:
15. Cáritas del Perú: Problemática del abuso y maltrato del adulto mayor en la sociedad.
    
    

1Profesor Principal, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Director, Unidad de Postgrado, Faculatd de Medicina, UNMSM. Coordinador, Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, UNMSM.