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Costo de las terapias para tratar la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT)* Anibal Salas (1), Rosina Hinojosa (2), Carlos Battilana (3)
La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la incapacidad total de los riñones para cumplir con las funciones de eliminar impurezas y toxinas, así como del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base en nuestro organismo. También cumple la función de facilitar una adecuada producción de Hemoglobina. En este estadio, se requieren tratamientos altamente costosos que permitan el reemplazo o la sustitución de la función renal. Considerando que los presupuestos de los pagadores de estos tratamientos son limitados, se ha querido hacer una revisión de los costos que implicaría tratar esta dolencia mediante Hemodiálisis ó mediante el Trasplante Renal, en la Seguridad Social - EsSalud puesto que es la institución que concentra la mayor cantidad de pacientes tratados en el país. Terapias de Reemplazo Renal Las terapias de reemplazo renal son todas aquellas destinadas a sustituir la falta de función renal y las consecuencias que de ello se derivan. Estas son: Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante Renal. En el Perú, la Seguridad Social - EsSalud es quien atiende al 95% de estos pacientes, mientras que MINSA, los hospitales de las fuerzas armadas y los servicios privados agrupan el 5% restante (1). La evolución del número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal tratados en EsSalud se muestra a continuación (1).
De este total, el 83.4% es tratado con hemodiálisis mientras que el 16.6% restante es tratado con diálisis peritoneal (1). Respecto a la distribución por grupos de edad, podemos mencionar que los pacientes que se encuentran en el programa de hemodiálisis se distribuyen de la siguiente forma: (2).
Trasplante Renal El trasplante renal fue considerado como uno de los avances terapéuticos más importantes en los últimos 50 años. Es preocupante sin embargo, ver como las estadísticas de EsSalud muestran que cada año se vienen realizando menos intervenciones, tal como se muestra a continuación (1).
A pesar que la ventaja principal del trasplante respecto a la diálisis es que restituye o normaliza todas las funciones del riñón y ello conlleva a la rehabilitación del paciente, no se ha podido avanzar mucho respecto al número de intervenciones por dos factores fundamentales: a) la falta de cultura en donación de órganos y b) la falta de presupuesto de las instituciones. Diálisis y Trasplante Renal en América Latina De acuerdo a la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, al año 2002 el Perú era el país que presentaba el más bajo índice de pacientes trasplantados respecto al total de pacientes atendidos por insuficiencia renal crónica terminal (Perú presenta el 8% mientras que el promedio de la región se sitúa en 19%) (2). Material y métodos El objetivo del trabajo es mostrar el costo que implica tratar a un paciente con insuficiencia renal crónica terminal. Se hace una evaluación de costos de dos alternativas de tratamiento: a) Diálisis y b) Trasplante. En principio, ambas se evalúan para un período de cinco años a fin de hacer las comparaciones del caso. Con fines metodológicos, la segunda alternativa se divide a su vez en dos escenarios: Una vez obtenidos los costos totales, se calculan los costos unitarios para cada uno de los tratamientos; estos se forman de la división del costo total entre el número de años de sobreviva esperados según tipo de tratamiento. Esta fórmula permite apreciar el costo de los flujos vistos desde la perspectiva de “Hoy”. Para efectuar el cálculo se tomó la tasa de interés pasiva promedio en moneda nacional publicada en el website de la Superintendencia de Banca y Seguros (la tasa es 3.28% anual) (3). Resultados a. Costos de la Diálisis El costo de la diálisis en términos monetarios, está compuesto por el tratamiento (por sesión) y los medicamentos adicionales necesarios para mantener la calidad de vida del paciente. Estos conceptos suman S/. 139 848 para un período de cinco años. b. Costo del Trasplante El costo del trasplante renal se considera una inversión para devolver la salud y la calidad de vida del paciente; en la medida que se logre evitar el rechazo y pérdida posterior del órgano trasplantado es que podremos considerar que la inversión ha sido efectivab. El costo total del trasplante se divide a su vez en tres etapas: a) Costo Pre Trasplante, b) Costo Intra Trasplante y c) Costo Post Trasplante a los cuales nos referiremos brevemente. • Costo Pre Trasplante El aquel que se realiza para conocer la compatibilidad y competencia entre el donador y el receptor del órgano. Aquí es necesario considerar que existen dos tipos de órganos: aquellos que provienen de un donante cadavérico y aquellos que provienen de un donante vivo (sea relacionado o no). • Costo Intra Trasplante Es aquel en el que se incurre por todos los aspectos relacionados con el procedimiento quirúrgico así como aquellos generados por la recuperación del paciente. Para el presente estudio, la intervención quirúrgica cuesta S/. 17 455 y la hospitaliza- ción es de S/. 17 101 lo que hace un total de S/. 34 556. • Costo Post Trasplante Es aquel en el que se incurre para evitar que un paciente pueda hacer un rechazo agudo al injerto, lo que podría ocasionar la pérdida posterior del órgano. En este caso específico se presenta el costo para los dos años posteriores al trasplante el cual está compuesto por controles médicos, exámenes de laboratorio, exámenes complementarios y medicamentos. Estos conceptos suman S/. 78 325 para el primer año y S/. 11 817 para el segundo, dando un total de S/. 90 142 para el período. Costo Tratamiento de Rescate En caso que el paciente presente rechazo agudo al injerto, sería necesario aplicar una terapia de rescate cuyo objetivo es preservar el órgano. Esta será aplicada por 28 días y está compuesta por la administración de medicamentos, hospitalización, exámenes de laboratorio y complementarios así como hemodiálisis. Su costo será de S/. 30 198. Costos posteriores al Tratamiento de Rescate b.1 Se restituye la Función Renal del injerto y se sigue con el tratamiento post trasplante (Escenario No. 1) En caso que el tratamiento de rescate haya dado resultado, se debe seguir con el mismo tratamiento que se usó antes del rechazo agudo. Se calcula que el costo anual de este tratamiento es de S/. 11 817 por lo que el costo para un lapso de tres años adiciona- es es de S/. 35 451. b.2. Se pierde el injerto y se reingresa a un programa de diálisis (Escenario No. 2). En caso que la terapia de rescate no haya dado resultado, el paciente debe recibir un tratamiento de diálisis, en detrimento de su calidad de vida. Los costos asumidos hasta el momento de la pérdida del injerto pasan a ser costos hundidos ó irrecuperables y suman S/. 172 427 d. A éstos hay que sumarles los que provienen del tratamiento de diálisis para un período de tres años, los que suman S/. 84 009 (diálisis S/. 70 200 y medicamentos S/. 13 809). Costo Total del Tratamiento del paciente Trasplantado Para contabilizar los costos totales, se deben revisar los dos escenarios usados anteriormente. El primer escenario supone que el paciente trasplantado tiene una terapia por dos años, al cabo de los cuales hace un rechazo agudo al injerto; se le aplica una terapia de rescate mediante la que se logra salvar el órgano, y se le da tratamiento posterior por tres años adicionales. Los costos totales están compuestos por el costo pre, intra y post transplante más la terapia de rescate lo que da un total de S/. 207 878 e. c. Costos Unitarios El costo unitario es la división del costo total del tratamiento entre el número de años que se espera viva un paciente. De acuerdo a la información que maneja EsSalud, los pacientes trasplantados tienen una esperanza de vida de 15 años mientras que los que siguen el tratamiento de diálisis tienen una esperanza de 5 años (4).
d. Valor Actual de los Tratamientos Para el caso de diálisis se elabora un flujo de gastos de cinco años (que es lo que se espera, viva el paciente). Este flujo se actualiza a la tasa de 3.28% y se obtiene como resultado un valor actual equivalente a S/. 127 090. Para obtener el costo anualizado de la terapia, se divide dicha cifra entre 5 años. El resultado es Para el caso del transplante sin pérdida del injerto, el flujo se elabora para quince años y se actualiza a la misma tasa de descuento. Se obtiene como valor actual un monto equivalente a Discusión El número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal ha venido aumentando en los últimos años por lo que es necesario hacer una evaluación de costos de las alternativas de tratamiento. Usualmente se parte de la premisa equivocada, que ambos tratamientos ofrecen el mismo beneficio, sin embargo eso no es así. La calidad de vida de un paciente trasplantado es mucho mejor que la de aquel que esta sometido a diálisis; adicionalmente, el paciente trasplantado tiene una esperanza de vida tres veces mayor que la del paciente dializado, señalando además que el paciente trasplantado puede reinsertarse a la población económicamente activa, disminuyendo así sus costos; situación que no se produce en el paciente dializado que por el contrario pasa a una situación de invalidez permanente. Considerando este efecto es que se puede verificar que el trasplante renal es de lejos, la mejor opción de tratamiento para el paciente con insuficiencia renal crónica terminal puesto que la inversión en la que se incurre por darle un año de vida al paciente trasplantado es de S/. 13 859 (si es que no rechaza el injerto) mientras que el costo en el que se incurre para darle un año de vida al paciente dializado es de S/. 27970 (aproximadamente un 100% más caro). Mención aparte merece el tema del rechazo agudo del injerto. Si luego de la terapia de rescate no es posible salvar el órgano se habrá incurrido en un costo de S/. 172 427 que no podrá ser recuperado (f). En este caso, a pesar que se hubiera logrado prolongar la expectativa de vida del paciente, resulta siendo mucho más costoso darle un año de vida (La pérdida o desahorro se obtiene por diferencia entre S/. 36 634 - S/. 13 859). Es importante medir el efecto total del tratamiento del paciente en el presupuesto de instituciones como EsSalud. Asumiendo que el paciente dializado viva cinco años, se invertirá en él la suma de S/. 139 848 (que en términos de valor actual equivalen a S/. 127 090) mientras que si el paciente es trasplantado podría vivir hasta quince años y se invertirá en él la suma de S/. 326 049 (que en términos de valor actual equivalen a S/. 281 395). Los resultados mencionados anteriormente, privilegian el hecho que el dinero tiene mayor valor hoy respecto al futuro y hacen que dos flujos de gastos puedan ser comparables a pesar que tengan vigencias distintas. Este hecho permite precisar que se deben invertir S/. 127 090 para mantener a un paciente vivo por cinco años, con mediana calidad de vida (S/. 25 418 por cada año) mientras que se debe invertir S/. 281 395 para mantener a un paciente vivo por quince años, con muy buena calidad de vida (S/. 18 760 por cada año) Esto prueba nuevamente que el trasplante renal es mucho menos costoso que la diálisis. Visto desde la perspectiva de costos, una inversión adicional de S/. 154 305 g permite incrementar la expectativa de vida del paciente en 10 años. En ese contexto, un año adicional cuesta
S/. 15 431 (bajo el supuesto no dado, que la calidad de vida fuera la misma). En términos comparativos, ese monto es similar al que un paciente gasta por estar 23 días hospitalizado. 1. El trasplante renal es la opción que ofrece mayores beneficios para el paciente puesto que restituye o normaliza todas las funciones del riñón y ello conlleva a la rehabilitación del paciente. 2. La calidad de vida del paciente trasplantado es mucho mejor que la del paciente en diálisis. 3. La esperanza de vida del paciente trasplantado es de 15 años mientras que la del paciente dializado es de 5 años; dicho de otra forma, la esperanza de vida del paciente trasplantado es 200% más alta que la del paciente en diálisis. 4. La inversión que se debe hacer por darle un año de vida al paciente trasplantado es de S/. 13 859 si es que no rechaza el injerto, mientras que el paciente dializado requiere S/. 27 970. Esto significa que tratar a un paciente con IRCT es 50% más barato si se le hace un trasplante renal. 5. En términos reales un paciente trasplantado representa una inversión anualizada de S/. 18 760 por año de sobreviva mientras que un paciente en diálisis representa una inversión anualizada de S/. 25 418 por año de sobreviva (35% más caro). 6. En caso se haga el trasplante y se pierda el injerto, se debe asumir el costo hundido de S/. 172 427 y la consecuente pérdida en la esperanza y calidad de vida del paciente. *Información proporcionada por Productos Roche QFSA. |
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b El concepto de Efectividad, es lograr el mayor beneficio con el menor costo.c S/. 17 531 + S/. 34 556 + S/. 90 142 = S/. 142 229.