Trastorno de Estrés Post-Traumático: manejo y consecuencias médicas y psicosociales a nivel de atención primaria de salud

Introducción

La exposición a eventos traumáticos y las consecuencias que de ellos se derivan no constituyen un fenómeno nuevo. Los seres humanos han experimentado tragedias y desastres a lo largo de toda su historia. Evidencias de reacciones postraumáticas datan desde el S VI AC. “Su descripción como problema clínico comienza solamente en la segunda mitad del S. XIX. Observaciones derivadas de la Guerra de Secesión, en Estados Unidos, y más tarde, en las dos guerras mundiales fueron dando forma a la entidad bautizada sucesivamente como corazón irritable, shock de bombardeo, ansiedad de las trincheras, fatiga de combate, neurosis de guerra y astenia neurocirculatoria” (1). A ellos se agregaron, por su pobre conocimiento sobre su etiología, otros términos tales como: neurosis traumática y síndrome post-Vietnam. Su reconocimiento y admisión en la nomenclatura psiquiátrica internacional sólo se produce en 1980, en la tercera edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (2), luego de reconocer su existencia posterior a muchas otras situaciones traumáticas no necesariamente vinculadas a acciones bélicas. Y, aunque la investigación psiquiátrica nos ha permitido una mejor compresión de sus mecanismos etiopatogénicos, aún estamos lejos de conocer los detalles de su compleja dinámica. Actualmente se acepta su perfil clínico, se debate su extensión epidemiológica aunque reconociendo el serio problema de sub-registro por omisión diagnóstica, se comienza a precisar su aspecto neurobiológico y se discuten sus mejores enfoques terapéuticos aún insatisfactorios.

Concepto

El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) se desarrolla en el ser humano que ha vivido un episodio dramático intenso (trauma). Esto puede ocurrirle durante un conflicto armado, como víctima de secuestro, tortura o violación, o haber sido testigo de la muerte violenta de un ser querido, haber sufrido amenaza de muerte o de serio daño a su integridad física, ya sea en forma individual (asalto, violencia familiar) o colectiva (desastres).

Los síntomas cardinales del TEPT son tres: 1°) El paciente re-experimenta (revive) el trauma, sin proponérselo, por medio de pensamientos intrusos o de imágenes repetitivas, flashbacks (reminiscencia vívida de percepciones o emociones experimentadas durante la situación traumática, de duración breve, a veces, segundos) o pesadillas; 2°) Embotamiento emocional con sensación de alejamiento afectivo, de todo y de todos (anestesia emocional); y, 3°) Activación autonómica, con síntomas de irritabilidad, ansiedad y exagerada respuesta de sobresalto. Como consecuencia de todo ello, la persona afectada desarrolla, como mecanismo de defensa, una conducta de evitamiento de todo estímulo que, de alguna manera, le recuerde la situación traumática. La sintomatología debe estar presente por un período mínimo de un mes.

El trastorno se inicia luego de la experiencia del trauma y un período de latencia que varía desde unas pocas semanas hasta seis meses. Como respuesta al trauma, la persona queda sensibilizada y puede experimentar cambios en sus sentimientos, pensamientos y forma de comportarse. Muchos pacientes se sienten enfadados, culpables e incluso avergonzados por lo ocurrido o se acusan de cosas que hicieron o no hicieron para sobrevivir. Tales autoacusaciones, usualmente exageradas y no fundamentadas realistamente, pueden provocar sentimientos de desánimo, desconfianza y desesperanza en la vida futura y facilitar depresiones.

Datos epidemiológicos

El Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” realizó tres estudios epidemiológicos de salud mental en diversas regiones del país. Respecto al TEPT informó, en Lima Metropolitana (2002), una prevalencia de vida (concepto epidemiológico que significa que el trastorno ha estado presente en algún momento de la vida del paciente, a diferencia de la prevalencia puntual, que alude a la presencia del trastorno en el período en que se realiza el estudio epidemiológico) de 6%, mayor en mujeres, 8%, que en varones, 3.8% (3). Con la misma metodología, aplicada a poblaciones de la sierra del país, (Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, 2003) encuentra 12.8% global, con 9.7% en varones y 15.8% en mujeres (4). Y, en poblaciones de la selva, (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa, 2004), 8.9% global con 6.7% en varones y 10.9% en mujeres (5). En resumen, la prevalencia de vida más elevada de TEPT se encuentra en población de la sierra, seguida por la de la selva y de la costa. Conviene recordar, sin embargo, que los promedios siempre obscurecen la importancia de los datos puntuales pues, en Ayacucho, Pedersen y col. encuentran síntomas compatibles con diagnóstico de TEPT en 24.8% de la población alto-andina (6).

Para apreciar la importancia clínica del trastorno podemos comparar los resultados nacionales con las prevalencias de vida obtenidas, en poblaciones generales, en tiempo de paz, en diversos estudios internacionales. Tales porcentajes fluctúan entre 3-6%. Por otro lado, para apreciar la extensión e importancia futura de este problema, debemos señalar que estimaciones de expertos consideran que de acuerdo a las características de nuestros actuales conflictos sociales, alrededor de un 1/3 de la población general será expuesta a experiencia traumática severa en algún momento de su vida y, de esta población expuesta, entre el 10 -20% habrá de desarrollar TEPT (7).

Estudios en poblaciones altamente expuestas han dado cifras mayores, por ejemplo, Mollica R. encontró en refugiados camboyanos (con experiencia de terrorismo de Estado) 37% de TEPT (8).

Tipos de eventos traumáticos. Los eventos traumáticos son ocurrencias inesperadas e incontrolables que amenazan en forma intensa el sentimiento de seguridad y la auto-confianza del individuo desencadenando intensas reacciones de temor hacia el entorno, dejándole una marcada sensación de vulnerabilidad.

Ejemplos de este tipo de situaciones son:

•Desastres naturales (terremotos, inundaciones, huaycos que arrasan ciudades, como ocurrió en 1970 en Yungay, erupciones volcánicas, etc).
•Muertes inesperadas de familiares cercanos o personas queridas.
•Asaltos.
•Violación sexual
•Abusos físicos
•Torturas
•Secuestros
•Experiencias de guerra y/o combate.
•Presenciar asesinato o tortura de seres humanos.
•Otros, en una lista extensa.

Caso clínico

De los estudios de Línea Base realizados por nuestro equipo de investigación del Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (9), hemos extraído el siguiente caso clínico, que con modificación de aquellos datos que pudieran identificar a la persona afectada, exponemos a continuación con propósitos didácticos:

I. Historia clínica.

N.N. Varón, 64 años, católico, secundaria completa, natural de la sierra sur del Perú. Migró a otra ciudad, capital de provincia, en 1995, al ser perseguido por los terroristas.
.
I. Historia del trauma: El paciente refiere:

“Yo tenía, como herencia de mis padres, un terreno en una provincia. También regentaba una Farmacia de mi padre. El viernes 30-9-88, no estuve en la Botica, sólo mi padre. A las 11 am. llegó un individuo y pidió que mi papá fuera con él a curar a su hermano. Mi papá le dijo que no podía ir pero que en su lugar iría yo. El hombre, un moreno de aproximadamente 27 años, decía que su hermano, al caer del caballo, había sido arrastrado por varios metros; tenía fracturas y otras lesiones. Prometió pagarme con una vaca y ovejas. Aunque a mi padre le dije: “cuidado que sean terroristas”, creí que decía la verdad y le pedí a mi hijo mayor que me acompañara. Lo seguimos por el camino que nos indicó. Ya lejos, al pasar un río, sacó la pistola y nos dijo que era senderista. Hizo que mi hijo me amarrara y luego de amarrarlo a él nos tumbó al suelo. Después de un buen rato, aparecieron dos senderistas más y nos desamarraron. Me dijo que el accidente había sido de bala en las manos y en la cabeza. Viajamos toda la noche a caballo con los ojos vendados. Llegamos a una pampa. Allí aparecieron otras personas que traían a una mujer a la que se le veía muy débil y con un ojo hinchado. Le puse suero y la atendí por tres días. Le saqué la bala y regresamos al lugar inicial, cargándola, por turnos. Yo tenía que traer un carro y encontrarme con ellos mientras que mi hijo se quedaba de rehén. Fui con uno de los terroristas. En uno de los descansos me mandó a sacar agua del río y, como al bajar a la orilla me di cuenta que no me veía, me escapé corriendo. Llegué a un pueblo donde me recomendaron ir a otro cercano porque habían muchos terroristas en la zona. En el camino me encontré con uno de los terroristas que ya había conocido y, desesperado, me tiré por la ladera, logrando escapar. Llegué a otro pueblo, me dieron comida y así llegué a mi casa. Le conté a mi padre y luego planteamos la denuncia. Al mes recibí una carta anónima en la que me decían que me iban a matar. Tuvimos que dejar todo lo que teníamos y escaparnos con toda mi familia a esta ciudad. Aquí siempre me he sentido asustado, como si en cualquier momento fueran a aparecer. No duermo bien, siempre intranquilo. A veces reacciono mal con mis hijos y mi familia, les pego o les grito sin tener razón y después me arrepiento. Eso me hace sentir muy mal. Las ideas de lo que pasé y la desaparición de mi hijo, de quien no he vuelto a saber nada, se me repiten continuamente, como si las estuviera viviendo una y otra vez. Pienso que no debí haberlo dejado, que debí haber pedido quedarme yo como rehén y que él saliera. Ahora tengo un negocio. Económicamente no me va mal pero con frecuencia me siento triste. En un tiempo me dediqué al alcohol pero ahora ya no tomo pues sufro de gastritis. Mi vida ha cambiado y ya no siento la alegría de antes, me siento como embotado, me he alejado de mis amigos y siento como si la vida pasara a mi costado y yo no estuviera participando de ella. Mi familia ya no es la de antes, ya no hay alegría”.

II. Diagnóstico según códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (10):

Víctima del terrorismo (Z65.4).Trastorno de Estrés Post Traumático (F43.1) Crónico con síntomas depresivos.

Los síntomas cardinales del TEPT

Los agrupamos en tres grandes bloques:

1° Re-experimentación del evento traumático

•Flashbacks: Recuerdos súbitos e involuntarios de la experiencia traumática que se presentan como si volvieran a vivir el trauma, acompañados de angustia y/o temor.

•Pesadillas. Con imágenes asociadas al trauma o a situaciones de terror. Hay frecuente despertar ansioso y sensación de que el sueño no ofrece el descanso reparador esperado.

•Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados o similares a la situación traumática.

2° Activación autonómica

•Insomnio o sueño interrumpido.

•Hipervigilancia: (Elevación del nivel de alerta) descrita como estar muy atento a lo que ocurre o con “las antenas paradas”.

•Dificultad de concentración.

•Irritabilidad, impulsividad, agresividad, con frecuencia traducida en actos de violencia verbal o física contra la/el cónyuge, los hijos, familiares o personal dependiente.

3° Conductas de evitamiento y bloqueo emocional

•Tendencia a la conducta de evitamiento, con huída o rechazo de sujetos, situaciones, lugares, pensamientos, sensaciones o conversaciones vinculados al evento traumático.

•Pérdida general de interés.

•Embotamiento emocional, con sensación de que “se existe pero no se vive” (anestesia emocional).

•Aislamiento social, con alejamiento de personas o amistades queridas.
Complicaciones:

•Ataques de pánico. Caracterizadas por crisis de intenso miedo y angustia acompañados de síntomas vegetativos tales como taquicardias, sudoración, náuseas, temblores, mareos, sensación de muerte inminente o pérdida de la razón.

•Depresión. Con disminución de la autoestima, tristeza o anhedonia (incapacidad de sentir placer), dificultad de concentración y síntomas vegetativos.

•Conducta violenta diversa, particularmente en el entorno familiar, con autoacusaciones y culpa posterior.

•Abuso o dependencia de alcohol y/o drogas. Suelen tener un efecto tranquilizador inmediato pero, gradualmente, van insertándose como patología adicional disminuyendo las posibilidades de recuperación y extendiendo el sufrimiento a todo el grupo familiar.

•Riesgo suicida, que siempre debe evaluarse con preguntas adecuadas pues los pacientes pueden, en los casos de mayor gravedad, presentar ideación y conducta suicida recurrentes.

•Cambio de personalidad, con permanencia de por vida de rasgos de carácter que el paciente nunca tuvo antes de la emergencia del trastorno.

Consecuencias

1. Neurobiológicas: Nuevas tecnologías de examen basadas en neuroimagenología, neuroendocrinología, neuroquímica y neuroinmunología aplicadas a pacientes con diagnóstico de Trastorno de Estrés Post-Traumático, aparte de nuevos modelos de investigación experimental en animales, vienen demostrando que la neurobiología del TEPT presenta marcadas similitudes con la de la Depresión Mayor, particularmente en relación a los ejes hipotálamo-hipófisis-adrenal y catecolaminas/sistema simpático. Se observa entre ellas, sin embargo, una diferencia fundamental, pues, aunque ambos trastornos cursan con hiperactividad de estos dos sistemas, los pacientes con TEPT muestran niveles normales o bajos de cortisol a despecho de una mayor secreción del factor secretor de corticotrofina. Por otro lado, aunque se vienen apreciando claras diferencias entre la neurobiología del TEPT con la de otros trastornos mentales, quedan todavía muchas incógnitas por resolver; por ejemplo, ¿cuáles de los hallazgos neurobiológicos corresponden específicamente al TEPT y cuáles a la adaptación homeostática del organismo ante cualquier exposición al estrés sin que medie enfermedad? (11). Vedantham y col. describen cambios neuroanatómicos en pacientes con TEPT (12) además de informar, en un estudio realizado en choferes de ómnibus, en Canadá, que aquellos expuestos a situaciones de trauma conducentes al desarrollo de TEPT cursan con mayores problemas de salud comparados con personas que habiendo sido expuestas a situaciones traumáticas no desarrollaron el trastorno (13).

2. Psicosociales. La Comisión de la Verdad y Reconciliación ha señalado que las consecuencias de salud mental derivadas del conflicto armado ocurrido en el país en las décadas 80 y 90 constituyen, actualmente, un problema de salud pública. Un gran número de personas afectadas, aunque continúan su existencia, lo hacen padeciendo de síntomas de estrés emocional. Por otro lado, tales trastornos no sólo disminuyen la capacidad productiva de los afectados sino que, en un porcentaje aún no precisado, los incapacita para el trabajo productivo. La pérdida de ingresos que ello representa para país es alta (14).

3. Patología Familiar. Como se observa en el caso que hemos presentado, la emergencia de conductas violentas en el afectado ejerce influencia nociva en el medio familiar, convirtiéndose en agente de violencia doméstica y de patología psiquiátrica diversa en los descendientes. En nuestros estudios de línea Base del Proyecto de Violencia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el 50% de los hijos de las víctimas presentaron manifestaciones compatibles con probable trastorno psiquiátrico (15).

4. Síndrome de “Burn-out” en el personal de salud. Una consecuencia, usualmente no mencionada en los estudios sobre este trastorno, es el riesgo que su atención impone al personal de Salud; vale decir, que desarrollen el Síndrome de “Burn-Out” (Síndrome de agotamiento profesional) por las exigencias emocionales que plantea. Tal síndrome, que se instala en el personal de manera gradual e insidiosa, se caracteriza por extenuación física y mental, indiferencia, sensación de fracaso como profesional y como persona y el sentimiento de “estar muerto por dentro” (16).

Solicitar a un personal de salud que atienda este tipo de casos sin el debido entrenamiento en su manejo no sólo es imprudente sino negligente del cuidado de su salud mental. Justamente, para contribuir a la solución de tal problema se ha creado el Programa Permanente de Capacitación del Personal Profesional de Salud para la Atención Integral de Salud de las Víctimas de la Violencia, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Curso y pronóstico

El curso del trastorno es fluctuante aunque, de recibir tratamiento especializado oportuno, puede esperarse la recuperación de un buen porcentaje de casos. El mayor problema corresponde a lo tardío de la referencia a la consulta especializada. En términos generales se sabe que una proporción (no determinada en el Perú) evoluciona a un curso crónico de largos años de padecimiento y/o hacia una transformación persistente de la personalidad.

Estrategia terapéutica

No existe tratamiento específico para el TEPT; sin embargo, la investigación psiquiátrica ha aportado esquemas de tratamiento útiles aunque hay un porcentaje de casos que no responden adecuadamente (¿lesiones neurobiológicas ya establecidas?)

El consenso especializado recomienda lo siguiente:

1. Establecer una sólida relación emocional profesional de salud-paciente que debe extenderse, en lo posible, a la familia.

2. Enfoque farmacológico: Los fármacos que han demostrado mayor efectividad son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (7). Las dosis diarias, internacionalmente recomendadas, son:

-Fluoxetina, 40 mg.
-Sertralina, 100-150 mg.
-Paroxetina, 40 mg.
-Fluvoxamina, 150-300 mg.

Las benzodiazapinas habituales se consideran de poca eficacia.

El clonazepán, en dosis de 1-6 mg, es de utilidad.

Según el tipo de complicaciones que se presenten y las características específicas del cuadro clínico, pueden utilizarse, además, moduladores del ánimo y antipsicóticos en pequeñas dosis.

3. Psicoterapia de Apoyo

Se debe utilizar, fundamentalmente, para fortalecer la relación emocional médico-paciente, para permitir la catarsis sobre la experiencia traumática y para reforzar la capacidad de análisis y visualizar perspectivas futuras (17).

4. Psicoterapia cognitivo - conductual

Técnica de intervención breve y de bajo costo. Plantea que las distorsiones del pensamiento vinculadas al trauma generan gran parte de la sintomatología. La corrección de las mismas interrumpe la patogénesis sintomática y reestablece el equilibrio psicológico (18).

5. Manejo familiar

La familia está siempre comprometida y sufriendo las dificultades del paciente. El papel del profesional es facilitar un canal catártico, brindarle información complementaria y permitirle plantear las preguntas que estimen convenientes para calmar sus incertidumbres y angustias.

El propósito es permitir la descarga emocional a través de la verbalización de los sentimientos al mismo tiempo que comprometerlos a trabajar en equipo por el bien del paciente y de ellos mismos. Potenciar la comunicación entre los miembros de la familia, reducir posibles focos de tensión y fortalecer la solidaridad familiar. Se puede, además, sugerir la posibilidad de evaluar a los miembros de la familia que lo requieran pues no es infrecuente que un paciente afecto de TEPT genere violencia y altere la salud mental familiar.

Manejo del TEPT a nivel de atención primaria de salud

Antes que cualquier medicación, reiteramos la importancia de establecer una buena relación profesional de salud-paciente, como eje fundamental de cualquier esquema terapéutico, relación que habrá de extenderse como tarea indispensable al adecuado manejo de la familia.

En cuanto al tratamiento farmacológico, es de lamentar que el armamentarium terapéutico de los Centros de Atención Primaria de Salud suelan ser insuficientes. Realistamente, sólo puede esperarse contar con los siguientes fármacos: alprazolan, clonazepan, fluoxetina y amitriptilina. Las dos primeras pueden ser administradas, bajo prescripción médica, en dosis de 0.5 mg, que puede incrementarse gradualmente hasta llegar a 3.0 mg/d; la segunda (fluoxetina) administrarse 20 mg/d. La amitriptilina, 25 mg/d, que se puede aumentar gradualmente hasta alcanzar 75 mg/d. El uso de fármacos requiere participación y control médicos. Otros medicamentos y mayores dosis son de uso del especialista.

Como comentario agregado, señalaremos la repetida observación de psiquiatras peruanos en pacientes del interior del país, de respuesta favorable a dosis menores de medicación que las propuestas por consenso internacional; y el problema que muestran las víctimas de la violencia para desarrollar conductas de búsqueda de ayuda (19).

Terapias complementarias

Bajo este concepto, y pensado en la realidad de pobreza en la que trabajan la mayoría de nuestros Centros de Atención Primaria, se considera un conjunto de métodos, técnicas, filosofías y procedimientos, con mayor o menor apoyo científico, pero culturalmente arraigados y de beneficio. Entre ellas citamos: las técnicas de relajación, el ejercicio físico -particularmente aquél que causa placer- y el tratamiento nutricional dietético.

Por todo lo expuesto, debemos insistir en que, ante estos casos, el personal de Atención Primaria de Salud debe siempre evaluar, de manera responsable, la posibilidad y conveniencia de la oportuna referencia del paciente.

Criterios de referencia

Dos preguntas debe contestar el profesional de Atención Primaria de Salud antes de emprender el tratamiento de un caso de TEPT. La primera es si “él o ella está genuinamente motivado/a para ayudar al paciente”. ¿Si siente reales deseos de hacerlo? A esto se llama, parafraseando al profesor Carlos Alberto Seguín, “Eros terapéutico”. De no existir, es mejor que lo refiera al hospital más cercano. La segunda es si está convenientemente capacitado para la tarea.

En cuanto a los criterios clínicos para decidir la referencia a un nivel de atención de mayor complejidad, citamos, en forma práctica, los siguientes:

1. Evaluar cuánto interfiere el cuadro en la vida personal del paciente; por ejemplo, ¿está trabajando o está invalidado? Si es lo primero, puede ser tratado en el Centro. Si lo segundo, debe derivarse.

2. ¿Dispone el Centro de la medicación adecuada para estos casos? De no ser así debe referirse.

3. ¿Hay complicaciones serias? por ejemplo, intento de suicidio, depresión severa, o raptos de violencia. Estos casos deben transferirse.

Finalmente, si la transferencia no fuera logísticamente fácil, se puede intentar un tratamiento de prueba de 6 semanas utilizando las recomendaciones terapéuticas señaladas; y, si al cabo de dicho período no se observara mejoría, debe procederse a referirlo, previa aceptación del paciente mediante Consentimiento Informado.

Aspectos éticos y palabras finales

Muy lejos estamos de pensar que con lo expuesto la atención de las víctimas de la violencia en el Perú, afectas de TEPT, está resuelta. El problema es de difícil solución, no sólo desde el punto de vista médico, sino, particularmente, por la pobre motivación que muestran las autoridades al respecto, evidenciada en los escasos recursos asignados para su asistencia

La investigación científica en este campo es absolutamente necesaria, pero debe cumplir con todos los requisitos éticos que actualmente se exige a la investigación científica. En este sentido, tres puntos deben ser tomados particularmente en cuenta en personas afectas de TEPT: 1) El sufrimiento humano que habrá de reactivarse en el sujeto al hacerle recordar sus experiencias traumáticas; 2) La posibilidad de crearle falsas expectativas sobre un tratamiento exitoso, especialmente cuando no existen las condiciones adecuadas ni los recursos económicos necesarios para ello; 3) Ponerlo en manos de personal insuficientemente preparado con riesgo de incrementar no sólo su padecimiento sino afectar la salud mental del propio personal. Por todo ello, por imperativo ético y científico, urge corregir este error. El proyecto de la UNMSM se orienta a esa aspiración.

Bibliografía

1. Alarcón R. Trastornos de Angustia, Capítulo 14 en Perales A, Mendoza A, Vásquez-Caicedo G, Zambrano M. Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”. Fondo Editorial UNMSM. Lima, 1998.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III. Third Edition. American Psychiatric Press. Washington D.C. 1980.
3. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental, 2002;18(1-2)1-197.
4. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental en la sierra peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental, 2003;19(1-2):1-216.
5. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiológico en salud mental en la selva peruana 2004. Informe General. Anales de Salud Mental, 2005;21(1-2):1-213. (versión en C.D.).
6. Pedersen D, Gamarra J, Planas M, Errázuris C. Violencia política y salud en las comunidades alto-andinas de Ayacucho, Perú·. En C Cáceres, M Cueto, M Ramos, S Vallenas (Eds). La Salud como derecho ciudadano. Perspectivas y propuestas desde América Latina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 2004.
7. Zohar J, Amital D, Cropp H D, Cohen-Rappaport G, Zinger Y, Sasson Y. Update of the epidemiology, diagnosis, and treatment of posttraumatic stress disorder. Dialogues in clinical neuroscience. Post Traumatic Stress Disorder, 2000;2(1):
8. Mollica R. Invisible Wounds. Scientific American, 2000;28 (6):54-57.
9. Garmendia F, Perales A, Miano J, Calderón W, Ayala R, Yábar A, Núñez M, Miranda E, Mendoza P. Estudio de Línea Base de la Microrred Techo Obrero, Sicuani, Cusco. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Ministerio de Salud y Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), Documento. Lima, 2005.
10. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del Comportamiento.Descriciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor. Madrid, 1992.
11. Newport J D, Nemeroff Ch B. Neurobiology of Posttraumatic Stress Disorder, FOCUS, 2003;1(3):313-321.
12. Vedantham K, Brunet A, Neylan TC, Weiss DS, Marmar Ch R. Neurobiological findings in posttraumatic stress disorder: a review. Dialogues in clinical neuroscience, 2000;2(1):23- 29.
13. Vedantham K, Brunet A, Boyer R, Weiss Ds, Metzler TJ, Marmar Ch R. Posttraumatic Stress Disorder, Trauma Exposure, and the Current Health of Canadian Bus Drivers. Can J Psychiatry 2001;46:149-155.
14. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final. Conclusiones y Recomendaciones. APRODEH. Lima, 2003.
15. Garmenia F, Miano J, Calderón W, Perales A, Cano B, Yábar A, Miranda E, Mendoza P. Estudio de Línea de Base de la Micro-Red Belén, Huamanga, Ayacucho. Programa Permanente de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia. Facultad de Medicina, UNMSM. Documento. Lima, Junio 2005.
16. Hidalgo RI, Díaz González RJ. Estudio de la influencia de los factores laborales y sociodemográficos en el desarrollo del síndrome de agotamiento profesional en el área de medicina especializada del INSALUD de Avila. Med Clín (Barc), 1994;103:408-412.
17. Mendoza A, Vásquez-Caicedo G, Zambrano M. Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”. Fondo Editorial UNMSM. Lima, 1998.
18. Carnwath T, Miller D. Psicoterapia conductual en asistencia primaria. Manual práctico. Ed. Martínea Roca S.A. Madrid. 1989.
19. Perales A. Situación de la Violencia y de la Formación de Recursos Humanos en Salud en el Perú. En Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Harvard Program in Refugee Trauma (USA) & Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA).Violencia en Latinoamérica. Actas del Seminario-Taller Latinoamericano: “Formación y Capacitación de Recursos Humanos en Salud para la atención Integral de Víctimas de la Violencia y Violación de Derechos Humanos”, Lima, 12-14 de Marzo, 2004.

1 Profesor Principal de Psiquiatría. Miembro del Programa Permanente de Formación y Capacitación de Recursos Humanos para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina (UNMSM).