Tratamiento médico de la obesidad

Jaime Villena Chávez (1)

Aún cuando ya Hipócrates observara que los pacientes obesos tenían un período de vida menor que sus pares, a esta condición clínica no se le ha prestado la importancia que tiene hasta fines del siglo 20, cuando su prevalencia y la morbimortalidad derivadas de ella empezaron a impactar los sistemas de salud sobretodo de los países desarrollados. Esto llevó a la Organización Mundial de la Salud en 1997 (1) a reuniones de consenso para el diagnóstico operativo de la obesidad y luego lanzar una estrategia mundial para hacerle frente (2).

Pese a la gran cantidad de investigaciones realizadas en los últimos 30 años, no se conoce la etiología de la obesidad, reconociéndose cada vez más el carácter multifactorial de esta enfermedad, como lo intuyera Flemyng en su Discurso sobre la Corpulencia en 1757 (3).

La prevención de la obesidad debe ser la meta principal y la estrategia para esto debe incluir múltiples enfoques y estar a cargo no sólo de los profesionales de la salud sino también de las autoridades de salud, los medios de comunicación y la sociedad en general, si se quiere controlar ésta creciente epidemia.

El tratamiento de la obesidad ha sido frustrante para los clínicos y nutricionistas, porque si bien se obtienen resultados satisfactorios a corto plazo, a mediano y largo plazo, los pacientes recuperan el peso perdido si no hay una interacción permanente con ellos.

El manejo de la obesidad es un proceso que tiene la siguiente finalidad:

•Conseguir la pérdida del exceso de peso a expensas de tejido adiposo con mínima pérdida de la masa magra (primeros 6 meses).
•Prevenir la recuperación del peso perdido (después de los 6 meses).
•Controlar los factores de riesgo cardiovascular y metabó- lico.
•Modificación del estilo de vida: nutrición, actividad física, hábitos saludables.
•Disminuir la morbi mortalidad de los pacientes.
•Mejorar su calidad de vida.

Debe recordarse que 1 kg de grasa representa 7,780 Kilocalorías almacenadas. La degradación de 1 gramo de grasa o glucógeno genera 3 gramos de agua, que se eliminan. Las variaciones agudas de peso generalmente reflejan movimiento de agua. Una pérdida efectiva de tejido adiposo empieza a notarse a partir de la tercera semana de tratamiento.

Los beneficios estimados de la pérdida de 10 % del peso corporal son los siguientes (4):

•Disminución de 10 mm de Hg. en la presión arterial sistólica y diastólica en hipertensos.
•Disminución en 50 mg/dl de la glicemia de ayunas en pacientes diabéticos recién diagnosticados.
•Disminución en más del 30 % del nivel de insulina de ayuno y post-prandial con un incremento mayor del 30 % en la sensibilidad a la insulina.
•40% a 60 % menor incidencia de diabetes.
•Disminución de 10 % del Colesterol total, 15% de LDL-Colesterol y 30 % de triglicéridos. Elevación en 8 % del nivel de HDL-Colesterol.
•Disminución del 20 % en todas las causas de mortalidad, 30 % en las causas debidas a diabetes mellitus y 40 % en las derivadas de la propia obesidad.

Los beneficios específicos a nivel cardiovascular se producen por la (5): disminución de las siguientes variables biológicas: volumen sanguíneo, gasto cardiaco, volumen de expulsión cardiaco, presión capilar pulmonar, masa ventricular izquierda, consumo de oxígeno en reposo, presión arterial sistólica, presión de llenado en lado izquierdo y derecho del corazón, frecuencia cardiaca de reposo, intervalo QTc, resistencia arterial sistémica. Mejora la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo e incrementa la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

Las medidas para el manejo de la obesidad disponibles actualmente son:

1. Plan nutricional
2. Planificación de la actividad física regular
3. Modificación del comportamiento
4. Farmacoterapia
5. Cirugía bariátrica

La guía para el uso de las diferentes modalidades de tratamiento se basa en la magnitud del Índice de Masa Corporal (6) y es como sigue:

1. Plan Nutricional

El establecimiento de un plan nutricional para el paciente es el pilar básico para el manejo de la obesidad, por cuanto generalmente estos pacientes no lo tienen. La dieta que se les brinde debe tener un déficit calórico efectivo, que se traduzca en una pérdida de peso percibida por el paciente y que lo motive, composición adecuada para preservar una buena nutrición, debe ser económica y adaptada a su realidad socio cultural. Se ha establecido ciertas pautas generales para el plan dietético que se resumen a continuación (7):

•Incluir una gran variedad de alimentos.
•Limitar el tamaño de las porciones.
•Reducir el contenido de grasas, particularmente de las saturadas.
•Reemplazar parcialmente las grasas saturadas con grasas mono-insaturadas (olivos) y ácidos poliinsaturados omega 3 (pescados).
•Incrementar la ingesta de frutas y vegetales a por lo menos 5 veces al día.
•Incluir comidas con alimentos de granos integrales y fibra y comidas con un índice glicémico bajo.
•Reducir el consumo de azúcar.
•Establecer un plan estructurado desde el desayuno.

Un déficit de 500 calorías al día producirá una pérdida de peso de 0.45 Kg/semana.

A lo largo de los últimos 50 años se han introducido diversas modalidades de dieta basadas fundamentalmente en la composición de los macronutrientes. Estas dietas se pueden clasificar de la siguiente manera:

a) Dietas bajas en grasas

Estas dietas son las más populares. Generalmente tienen un contenido de carbohidratos de 55% a 60 % y menos de 30 % de grasas. Las calorías para los varones oscilan entre 1200 y 1400 Kcal/día y entre 1,000 y 1,200 Kcal para mujeres. Son de bajo densidad energética y alto contenido en fibra y en carbohidratos de bajo índice glicémico, lo cual produce una mayor saciedad y una menor respuesta postprandial de glucosa e insulina. A este tipo de dieta pertenece la Dieta de Paso 1 y 2 del Programa Nacional de Educación del Colesterol (NECP) y la dieta DASH. La revisión hecha por el Instituto Nacional de Salud de USA (8) muestra que a los 6 meses estas dietas producen una pérdida del 8 % del peso inicial (4 a 13 Kg.) y 4 % entre los 3 y 4.5 años. Bajan también la grasa abdominal, pero no mejoran la capacidad aeróbica (7-11).

b) Dietas bajas en Carbohidratos

En este tipo de dietas el consumo de carbohidratos se limita a 20 a 60 gr al día, generalmente menos del 20 % de las calorías. No se restringen las calorías totales, siendo la ingesta de proteínas y grasas ad libitum Usadas inicialmente en la era pre insulinica para el manejo de la diabetes y para prevenir la epilepsia en niños, fue introducida para el manejo de la obesidad por el Dr. Robert Atkins en 1973 y muy criticada. Se han realizado diversos estudios clínicos recientemente que muestran su utilidad. A esta categoría de dietas pertenecen también la Zone Diet y South Beach Diet. La pérdida de peso se produce por la limitación de la ingesta calórica secundaria a la menor respuesta insulínica, la cetosis y la menor posibilidad de elección de comidas que con otras dietas (7-13).

De los estudios clínicos realizados recientemente se puede concluir que esta dieta es más efectiva para bajar de peso a los 6 meses que la dieta baja en grasas. Esa diferencia desaparece a los 12 meses (13). No afecta desfavorablemente el perfil lipídico. Requiere de suplemento vitamínico. Hay un descenso de los triglicéridos, elevación del HDL-Colesterol y leve incremento entre 2 a 3 % en el LDL-Colesterol. Por lo tanto puede ser prescrita con seguridad hasta por un año. Los efectos a largo plazo no se conocen. La poca variabilidad de alterna- tivas de comida también limita su uso a largo plazo (7-13).

c) Dietas con muy bajas calorías

Llamadas también ayuno modificado para preservar proteínas, ofrecen menos de 800 calorías, a través de productos comerciales o alimentos específicos como carne, ave o pescado. Debe asegurarse proteínas de alto valor biológico que brinden los aminoácidos esenciales para preservar la masa magra, ácidos grasos esenciales y suplemento de proteínas y minerales. Los pacientes deben ser vistos semanalmente para evitar que entren en balance nitrogenado negativo y las alteraciones electrolíticas por el ayuno.

Este tipo de dietas está indicado en pacientes con IMC > 30. Producen una pérdida de peso de 1.5 a 2.5 Kg/semana y 20 Kg a las 12 a 16 semanas, que es el lapso permitido de tratamiento. Pueden producir colelitiasis por la velocidad de la pérdida de peso, cetosis, pérdida de masa magra e hiper- uricemia. La muerte súbita fue una complicación vista cuando se introdujo esta modalidad de dieta y fue atribuida a la pobre calidad de la proteína de la dieta (7-11).

La guía de dieta propuesta por el Instituto Nacional de Salud de EEUU es la siguiente (8):

1. Un déficit de 500 calorías al día para aquellos con IMC entre 25.0-29.9 kg/m2 y que tengan co-morbilidades atribuidas al sobrepeso y para pacientes con Obesidad I (IMC: 30-34.9 kg/m2). Esto producirá una pérdida de peso de 10 % del inicial a los 6 meses.

2. Un déficit de 500-1000 kcal/día se recomienda para los sujetos con Obesidad II (IMC: 35.0-39.9 kg/m2) o grado III (BMI 40 kg/m2) que producirá una pérdida de peso de 0.45-0.9 Kg/semana y 10 % del peso inicial a los 6 meses.

3. Composición de macro nutrientes: 55% de las calorías como Carbohidratos, 15% como proteínas, y 30% como grasas (8%-10% como grasa saturada, 10% como grasa poliinsaturada y 15% como grasa mono insaturada).

4. La ingesta de colesterol diario no debe exceder de 300 mg

5. Fibra: Ingesta de 20 a 30 gramos al día.

2. Actividad Física

Aunque la obesidad en un 50 a 90 % es genética, poligénica, multifactorial, diversos factores condicionan su aparición (14). Uno de ellos es el expedio de energía que comprende el metabolismo basal, el efecto térmico de la comida y la termogénesis activa. Esta última puede dividirse en ejercicio físico formal voluntario y la termogénesis debida a actividad no programada e incluye a toda actividad excepto la que ocurre al dormir, comer y durante el ejercicio formal. La declinación de este tipo de termogénesis por actividad es paralela al incremento de la obesidad e incluye el uso del automóvil, ascensores, artefactos eléctricos, televisión, computadoras, correo electrónico, todo lo cual ha disminuido la actividad física no debida a ejercicio programado y esta también tendría un componente genético (15-17).

La actividad física per se lleva a una mínima pérdida de peso si no va acompañada de un plan nutricional paralelo (18). Cuando acompaña a éste permite un mayor expendio de energía y previene la pérdida de masa magra derivada de la pérdida de peso (19-21), incrementa mínimamente la pérdida ponderal (18). Para la fase de mantenimiento se requiere de una actividad física rigurosa para una pérdida de peso importante y evitar la recuperación del peso perdido (22, 23).

La actividad física rutinaria esta asociada a una mayor expectativa de vida y a menor riesgo de enfermedades crónicas a través de varios mecanismos: disminución de la adiposidad abdominal, del LDL-Colesterol, Triglicéridos y elevación del HDL-Colesterol. Mejora de la homeostasis de la glucosa y sensibilidad a la insulina; disminución de la inflamación sistémica, de la coagulación y de la presión arterial. Incremento del tono autonómico, el flujo coronario, la función cardiaca y endotelial. Incrementa el bienestar psicológico (24), por lo tanto es importante inculcar al paciente desterrar el sedentarismo e incentivar la práctica de ejercicio físico regular para mejorar su estado de salud en general.

Las recomendaciones generales para la población dados por el Departamento de Salud del Reino Unido (7) son aplicables a nuestra población:

•30 minutos de actividad moderada por lo menos 5 días a la semana.
•45 a 60 minutos al día de actividad física moderada es necesaria para prevenir la obesidad.
•La persona que ha sido obesa requiere de actividad física moderada 60 a 90 minutos diarios para mantener el peso perdido.
•La actividad física puede realizarse en una sola sesión o en períodos de 10 minutos.
•Debe incluirse actividades de la vida diaria (caminar, montar bicicleta, subir escaleras, aspirar, cortar el césped) así como el ejercicio regular y la práctica de deportes.

3. Modificación del Comportamiento

Es la parte mas importante del tratamiento si es que uno quiere que el paciente mantenga el peso perdido. No debe cir-cunscribirse a la participación del médico o nutricionista en el consultorio sino que debe involucrar a otros profesionales: psicólogos, trabajadores sociales, profesionales en actividad física. Puede hacerse en forma grupal o individual dependiendo del paciente.

Se basa en que está dirigido a metas específicas: Caminatas, disminuir el tamaño de las porciones, aumentar el período de ingesta de los alimentos, disminuir las autocríticas negativas, etc. Es un proceso orientado a desarrollar habili- dades para cumplir las metas propuestas y en tercer lugar se basa en pequeños cambios más que en modificaciones mayores (25,26). Algunos aspectos generales se muestran a continuación (7):

1.Automonitoreo: Llevar un diario sobre el horario, cantidad y tipo de comidas ingeridas. Actividad física, Sentimientos y pensamientos. Registro del peso Personalizar la meta de 5 a 10 % de perdida ponderal.

2. Control de estímulos. Identificar y registrar estímulos externos e internos que desencadenan las ganas de comer (estrés, preocupaciones). Identificar actividades relajantes.

3. Comportamiento al comer. Evitar leer o ver TV mientras se come. Tomarse el tiempo necesario para degustar. Limitación de las porciones. Cambio de la vajilla.

4. Reestructuración cognitiva. Fijar metas realistas de pérdida ponderal 5 % a 10% del peso. Eliminar pensamientos negativos y derrotistas.

5. Educación Nutricional. Explicar contenido calórico de los alimentos. Enseñar a leer las etiquetas sobre información nutricional de los mismos. Pensar en la meta al comprar los alimentos.

6. Manejo de las recaídas. Planificar como prevenir recaídas, a enfrentar períodos de deseo de comer.

4. Fármacoterapia

Las drogas para el tratamiento de la obesidad han estado disponibles desde hace mas de 50 años con la introducción de las anfetaminas y posteriormente de la fenfluramina y derivados, las cuales dejaron de usarse por los efectos colaterales de estimulación del sistema nervioso central y adicción en el caso del primer grupo y de fibrosis valvular cardiaca en el caso del segundo grupo (27-29).

En 1999 la droga fenilpropanolamina, que era de venta libre en EEUU se encontró asociada a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico (30) y retirada del mercado por la FDA el año 2000 (31).

Esto ha hecho que los médicos y público en general no acepten el tratamiento de la obesidad con fármacos por estos efectos colaterales. Sin embargo en los últimos años se han desarrollado nuevas drogas que han demostrado a través de estudios clínicos rigurosos su efectividad y seguridad en el manejo de la obesidad hasta por 4 años de exposición.

La droga ideal debiera impedir el aprovechamiento de la energía ingerida sin disminuir el expendio de energía o aumentar el expendio de energía sin incrementar la ingesta (32). Lamentablemente esto no se ha logrado. La mayoría de drogas disponibles actualmente actúan disminuyendo la ingesta.

Los principios del tratamiento farmacológico han sido resumidos recientemente en forma didáctica por Lean y Finer (32):

1. Los fármacos incrementan en 4 a 6 Kg la pérdida de peso lograda con medidas no farmacológicas.

2. 2/3 de pacientes pueden obtener una pérdida de 10% del peso inicial en 3 a 6 meses.

3. Una pérdida de peso de 1 a 2 Kg en 6 semanas denota falla al tratamiento.

4. Debe administrase no sólo para inducir la pérdida ponderal sino para mantenerla. Ayudan a mantener el peso. 12 a 15 Kg menos que el basal o a disminuir la tasa de recuperación de peso (1-2 Kg/año).

5. Se deben administrar en tanto sean efectivas y posterior-mente para la fase de mantenimiento por un tiempo seguro según indiquen los estudios clínicos (1 a 2 años) hasta 4 años con Orlistat.
6. Combinar drogas con mecanismos de acción diferente es lógico, pero existen pocos estudios clínicos al respecto.

7. Las drogas mejoran el riesgo cardiovascular en relación a la pérdida ponderal generalmente.

8.Existen pocos estudios en adolescentes y ancianos y ninguno en niños y mujeres gestantes o en período de lactancia.

Actualmente existen 3 drogas aprobadas para el manejo de la obesidad con estudios clínicos que respaldan su eficacia y seguridad para ser usados a largo plazo (> 6 meses):

a) Orlistat

Es un derivado de lipstatina, se une a las lipasas intestinales impidiendo la absorción de los triglicéridos y esteres de vitaminas. Dada su absorción mínima no inhibe las lipasas sistémicas. A la dosis de 120 mg tres veces al día, bloquea la absorción de aproximadamente el 30 % de las grasas ingeridas, pudiendo variar de comida a comida.

Es la droga con más estudios que respaldan su eficacia y seguridad, entre 6 meses a 4 años. En general los pacientes que reciben orlistat pierden entre 8 a 10 % de su peso al año, comparado con el 4 % a 6% con placebo. Entre 35 % a 70 % de los pacientes tratados con orlistat pierden el 5 % de su peso inicial comparado con 20 % a 50 % con placebo. Igualmente un mayor porcentaje pierde el 10 % de su peso con orlistat que con placebo, 30 % a 40 % vs 10 % a 25 %, respectivamente. En el estudio Xendos a 4 años, 3000 pacientes obesos, perdieron el 11 % y 7 % de su peso inicial al año y 4 años de tratamiento, respectivamente, comparado con el 6 % y 4 % con placebo. La incidencia de diabetes mellitus de novo se redujo en un 37 % en los tratados con Orlistat que tenían intolerancia a la glucosa.

Es también efectivo en producir pérdida ponderal en pacientes diabéticos tratados con metformina, sulfonilureas o insulina. El porcentaje de pacientes que pierden el 5 % a 10% de su peso es 2 a 3 veces mayor con orlistat que con placebo, aunque en menor magnitud y proporción que los no diabéticos. Tiene un efecto adicional de reducir el Colesterol total y el LDL-Colesterol en mayor magnitud que la atribuida a la pérdida de peso, probablemente por su mecanismo de acción a nivel intestinal.

El 75 % de los pacientes que reciben esta droga experimentan efectos adversos gastrointestinales. La incidencia de éstos comparado con placebo es: Goteo de grasa 20.5, flatos con descarga 20.9, urgencia fecal 3.3, heces grasosas 6.9 evacuación de grasa 14.9, hiperdefecación 2.6, incontinencia fecal 8.6 (26, 32, 33,34).

b) Sibutramina

Es un derivado de la ß fenieltialmina no relacionado a anfetamina. Actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noraepinefrina a nivel hipotalámico, por lo cual produce disminución de la ingesta, preferentemente por incremento de la saciedad. Tiene un efecto termogénico controversial. Produce una pérdida de peso dependiente de la dosis entre 1 % a 9.5 % del peso inicial a 6 meses con dosis entre 1 a 15 mg/. La dosis habitual es de 10 mg a 15 mg/dia, con lo cual un mayor grupo de pacientes presentan pérdida ponderal de 5 a 10 % del peso inicial que con placebo (26,32-38).

En el estudio STORM a 2 años (39). Los pacientes fueron tratados con situtramina 10 mg por 6 meses, de aquellos que terminaron esta fase 49.94 % perdieron por lo menos 5 % del peso inicial y fueron randomizados a continuar con sibutramina o placebo. Al término de los 24 meses los pacientes con si-tutramina perdieron el doble de peso que los asignados a placebo. 43 % del primer grupo vs 16 % del grupo placebo mantenía por lo menos el 80% del peso perdido a los 6 meses. Sibutramina también ayuda a mantener el peso perdido después de dietas de muy bajas calorías por 4 semanas, perdiendo 5.2 Kg adicionales vs placebo al año de tratamiento (40).

El uso intermitente de sibutramina es igual de efectivo que el uso continuo, La pérdida de peso al año usando 15 mg/día las semanas 1 y 2, 19 a 30, y 37 a 48, con placebo dado durante semanas 13 a 18, y 31 a 36 (41).

Los diversos estudios han demostrado mejoría en los parámetros de lípidos y lipoproteína, control de glucosa y ácido úrico. Es afectiva también en sujetos hipertensos controlados y en pacientes con diabetes tipo 2 (42-45).

La incidencia de efectos colaterales comparada con la de placebo es: boca seca 4.1, Mareos 2.4, náusea 2.1, constipación 1.9, desórdenes músculo-esqueléticos 1.6, ansiedad 1.3, depresión 1.7, insomnio 2.4 %, trastorno cardio-vascular 2.2, hipertensión arterial 2.3, taquicardia 4.3, palpitaciones 2.5. La dosis de 10 mg o 15 mg están asociadas a un incremento de la presión arterial sistólica y diastólica de 2 a 4 mm Hg y de la frecuencia cardiaca de 4 a 6 latidos/minuto (32-39). No produce disfunción valvular (46).

c) Rimonabant

El efecto de de Cannabis sativa de incrementar el apetito ha sido reconocido por muchos años, lo cual estimuló el uso de agonistas y antagonistas de los canabinoides endógenos para el manejo de los trastornos del peso (32, 36, 47-49).

El sistema endocanabinoide tiene 2 receptores principales. CB1 cuyo ligando es arandamida y el CB2 cuyo ligando es 2 araquinoil-glicerol (2-AG). Estos ligandos son fosfolipidos poliinsaturados derivados del acido araquidónico y producidos a demanda. Fisiológicamente modulan la respuesta al estrés, incluyendo la deprivación de alimentos, dolor y memoria aversiva (36). Actúan retrógradamente, de las neuronas presinápticas al CB1 en la neurona pre-sináptica y son aclarados rápidamente. El CB1 es un receptor acoplado a proteína G distribuido ampliamente en el cerebro, interacciona con vías orexigénicas y anorexígenas a nivel mesolímbico y con el sistema de la melanocortina, lo cual se traduce en un incremento de la motivación para comer y de la ingesta (36, 49,50).
Rimonabant (50) es el primer ligando selectivo del CB1, (1,000 veces mayor afinidad por CB1 que por CB2) dirigido contra la obesidad y contra el hábito de fumar. Ha sido aprobado por la EMEA para el tratamiento de la obesidad.

La droga es metabolizada en el hígado y excretada en la bilis. Se une a proteínas plasmáticas. Tiene un volumen de distribución 16 veces mayor en el obeso que en el no obeso y el t1/2 media es de 16 días en el obeso y 6 a 9 días en el no obeso. La dosis es de 20 mg al día (36).

Produce una reducción del peso dependiente de la dosis, en los roedores, la cual es debida a efecto en el sistema nervioso central y a nivel periférico: incremento de la termogénesis y consumo de oxígeno en el músculo esquelético, disminución de la lipogénesis en el hígado y adipocito, potenciación de la saciedad mediada por colescistoquinina y el nervio vago a nivel del tronco cerebral, inhibición de la proliferación de pre adipocitos y estimulación de la maduración de adipocitos sin acúmulo de grasa y elevación de adiponectina (36, 49, 51).

La eficacia de la droga ha sido demostrada en 4 estudios clínicos de (Programa RIO): Rio-Europe(51), Rio-North America (52), RIO-Diabetes (53), Rio- Lipids (54) a 1 y 2 años (RIO-North América). Comparado con placebo Rimonabant a la dosis de 20 mg produce una pérdida de peso mayor a placebo, entre 4 a 6 Kg, reduce el perímetro de la cintura y mejora el nivel de HDL colesterol y triglicéridos en, mayor proporción que con placebo. La proporción de pacientes que pierden el 5 % o 10 % de su peso inicial es mayor con rimonabant 29%-35 % y 17% -25%, respectivamente que con placebo. En el estudio Norteamericano los pacientes que al finalizar el año suspen- dieron rimonabant ganaron más peso que aquellos que continuaron en 20 mg de la droga durante el segundo año. Disminuye también la incidencia de síndrome metabólico y la hemoglobina glicosilada en diabéticos, en mayor proporción que en los asignados a placebo.

Esta en curso el estudio CRESCENDO (Compren- hensive Rimonabant Evaluation Study of Cardiovascular Endpoints and Outcomes) para investigar el efecto de esta droga sobre el infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y muerte cardiovascular en 17,000 participantes.

Los efectos colaterales reportados con mayor frecuen- cia que con placebo son: mareo 1.8, náusea 3.0, desórdenes músculo esqueléticos: 0.8, ansiedad: 3.3 y depresión 12.3.

No hay evidencia que una droga sea mejor que la otra y hay pocos estudios con combinación de estas drogas. Estas drogas ha demostrado efectividad y seguridad (55). La elección de una droga dependerá de las características del paciente y la evidencia publicada

Se ha sugerido (36) que si el pacientes obeso, tiene LDL colesterol alto y se quiere prevenir diabetes la droga de elección inicial sería Orlistat. Si el paciente tuviera algún problema gastrointestinal ésta por el contrario estaría contraindicada. Si el paciente tuviera mucha ansiedad por comer y poca saciedad, la droga inicial debiera ser sibutramina. Esta estaría contraindicada si el paciente tuviera hipertensión arterial no controlada y finalmente si el paciente tiene obesidad, síndrome metabólico, hipertriglicéridemia y HDL Colesterol bajo y desea dejar de fumar la droga de elección inicial seria rimonabant.

1. Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva .World Health Organization 1998.
2. Obesity: preventing and managing the global epidemia. Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Organization 2004.
3. Flemming M. A Discourse on corpulency, London: Royal Society of London 1757.
4. Haslam D, Sattar N, Lean M. Obesity-time to wake up. BMJ 2006:333-336.
5. Poirier P, Giles TD, Bray GA et al. Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Statement on Obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Weight Loss: An Update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006;113;898-918.
6. The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treat-ment of Overweight and Obesity in Adults. October 2000, NIH Pub No 00-4084.
7. Avenell A, Sattar N, Lean M. ABC of obesity. Management: Part I Behaviour change, diet, and activity. BMJ 2006;333;740-743.
8. National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the identify-cation, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. NIH Publication September 1998;98-4083.
9. Clifton P. The science behind weight loss diets. A brief review. Australian Family Physician 2006;35:580-582.
10. Stychar I. Diet in the manegement of weight loss. CMAJ 2006;174:56-63.
11. Klein S, Burke LE, Bray GA et al. Clinical Implications of Obesity With Specific Focus on Cardiovascular Disease A Statement for Professionals From the American Heart Association. Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2004;110:2952-2967.
12. Seshadri P, Iqbal N. Low carbohydrate diets for weight loss: historical & en-vironmental perspective. Indian J Med Res. Jun 2006;123(6):739-747.
13. Last AR, Wilson SA. Low-Carbohydrate Diets. Am Fam Phy-sician 2006;73:1942-1948.
14. Bray GA. Etiology and natural history of obesity. Clinics in Family Practice 2002;4:249-265.
15. Levine JA. Nonexercise activity thermogenesis (NEAT): environment and biology [published correction appears in Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;288:E285]. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286:E675-E685.
16. Lanningham-Foster L, Nysse LJ, Levine JA. Labor saved, calories lost: the energetic impact of domestic labor-saving devices. Obes Res. 2003;11:1178-1181.
17. Haskell WL. Physical activity, sport, and health: toward the next century. Res Q Exerc Sport. 1996;67(3, suppl):S37-S47.
18. Wing RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999;31(suppl)S547-S552
19. Wadden TA, Vogt RA, Anderson RE et al. Exercise in the treatment of obesity: effects of four interventions on body composition, resting energy expenditure, appetite and mood. J Consult Clin Psychol 1997;65:269-277.
20. Donnelly JE, Hill JO, Jacobsen DJ et al. Effects of 16-month randomized controlled exercise trial on body weight and composition in young, overweight men and women. Arch Intern Med 2003;163:1343-1350.
21. Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr 1995;49:1-10.
22. Donnelly JE, Kirk EP, Jacobsen DJ et al. Effects of 16-mo of verified, supervised aerobic exercise on macronutrient intake in overweight men and women: the Midwest Exercise Trial Am J Clin Nutr 2003;78:950-956.
23. Kayman S, Bruvold W, Stern JS. Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral aspects. Am J Clin Nutr 1990;52:800-807.
24. Darren ER, Warburton, Crystal Whitney Nicol, Shannon SD Bredin. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006;174(6):801-9.
25. Foster GD, Makris AP, Bailer BA. Behavioral treatment of obesity. Am J Clin Nutr 2005;82(suppl):230S5S.
26. Thompson WG, Cock DA, Clark MM et al. Treatment of Obesity. Mayo Clin Proc 2007;52:93-102.
27. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD et al. Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J Med 1997;337:581-588.
28. Bowen R, Glicklich A, Khan M et al. Cardiac valvulopathy associated with exposure to fenfluramine or dexfenfluramine: U.S. Department of Health and Human Services Interim Public Health Recommendations. MMWR 1997;46:1061-1066.
29. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tionTask Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998;98:1949-1984.
30. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al. Phenylpropanola-mine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000;343:1826-1832.
31. FDA issues public health warning on phenylpropanolamine [FDA Web site]. November 6, 2000. Disponible en http://www.fda.gov
32. Lean M, Finer N. ABC of obesity. Management: Part IIDrugs. BMJ 2006;333;794-797.
33. Robert F. Kushner, Hazel Manzano, Obesity pharmacology: past, present, and future. Curr Opin Gastroenterol 2002;18:213-220.
34. Klein S. Long Term Pharmacotherapy for Obesity. Obes Res. 2004;12:163S-166S.
35. Schnee DM, Zaiken K, McCloskey WW. An update on the pharmacological treatment of obesity. Current Medical Research and Opinion 2006;22:1463-1474.
36. Padwal RS, Majumdar SM Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant. The Lancet 2007;369:71-77.
37. Bray GA, Blackburn GL, Ferguson JA et al. Sibutramine produces dose related weight loss. Obes Res 1999;7:189-198.
38. Jones SP, Smith IG, Kelly J et al. Long-term weight loss with sibutramine. Int J Obes 1995;19:41.
39. James WPT, Astrup A, Finer N et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial. Lancet 2000,356:2119-2125.
40. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanotin C, Thomas F, Leutenegger E. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: a ran-domized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med. 1999;106:179-184
41. Wirth A, Krause J. Long-term weight loss with sibutramine:a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:1331-1339.
42. McMahon FG, Fujioka K, Singh BN et al. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arch Intern Med. 2000;160:2185-2191.
43. Hazenberg BP. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of sibutramine in obese hypertensive patients. Cardiology 2000;94:152-158.
44. Fujioka K, Seaton TB, Rowe E et al. Weight loss with sibutramine improves glycaemic control and other metabolic parameters on obese patients withtype 2 diabetes mellitus. Diab Obes Metab 2000;2:175-187.
45. Finer N, Bloom SR, Frost GS et al.: Sibutramine is effective for weight loss and diabetic control in obesity with type 2 diabetes: a randomised, double blind, placebo-controlled study. Diab Obes Metab 2000;2:105-112.
46. Bach DS, Rissanen AM, Mendel CM et al. Absence of cardiac valve dys-function in obese patients treated with sibutramine. Obes Res 1999;4:363-369.
47. Howlett AC, Breivogel CS, Childers SR, Deadwyler SA, Hampson RE, Porrino LJ. Cannabinoid physiology and pharmacology: 30 years of progress. Neuropharmacology 2004;47:345-358.
48. Mackie K. Cannabinoid receptors as therapeutic targets. Annu Rev Phar-macol Toxicol 2006;46:101-122.
49. Pagotto U, Vicennati V, Pasquali R. The endocannabinoid system and the treatment of obesity. Ann Med 2005;37:270-275.
50. Carai MAM, Colombo G, Cessa GL. Rimonabant: the first therapeutically relevant cannabinoid antagonist. Life Sci 2005;77:2339-2350.
51. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S. For die RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabi- noid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005:365:1389-1397.
52. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J. Rosenstock J. For the RIO-North America Study Group. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients. JAMA 2006;295:761-775.
53. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jetisen MD, Van Gaal LF. RIO-Diabetes Study Group. Efficacy and tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes. Lancet 2006;368:1160-1172.
54. Despres JP, Golay A, Sjostrom L. For the Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005;353:2121-2134.
55. Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W et al. Meta-Analysis: Pharmacologic Treatment of Obesity Annals of Internal Medicine 2005;142:532-546.

1 Profesor Principal de Medicina. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.