La obesidad mórbida, término introducido por Payne, representa un problema de salud pública mundial. Considerada por la OMS como la epidemia del tercer milenio, requiere de una serie de medidas drásticas para evitar su alarmante crecimiento. Una alternativa efectiva y ahora aceptada es el tratamiento quirúrgico. Frente a resultados tan variables de las dietas y a pesar de contar con un gran número de drogas como: Sibutramina, Orlistat, Fentermina, Bupropion, Metformina, Topiramato, Zonoisamida, y en fase III de investigación como la Axokina y el Rimonabant, la obesidad sigue siendo un problema que requiere ser tratado estrictamente en forma multidisciplinaria y considerar sus diversas posibilidades (1).

Se debe pensar en tratamiento quirúrgico de la obesidad cuando el paciente tiene un índice de masa (IMC) de 40 ó más, y en aquellos pacientes con IMC de 35 que se acompañan de alguna co-morbilidad como: hipertensión arterial, diabetes, insulino resistencia, apnea de sueño, artropatías, impotencia funcional, hipercolesterolemia, alteraciones de la esfera sexual. Infertilidad, Colecistopatías (2, 3).

El tratamiento quirúrgico de la obesidad esta indicado cuando todos los otros tratamientos como dietas y medica-mentos han fracasado. Es necesario también descartar causas corregibles endocrinológicas o genéticas productoras de Obesidad. La evaluación pre-operatoria del obeso mórbido debe ser hecha por un grupo multidisciplinario de especialistas integrado por: cirujano, endocrinólogo, neumólogo, gastro- enterólogo, cardiólogo, internista, nutricionista, cirujano plástico y terapia física y rehabilitación.

Desde fines de los años 40 y principios de los 50, se inician los reportes de las primeras técnicas quirúrgicas de la obesidad. La primera técnica fue el By pass yeyuno ileal (1954) (Fig.1a) propuesta por Kremen, Linner y Varco, producía malabsorción severa. Tuvo resultados buenos para bajar de peso, pero graves problemas secundarios como gran número de diarreas y cirrosis hepáticas con altos índices de mortalidad.

En 1966 Mason describe la Gastroplastía horizontal y luego la Gastroplastía vertical realizando la técnica restrictiva que más se usó hasta inicio de los 90 (Fig.1b) (3, 4).

En 1966 Mason describió el By pass gástrico que luego fue modificado por Griffen, Fobi y Capella (Fig.1f). Scopinaro describió la Derivación Biliopancreática en 1973 (Fig.1e), técnica eminentemente malabsortiva, y Larrad (Fig.1d) diseñó una modificación de la derivación de Scopinaro para atenuar los problemas secundarios de ésta (3).

Molina en 1980 diseñó la banda gástrica no regulable, que produce sólo restricción, en la actualidad en desuso. Kuzmak en 1986 diseña la banda gástrica regulable (Fig.1c).

Hess y Hess en 1998 describen por primera vez la derivación biliopancreática con desfuncionalización duodenal
(Fig.1g). Finalmente Gagner y Schauer en 1999 utilizan la gastrectomía vertical o gastrectomía en manga (Fig. 1h).
En el Perú Pompeyo Chávez, cirujano de la Seguridad Social, realizó las primeras operaciones de by pass yeyuno ileal (Fig.1a) con resultados favorables, pero con complicaciones secundarias que obligaron a suspender el programa. Posteriormente, Guevara siguió con Gastroplastía vertical con malla de Marlex. En la era laparoscópica en el Hospital Almenara 1994, De Vinatea y el suscrito realizamos gastro-plastías verticales con malla (Fig.1b) y Banda gástrica no regulable por laparoscopía obteniendo igualmente resultados buenos sólo a corto plazo.

Se reinicia esta cirugía con la aparición de las Bandas Gástricas Ajustables (Fig.1c); en 1995 en la Clínica San Pablo De Vinatea y su grupo, y en la Clínica Anglo Americana nuestro grupo integrado por el autor de este trabajo y los Dres. Lozada y Gagliuffi.

Recién en el año 2000 se inicia una explosión con incremento del número de bandas. Carbajal y Guevara en el Hospital Rebagliatti desarrollan una experiencia importante con la técnica convencional de Derivación Biliopancreática de Larrad (Fig.1d) y Gastroplastía vertical (Fig.1b), respestiva-mente.

Las clínicas Anglo Americana y San Pablo iniciaron la experiencia y desarrollaron las técnicas laparoscópicas: la Banda gástrica desde 1995, en el 2000 el By-pass gástrico, en el 2003 la Derivación biliopancreática, 2004 la Manga gástrica, Diversión duodenal. Posteriormente, otras clínicas y algunos hospitales se sumaron a esta tendencia, haciéndose hoy en día de uso más común.

Figura 1a. By Pass yeyuno-ileal Payne y De Wind 1960.		Figura 1b. Gastroplastía vertical con malla Mason.		Figura 1c. Banda gástrica ajustable. Segunda versión de Kusmak 1986.		Figura 1d. Derivación Biliopancreática. Técnica de Larrad.

Figura 1e. Deriv Biliopancreática Scopinaro 1978.		Figura 1f. By Pass Gástrico Fobi-Capella.		Figura 1g. Derivación Biliopancreática. Con exclusión duodenal.		Figura 1h. Gastrectomía Vertical. Gastrectomía en Manga.

Técnicas Quirúrgicas

Existen dos formas para hacer que un paciente pierda de peso:
A.- Técnicas Restrictivas: son las que restringen y regulan el ingreso del alimento:

• Banda gástrica regulable.
• By pass gástrico en “Y” de Roux con asa corta. (menos de 100 cm).
•Gastrectomia vertical en manga o tubo (gastric sleeve).

B.- Técnicas Malabsortivas: son aquellas que impiden la absorción del alimento:

•By pass Gástrico con asa larga, (mas de 250cm).
•Derivación Biliopancreática de Scopinaro o Larrad.
•Derivación Biliopancreática asociada a exclusión duo- denal

Selección de pacientes para Cirugía Bariátrica

Los pacientes que tengan IMC mayor de 40, o IMC de 35 con alguna de las co-morbilidades siguientes, diabetes insulina-resistente, hipertensión arterial, apnea de sueño, artropatías, dislipidemia, reflujo gastroesofágico, linfedema y úlceras de miembros inferiores, infertilidad, entre otras.

La edad recomendada es desde los 18 hasta los 65 años. A menores de edad se le realizará una junta para decidir la técnica a utilizar recomendándose técnicas restrictivas sola- mente. En los mayores de 65 años, debido al alto riesgo dependerá de cada caso y también se recomiendan técnicas restrictivas más que malabsortivas (5).

Debe de quedar claro que la Cirugía Bariátrica no es una cirugía cosmética. Estas técnicas están dirigidas a solucionar y/o prevenir las complicaciones de la obesidad mórbida.

Evaluación Pre Quirúrgica del paciente Obeso Mórbido

El estudio pre-operatorio del paciente obeso, insistimos, debe ser multidisciplinario y muy cuidadoso. Se le debe realizar los siguientes estudios sin excepción (6):

•Exámenes de Laboratorio: Perfil pre-operatorio bási- co, perfil de coagulación, perfil hepático, perfil lipídico, perfil tiroideo, marcadores de enfermedades transmisibles, marcadores tumorales de aquellos pacientes con antecedentes familiares.
•Imágenes: Radiografía de tórax frente y perfil izquierdo, radiografía de esófago, estómago y duodeno, ecografía abdominal, endoscopía de esófago estómago y duodeno.

•Estudio Neumológico: Espirometría, estudio para apnea de sueño (7). Evaluación endocrinológica: Descarte de diabetes y perfil tiroideo. Nutricionista: para dieta pre-operatoria que generalmente es sólo de líquidos, quince días antes de la operación.

•Estudio cardiológico y EKG para riesgo quirúrgico, si es mayor, prueba de esfuerzo y control con Doppler periférico para detección de trombosis venosa profunda, posibilidad de colocar filtros de vena cava inferior (5, 9).

•Manometría esofágica si va a ser sometido a Banda Gástrica ajustable para detección de contraindicación en caso de hipomotilidad y bajas presiones esofágicas.

•Estudio psicológico: Detección de depresión, adiccio-nes a medicinas, drogas o alcohol (8).

Descripción de las Técnicas para Obesidad Mórbida

Banda Gástrica Ajustable (Fig 1c)

Mecanismo: Técnica Restrictiva, laparoscópica
o abierta.

La banda gástrica ajustable es un dispositivo circular inflable que se sitúa en el polo superior del estómago dejando un espacio útil de estómago de 20cc. En esa posición se fija la banda para evitar su deslizamiento tanto hacia arriba como abajo. Esta banda es inflable y desinflable a través de un reservorio parecido al de quimioterapia que se colocará en el flanco izquierdo, comunicándose con la banda a través de un pequeño tubo que viene desde la banda. Una vez colocada la banda se deja completamente vacua para recién regularla entre la sexta a octava semana, esta regulación se hace bajo fluoroscopía en Rayos X para hacer una regulación correcta evitando complicaciones y obstrucción.

Mecanismo: Restrictivo, ya que al estar cerrada la banda, se restringe el ingreso del alimento, el cual se queda retenido por encima de la banda provocando reflejo de saciedad. Si el paciente sigue comiendo tendrá dolor y si aún sigue, vomitará.

El pasaje de la comida al resto del estómago será lento para hacer duradera la sensación de saciedad. La banda se puede cerrar y abrir a criterio del cirujano.

Hospitalización: 1 día. Se inicia la vía oral al día siguiente de la operación y sale de alta.

Indicaciones: Pacientes obesos mórbidos muy jóvenes o pacientes de alto riesgo, que no sean comedores de dulces. En la actualidad la técnica con Banda ajustable no se considera como técnica de primera elección. Ha sido desplazada por técnicas restrictivas con menos desventajas como la gastrectomía vertical con menos desventajas. Parece que la indicación se ubicará en los casos de obesidad con IMC no extremos.

Ventajas: Técnica sencilla y rápida, hospitalización corta. Baja morbilidad (1.5-8%) baja mortalidad (0.2%). Resultados muy buenos si el paciente cumple al pie de la letra las indicaciones y no come dulces. Es reversible si el paciente ya no quiere la banda basta desinflarla para que no tenga ningún efecto.

Desventajas: Requiere ser regulada por el cirujano hasta llegar al punto perfecto. Muchas veces este punto es difícil de conseguirlo cuando el paciente come dulces, golosinas o alcohol. Algunas veces por problemas diversos se puede cerrar espontáneamente y requiere ser abierta.

Complicaciones: Hay un porcentaje de pacientes a los que la banda le erosiona el esófago (1.5 - 3%) y cuando esto se presenta produce un dolor muy intenso en el epigastrio cada vez que come, hecho el diagnóstico hay que operar y retirarla, en algunos casos se la puede retirar por endoscopía. Otro problema es el deslizamiento de la banda (3-15%), hacia arriba o abajo y el paciente vuelve a ganar peso o tiene dolor con vómitos de retención de alimento. Infección o problemas del reservorio o port en el 8%. Si el paciente come dulces, gaseosas, golosinas, helados etc no se obtendrá el resultado deseado; hay que advertirlo. Hemos visto un caso de fístula esófagoduodenal que nos fue derivado al que fue necesario retirar la Banda.

By Pass Gástrico en “Y” de Roux (Fig. 1f)

Técnica Restrictiva- Malabsortiva. Técnica laparascó- pica y abierta. En esta técnica, se hace resección del estómago con suturas automáticas confeccionando un pequeño neo estómago de 20cc sobre una bujía 34Fr. El estómago remanente queda fuera de funcionamiento in situ, sin resecarlo. A continuación se secciona el yeyuno a 50 cm del ángulo de Treist. El extremo distal del intestino asciende en forma antecólica y antegástrica hacia el pequeño estómago y se anastomosa con un calibrador de 12 mm de diámetro. El cabo proximal del yeyuno se anastomosará al yeyuno que baja del estómago a 150 cm de la gastro-entero-anastomosis comple-tando la “Y” de Roux. Inmediatamente se hacen pruebas de hermeticidad con azul de metileno y acto seguido se cierran los espacios entre asas intestinales que se crearon para evitar hernias internas. Se inicia la vía oral al tercer día, previo control fluoroscópico de fugas con sustancia de contraste hidrosoluble, comienza dieta y sale de alta.

Mecanismo: Más restrictivo que malabsortivo, dismi-nuye el volumen de ingesta y lo que ingresa se absorbe parcialmente. La restricción al cabo de 12 meses se hace manejable y más tolerable.
Hospitalizacion: tres días.

Recomendación e Indicación: Pacientes obesos mórbidos entre 18 y 65 años. Es la técnica considerada como Gold Standard por la ASBS Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica. Se realiza con mayor frecuencia en los Estados Unidos.

Ventajas: Pérdida importante de peso garantizada, mínimos problemas malabsortivos y avitaminosis muy fácilmente manejable con la dieta y suplementos.

Desventajas: Avitaminosis principalmente del comple-jo B, y Fe por lo cual se debe dar suplementos vitamínicos y Fe, inicialmente inyectable y luego oral los primeros seis meses. Puede producirse diarreas que no son muy importantes y se autolimitarán con dieta y loperamida si fuera necesario. Cuando el paciente vuelve a ganar peso se debe a crecimiento del neo estómago y dilatación de la anastomosis. Si esto sucede se deberá operar para reducir su capacidad y recalibrar la anastomosis.

Complicaciones: Fistula de 0.4-5%, obstrucción intestinal 0.4-3.2% (11), embolismo pulmonar 0.3%. Hemorra-gia, Estenosis de la gastroentero 6-15% (12) Mortalidad 0.05% (11). Eventraciones 10% en cirugía abierta (13).

Gastrectomía Vertical, Manga Gástrica o Gastric Sleeve (Fig 1h).

Técnica Restrictiva, realizable por laparoscopía y por cirugía abierta. Consiste en la resección de la curvatura mayor del estómago en forma vertical sobre una bujía de 40 Fr alojada en la curvatura menor del estómago transformándolo en un tubo con una capacidad entre 60-100cc. Se inicia liberando la curvatura mayor comenzando a 6cm del píloro hasta llegar al ángulo de His y poder visualizar el pilar izquierdo. Inmediata-mente después se inicia el corte del estómago con suturas mecánicas desde los 6 cm del píloro en forma ascendente, previamente se introdujo una bujía de un diámetro variable entre 34 - 44fr de acuerdo a cada paciente para una adecuada calibración de la manga gástrica. Después se hará un refuerzo de la sutura mecánica a criterio del cirujano, realizando finalmente las pruebas de control de fugas con azul de metileno.

Mecanismo: Puramente restrictivo, disminuye la producción de Grelina (hormona estimulante de la somatotro-pina y del apetito) al resecar el fondo gástrico que es la zona de mayor producción de esta hormona. Disminuye el volumen de ingesta importantemente al comienzo y luego se incrementa el volumen de tolerancia. La baja de peso es muy rápida y efectiva durante el primer año, en el se pierde 65% del exceso de peso y luego se hace más lenta la pérdida de peso, pudiendo volver a ganar al final sólo un 10% del peso perdido. La dieta estricta se ve facilitada por la restricción de volumen, Se requiere suplementos vitamínicos y Fe, se administrara inhibidores de bomba de protones durante 6 meses.

Hospitalización: Tres días. Se inicia la dieta al tercer día previo control de fugas fluoroscópico con sustancia de contraste hidrosoluble y sale de alta.

Desventajas: Restricción severa inicial pero que se corrige progresivamente.

Ventajas: Es una operación muy rápida, de bajo riesgo y alto rendimiento que no requiere de by pass ni alteración de la secuencia del transito intestinal; es solamente restricción pura. No hay alteraciones de desnutrición ni avitaminosis. Se puede usar en pacientes mayores de 65 años.

Complicaciones: Dilatación de la manga, fístulas, obstrucción y estenosis (14).

Recomendación: En obesos mórbidos de 18 a 75 años, en super-super obesos como primera fase para completar el by pass una vez que perdieron los primeros 60-80 Kg.

Es una técnica emergente que está tomando cada vez más fuerza y es de amplio uso en la actualidad. Además, tiene la opción de convertirse fácilmente en By pass gástrico si hubiera nueva ganancia de peso importante al cabo de los años. Creemos que en breve será el Gold Standard y desplazará a la banda gástrica ajustable.

Resolución de la diabetes en el 98%, hipertensión arterial 62%, apnea de sueño 85% (14).

Derivación Biliopancreática (Fig.1e)

Técnica malabsortiva, que se realiza tanto en laparos-copía como cirugía abierta.

Se realiza la resección y extirpación del 50% del estómago (hemigastrectomía) y se cierra el muñón duodenal. Luego se secciona el ileon a 250 cm de la válvula ileocecal, y esta asa sube en Y de Roux para anastomosarse con el estómago (asa alimentaria). Finalmente, el otro extremo (proximal) se anastomosa con el ileon terminal a 70-100 cm de la válvula ileocecal (asa común).

Ventajas: Esta técnica es muy efectiva para bajar de peso por la gran malabsorción que produce, pero tiene el gran defecto de producir muchas diarreas, gran pérdida de vitami- nas, proteínas, fierro, que pueden producir situaciones de malnutrición. Los pacientes se quejan de gases malolientes y deposiciones muy frecuentes y fétidas que los somete a situaciones muy molestas socialmente.

Desventajas: Su mayor desventaja reside en que es una técnica ulcerogénica y requiere de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba permanentemente. Produce mucha hipoalbuminemia y desnutrición, avitaminosis, anemia ferropénica. El paciente tiene que comer mucho para no desnutrirse. De esta técnica se dice que mientras más corto es el pie de asa más grande debe ser el estómago para evitar la desnutrición, pero esto incrementa el riesgo de úlcera. Por estas razones se usa en casos muy extremos advirtiendo al paciente de estos problemas secundarios.

La Derivación Biliopancreática de Larrad (Fig. 1d)

Esta operación es similar a la técnica de Scopinaro, pero en este caso el asa alimentaria es muy larga incluyendo casi todo el intestino salvo 50-75 cm. (asa bilipancreática) que se anastomosa a 50-100 cm de la válvula ileocecal (asa común). Es menos desproteinizante, menos diarreas, baja más efectiva-mente de peso y se tolera mejor.

Derivación Biliopancreática con switch duodenal (Fig. 1g)

Primero se reduce el estómago como en la manga gástrica, luego se secciona el duodeno cerrando el muñón distal y se confecciona una Y de Roux con asa de 250 cm de la válvula ileocecal y se anastomosa con el piloro haciendo el switch duodenal. Es considerada la técnica más radical de todas recomendándose su aplicación sólo a los super super obesos, (250Kg en adelante).

Medida del Éxito o Fracaso de la Cirugía en la Obesidad Mórbida

En la Cirugía Bariátrica en forma global, considerando todas las técnicas, tendría un índice de fracaso del 21% de los casos a 5 años. El éxito puede definirse como la pérdida del exceso de peso no menor del 50% al año con resolución de las co-morbilidades. Al cabo de 60 meses se puede ganar nueva-mente peso, ya que todos los procesos de pérdida de peso se empiezan a superar y autolimitar (15).

Nuestra experiencia

Iniciamos la Cirugía Bariátrica a finales de los ochentas, con técnicas abiertas y resultados variables, pero de corto período de efectividad en la pérdida de peso. Iniciamos la vía laparoscópica con gastroplastía vertical con banda y bandas gástricas no ajustables obteniendo resultados no muy favora-bles. El cambio se inicia cuando colocamos nuestra primera Banda Gástrica Ajustable a un paciente de 180 Kg. que en la actualidad pesa 80Kg. Desde esas épocas hemos hecho diversas técnicas, Hemos colocado 126 bandas gástricas ajustables. En el 2002 realizamos el primer By Pass Gástrico en Y de Roux habiendo realizado hasta la actualidad 46 casos. A fines del 2004 iniciamos nuestra experiencia con la Gastrectomia en Manga o Tubo Gástrico habiendo realizado hasta la actualidad 43 casos, con resultados muy buenos. Siempre obtuvimos una reducción global del exceso de peso adecuada (más del 65% de pérdida del exceso de peso al año) obteniéndose mejores resultados con by pass gástrico y con gastrectomia vertical en manga por la duración del efecto. La banda gástrica ajustable la estamos dejando de usar como primera elección quedando sólo para casos seleccionados. Nuestros índices de complicaciones se circunscriben a pérdidas de peso inadecuadas con la banda gástrica, erosión de 4 bandas teniendo que retirarlas, 2 casos de compromiso del puerto de regulación, uno de ellos por inversión de este dispositivo y otro por infección del mismo que obligó al retiro de la banda. No hemos tenido ni hemorragia ni fístulas en los by pass debido a que hemos reforzado todas nuestras líneas de sutura, no estenosis de anastomosis y no reganancia de peso. El seguimiento se realiza en un tiempo equivalente de 27 meses promedio teniendo seguimientos desde 6 meses hasta 10 años.

La Cirugía Bariátrica es la mejor opción, aunque aún esta en constante cambio con tendencia a buscar la técnica más simple, efectiva y menos riesgosa. Siempre tratando de ajustar cada caso en forma individual a la más adecuada y mejor solución. Con un manejo pre, intra y post operatorio multi- disciplinario con estricto control del soporte nutricional, vitamínico y psicológico adecuado, buscando eliminar las deficiencias y complicaciones.

Bibliografía

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1 Profesor Auxiliar. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Departamento de Cirugía General y Laparascópica. Clínica Anglo Americana.
2 Departamento de Cirugía General y Laparascópica. Clínica Anglo Americana.