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Hepatitis B Alejandro Piscoya R. 1,2, Hugo Cedrón C. 2,3, Martín Tagle A.2,3 Introducción La primera descripción de un tipo de hepatitis trasmitida por sangre fue realizada en Alemania por Lurmann en 1883, quien describió que 15% de la población que recibió una vacuna para sarampión derivada de suero humano desarrolló ictericia luego de varias semanas o meses después de la vacunación, mientras que en la población no vacunada ninguno desarrolló ictericia. Durante la Segunda Guerra Mundial, una vacuna contra fiebre amarilla derivada de suero humano fue relacionada con una alta incidencia de ictericia entre los soldados que la recibieron. Estos estudios epidemiológicos establecieron la diferencia entre la denominada “hepatitis infecciosa” (hepatitis A) y la “hepatitis del suero” (hepatitis B) (1,2). Según la OMS, a nivel mundial, más de dos mil millones de personas han sido infectadas por el virus de la hepatitis B, de ellos más de 350 millones son portadores crónicos del virus (3,4). En el Perú, la prevalencia de la infección por HVB varía según el área geográfica evaluada, así existen áreas de alta endemicidad como Huanta y Abancay, donde el porcentaje de infección es superior a 7% (5,6). Los pacientes con hepatitis B crónica se encuentran en alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática, descompensaciones de la enf ermedad hepática y hepatocarcinoma. Se estima que entre 15 a 40% de los pacientes con HVB crónica progresarán hacia la cirrosis o hepatocarcinoma durante su vida (7). Este artículo tiene por objetivo revisar los avances en la comprensión de la historia natural y fisiopatología del virus, que han sido las bases para el desarrollo de nuevas terapias antivirales durante los últimos diez años. Consideramos relevante describir con detenimiento los detalles estructurales y del ciclo replicativo de este agente, dado que tanto el diagnóstico serológico como las terapias antivirales actuales y futuras se basan en un entendimiento cabal de estos conceptos y fenómenos. Clasificación y Estructura El virus de la hepatitis B (HVB) pertenece a la familia Hepadnaviridae (virus DNA hepatotrópicos). Los Hepadnavi- rus infectan fundamentalmente las células hepáticas; sin embargo se pueden encontrar pequeñas cantidades de DNA viral en las células mononucleares, renales y pancreáticas (2). El HVB infecta al hombre y algunos animales (patos, ardillas y marmotas); el desarrollo de modelos animales en HVB ha permitido una mejor comprensión de la fisiopatología de la infección, el mecanismo del desarrollo de complicaciones y el desarrollo de nuevas drogas (8,9). El HVB está constituído por un DNA de doble cadena parcial de 3.2kD, una envoltura externa lipoproteica y una cubierta interna compuesta por proteínas. El virión tiene forma esférica y mide entre 40 a 42 nm de diametro. El antígeno de superficie (HBsAg) es la principal proteína de la cubierta externa. Dentro de la cubierta externa, se encuentra la nucleocápside viral o core. El core contiene el genoma viral y la polimerasa viral. El estudio del DNA viral ha permitido diferenciar ocho genotipos del HVB, designados de A a H, basados en diferencias mayores a 8% en la secuencia de nucleótidos (10). Cada genotipo de hepatitis B presenta una diferente distribución geográfica, severidad del cuadro clínico y un pronóstico diferente con la terapia (11, 12). El genotipo A es más frecuente en Estados Unidos, y tiene una mejor respuesta a terapia con interferón, que el genotipo F, el cual es el más frecuente en América del Sur (13). A diferencia de otros virus además de producir viriones completos, los hepadnavirus producen gran cantidad de partí-culas proteicas subvirales en exceso. La relación entre las partículas subvirales y los viriones completos HVB se encuentra entre 1000:1 y 10000:1.2. Estas partículas subvirales son estructuras tanto filamentosas como esféricas de 20nm derivadas de la proteína S (HBsAg). Las partículas subvirales no pueden infectar otras células por no poseer DNA viral, sin embargo son altamente inmunogénicas estimulando la producción masiva de anticuerpos en el huésped. Esta propiedad ha permitido el desarrollo de vacunas contra la HBV. La función de las partículas subvirales en el ciclo viral es actualmente desconocida. Genes Virales y Proteínas El genoma HVB posee cuatro “open reading frames” o genes principales: pre-S/S, C, P y X. Los genes pre-S/S (pre-surface/surface) codifican las tres proteínas de la envoltura externa; la proteína más abundante es la proteína S o antígeno de superficie (HBsAg) de 24-kD, luego la proteína M o preS2 de 31-kD y la proteína L o preS1 de 39-kD. Los genes P codifican la DNA HVB polimerasa, la función de esta enzima es la síntesis del DNA viral y la formación de la cápside para el RNA en la célula infectada. Los genes X codifican las proteínas X, las cuales regulan la respuesta huésped - virus por mecanismos aún no bien establecidos, sin embargo son esenciales para la replicación viral, debido a que las cepas con mutaciones de los genes X son incapaces de infectar cultivos celulares (15). El virión HVB se une e ingresa por la membrana del hepatocito por receptores no bien establecidos. Las nucleocáp-sides core libres son transportadas al núcleo, donde el DNA liberado es convertido a su forma de DNA covalente circular cerrado (DNAccc), este proceso es catalizado por la polimerasa viral (16). El DNAccc sirve como molde para la síntesis de trans-cipciones genómicas y subgenómicas por la RNA polimerasa II del hepatocito (17). Las transcripciones del RNA viral son transportadas al citoplasma donde la translación produce la envoltura viral, core, precore, proteínas X y la polimerasa DNA viral. Luego la nucleocápside es ensamblada en el citosol, y durante este proceso una molécula simple de RNA genómico es incoporada (18). Finalizada la encapsulación del RNA viral, la transcripción reversa se inicia (18) y se producen dos cadenas de DNA de manera secuencial. Una vez concluída la formación del core puede continuar por dos caminos, ser transportado nuevamente al núcleo, o pasar al retículo endoplasmático o aparato de Golgi, donde el core adquiere la proteínas de envoltura (S, L y M) antes de ser liberado hacia el exterior. El ciclo de replicación de HVB no es directamente citotóxico, es la respuesta inmune a los antígenos virales expresados por los hepatocitos infectados, la responsable de la injuria hepática. Los pacientes con alteraciones del sistema inmune infectados con el HVB tienen una leve injuria hepática aguda, pero altas tasas de portadores crónicos. Epidemiología El período de incubación de la hepatitis B varía entre 45 a 160 días (en promedio 120 días). El VHB es claramente hepatotrópico, aunque ha podido ser aislado en numerosos tejidos y fluídos corporales, sólo la sangre, semen y saliva han demostrado ser infecciosos. La infectividad del VHB se relaciona con la presencia de altas concentraciones del virus en el tejido o fluído corporal. Las formas de transmisión del VHB son tres fundamen-talmente: 1. Vía parenteral, luego de entrar en contacto con sangre o sus derivados infectados de VHB por transfusiones o accidentes con agujas, o por el uso de drogas endovenosas. La trasmisión persona a persona (intrafamiliar) es otro mecanismo descrito de trasmisión (21). Se ha observado en estudios epidemiológicos que niños nacidos de familias portadoras crónicas de HVB, que iniciamente eran HBsAg negativos, realizaban la seroconversión durante los primeros años de vida, cuando empieza la socialización. (22-24). Las posi- bles hipótesis para la trasmisión horizontal son: 1. El contacto de secreción que contienen sangre o saliva con pequeñas lesiones en mucosas o piel; y La endemicidad de la infección por hepatitis B varía notoriamente según el área evaluada, lo que está determinado fundamentalmente por la edad en que ocurre la infección. Se denomina zona de alta endemicidad cuando 8% o más de la población es HBsAg positivo, en estas áreas 70-90% tienen evidencia serológica de infección previa por HVB, y la principal ruta de la infección se produce durante el período prenatal o en la infancia temprana, lo cual explica la elevada cronicidad (21) (Tabla 1).
En general, Perú está considerado entre los países de endemicidad intermedia para el VHB, sin embargo la prevalen-cia de VHB varía considerando cada región o poblado. En la costa se encuentra la prevalencia más baja entre 1 a 3.5%. En la Sierra, la prevalencia más alta se encuentra en los valles interandinos de la vertiente oriental, particularmente en la zona de Huanta y Abancay, donde el porcentaje de HBsAg positivos llega a superar en algunas zonas el 7% (6, 23-25). En la selva, la endemicidad se encuentra entre intermedia y alta, la prevalencia es variable desde 2.5% en la población de Iquitos, hasta 20% en la población indígena (23, 27). Las zonas de alta endemicidad se asocian con la presen-cia de mayor prevalencia de gestantes HBsAg positivo. En Huanta, la prevalencia de gestantes es 3.2% HBsAg+ y 73% anti-HBsAg+; mientras que en Lima se encuentra una prevalencia de 0.38% HBsAg+ y 2.6% anti HBsAg+ (28). Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en Asia donde la trasmisión perinatal es la vía más importante de transmisión, la prevalencia de HBeAg+ es baja en portadoras de HBsAg, y ello condiciona una menor prevalencia en los niños. En áreas endémicas, la transmisión horizontal de HVB es un mecanismo común de infección. Un estudio realizado en Huanta, demostró que la prevalencia en menores de 1 año era menor a 0,1% de HBsAg+ y 2.7% anti-HBc+, mientras que a los 3 años era 8,8% HBsAg+ y 24.4% anti-HBc+ y a los 6 años era 10% HBsAg+ y 48% anti-HBc+(24, 29). Cuadro Clínico La primoinfección en un individuo suceptible puede ser sintomática o asintomática. La sintomatología es inespecífica y se caracteriza por debilidad, malestar general, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. La forma asintomática, la más frecuente, es subclínica y anictérica. La infección en menores de 5 años suele ser asintomática y a su vez está asociada con un mayor riesgo de desarrollar la infección crónica -90% de infección crónica en la transmisión perinatal y entre 30 a 50% en la infección entre el año y los 4 años. En adultos sanos, la primoinfección es sintomática en 30 a 50% de los casos y suele resolverse espontáneamente, menos del 5% desarrollan una infección persistente. La hepatitis B fulminante es rara y ocurre en 0.1 a 0.5% de adultos, y usualmente se asocia a coinfección con hepatitis delta o hepatitis C. El HBsAg puede ser detectado en sangre luego de 4 a 10 semanas de período de incubación, seguido luego por anti-cuerpos contra el core de HBV de clase IgM. En la infección aguda, se puede detectar una viremia elevada entre 109 a 1010 viriones por mililitro. Cuando el HBeAg es detectable en la infección aguda refleja que entre el 75 a 100% de los hepatoci-tos se encuentran infectados. La injuria hepática, expresada como aumento de ami-notransferasas, ocurre cuando la infección viral se encuentra establecida, como resultado de la activación de linfocitos T, tanto la respuesta citolítica como no citolítica. El inicio de la respuesta inmune inicia el descenso de la carga viral en sangre. La fase de recuperación se caracteriza por: la “seroconversión e” (desaparición del HBeAg con aparición de anti-HBeAg+), la normalización de aminotransferasas y desaparición del DNA viral, la negativización del HBsAg y la detección del anti-HBs+. Los anticuerpos anti-HBc tipo IgM desaparecen y se producen tipo IgG, que es la evidencia de infección pasada. Infección persistente Se denomina infección persistente cuando el HBsAg persiste en sangre por más de 6 meses de la infección aguda y la producción viral continúa. En la infección crónica temprana o replicativa se pueden detectar los marcadores de actividad viral HBeAg y DNA viral >105 copias/ml. Debe recordarse que la infección crónica es un proceso dinámico, en donde el HBsAg+ suele ser detectado de por vida, sin embargo los niveles de DNA viral tienden a disminuir y el HBeAg seroconvierte a antiHBe+ a una tasa de 5 a 10% por año. La seroconversión espontánea del HBeAg suele aso- ciarse con una elevación transitoria de las aminotransferasas. Este proceso sugiere que existe una respuesta inmune, que si bien es incapaz de erradicar al virus, tiende a disminuir la progresión de la infección, reduciendo el número de células infectadas y la carga viral. La seroconversión se asocia con remisión bioquímica e histológica de la actividad inflamatoria hepática en la mayoría de los pacientes. La regresión de la fibrosis ocurre gradualmente meses o años después de a seroconversión. Un 20% de los pacientes con HBeAg- pueden presentar reactivaciones espontáneas con elevación transitoria de las aminotransferasas y DNA >105copias/ml, y estar perma-nentemente entre una fase replicativa y no replicativa (10). Antiguamente, se pensaba que los pacientes con HBsAg+, HBeAg- eran pacientes con buen pronóstico, por no tener viremia detectable y estar en una fase no replicativa. Sin embargo, el uso de los métodos de reacción de cadena de polimerasa (PCR) que detectan viremias menores a 105, a diferencia del antiguo método de hibridización que detectaban viremias sobre 105, ha permitido establecer que muchos pacientes con HBsAg+, HBeAg- y anti-HBe+ tienen viremia detectable entre 103 a 105 moléculas por mililitro, y por ende riesgo de progresión de enfermedad. Todo paciente con HBsAg+ tiene algún nivel de viremia independiente del estado HBeAg y por ende puede ser infeccioso. Carcinoma hepatocelular Los pacientes con infección crónica por hepatitis B tienen 100 veces más riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma que la población general. Se ha observado que los pacientes con infección crónica de hepatitis B pueden desarrollar un hepato-carcinoma en ausencia de descompensaciones hepáticas previas o cirrosis manifiesta (31). Un estudio de Taiwan demostró que el riesgo relativo de HCC era 9.6 para varones con sólo HBsAg+, y 60.2 para varones con HBsAg+ y HBeAg+. El alcohol, la coinfección con hepatitis C y D o la coexistencia con otras enfermedades hepáticas (hemocromatosis, NASH) incre- mentan el riesgo de hepatocarcinoma. Diagnóstico La infección por hepatitis B está asociada con cambios característicos en los niveles séricos de antígenos y anticuerpos contra hepatitis B que pueden ser utilizados para diferenciar claramente los estadios clínicos.Antígeno y anticuerpo de superficie contra hepatitis B El antígeno de superficie contra hepatitis B (HBsAg), antigüamente conocido como “antígeno australiano” es el marcador más importante. HBsAg aparece en el suero 1 a 10 semanas después de la exposición aguda al HBV, antes del inicio de los síntomas de hepatitis o la elevación de aminotransferasas. En los pacientes que se recuperan, el HBsAg se vuelve indetectable en cuatro a seis meses. La persistencia de HBsAg por más de seis semanas implica infección crónica. Se estima que menos de 1 por ciento de adultos inmunocompetentes con HBV progresan a enfermedad crónica y de esos, la tasa de desaparición del HBsAg es de 0.5% por año. La desaparición del HBsAg es seguida por la aparición del anti-HBs, en la mayoría de pacientes, éste se mantiene de por vida confiriendo inmunidad a largo plazo (32-35). Antígeno y anticuerpo core contra hepatitis B El antígeno core contra hepatitis B (HBcAg) es un antígeno extracelular que se expresa en los hepatocitos infectados, no es detectable en el suero. Se puede detectar el anticuerpo anti-HBc a lo largo del curso de la infección por HBV (36). En la infección aguda, el anti-HBc predominante es el de clase IgM que puede ser el único marcador durante el período de ventana entre la desaparición del HBsAg y la aparición del anti-HBs. La presencia de IgM anti-HBc es usualmente considerada como presencia de enfermedad aguda, sin embargo este puede detectarse hasta dos años después de la infección aguda y además puede incrementarse en las exacerbaciones de la hepatitis B crónica, esto es especialmente importante en países como el nuestro en cuyas áreas endémicas un IgM positivo puede conducir a un diagnóstico errado de hepatitis aguda B cuando se trata en realidad de una exacerbación de hepatitis B crónica (37-39). El IgG anti-HBc persiste junto con el anti-HBs en pacientes que se han recuperado de la hepatitis B aguda, también persiste junto al HBsAg cuando se progresa a HBV crónica. La presencia de anti-HBc aislado en ausencia de HBsAg o anti-HBs se ha reportado en 0.4 a 1.7 por ciento de donantes de sangre en zonas de baja prevalencia y hasta 10 a 20 por ciento en áreas endémicas. Antígeno y anticuerpo e contra HBV El antígeno e contra HBV (HBeAg) es una proteína secretora procesada de la proteína core, se le considera un marcador de replicación e infectividad y está asociada a niveles altos de HBV DNA en suero y altas tasas de transmisión. La conversión de HBeAg a anti-HBe se da en la infección aguda antes de la conversión de HBsAg a anti-HBs, pero en los casos crónicos, esta conversión demora años o décadas. La recuperación de la infección aguda por HBV va acompañada de la desaparición del HBV DNA en técnicas de hibridización o bDNA, sin embargo se puede detectar aún en PCR, lo que sugiere que puede quedar algo de virus que es contenido por el sistema inmune del paciente. Se propone un punto de corte de < 105 copias por ml para diferenciar pacientes con hepatitis crónica HBe negativos de portadores inactivos. El principal uso del HBV DNA es evaluar la replicación para considerar el tratamiento antiviral y monitorizar al pacien-te durante el mismo (39). Algoritmo diagnóstico Se diagnostica hepatitis B aguda cuando el HBsAg y el IgM anti-HBc son detectables; la infección previa por HBV se caracteriza por presencia de anti-HBs e IgG anti-HBc (Tabla 2), la inmunidad otorgada por la vacuna se indica por la presencia únicamente de anti-HBs (40).
Se define HBV crónica por persistencia de HBsAg más de 6 meses a lo que debe añadirse HBeAg y HBV DNA para determinar cuándo considerarlos para tratamiento, si son HBeAg negativos y las aminotransferasas son normales no requiere más evaluación, sin embargo si las aminotransferasas están altas debe determinarse el HBV DNA para determinar si la enfermedad está relacionada a HBV persistente o buscarse otros virus como HCV o HDV (41). La evaluación inicial incluye, además de la historia clínica y el examen físico, completar el perfil hepático con albúmina, tiempo de protrombina, exámenes para buscar replicación del HBV (HBeAg, anti-HBe, HBV DNA), HAV para determinar posibilidad de vacunación (ver capítulo de hepatitis viral A, sección “profilaxis”), HCV, HDV, ecografía abdominal y alfa feto proteína (AFP) para despistaje de hepatocarcinoma. Tratamiento El tratamiento debe considerarse en pacientes con hepatitis crónica activa con HBeAg positivo o HBeAg negativo con HBV DNA positivo. ¿A quién tratar y qué tratamiento usar? Debe hacerse un balance entre las condiciones propias del paciente, la severidad del compromiso hepático y la posibi-lidad de eventos adversos y complicaciones. Los pacientes HBeAg positivos con ALT elevada y enfermedad compensada deben ser observados por 3 a 6 meses por la posibilidad de seroconversión de HBeAg a anti HBe antes de iniciar tratamiento. Los pacientes con hepatitis inactiva pero HBsAg positivo deben ser seguidos y monitorizados con aminotrans-ferasas cada 6 a 12 meses ya que la enfermedad hepática puede reactivarse, sin embargo no se recomienda tratamiento en el estado inactivo. Los pacientes con hepatitis crónica y HBeAg positivo con aminotransferasas normales o mínimamente elevadas (<2 veces lo normal) no deben iniciar tratamiento; los que tienen aminotransferasas > 2 veces lo normal o hepatitis moderada o severa en la biopsia deben ser considerados para tratamiento. La meta de la terapia contra HBV es la supresión de la replicación del virus para prevenir la progresión de la enfermedad a cirrosis, falla hepática o hepatocarcinoma. Se debe apuntar a mantener el menor título posible de HBV DNA y a negativizar el HBeAg y la seroconversión a anti HBe. Cuando esto ocurre se considera la posibilidad de suspender el tratamiento ya que existe gran probabilidad de que la respuesta positiva se mantenga en forma sostenida. La pérdida del HBsAg es desea-ble, sin embargo raramente se consigue con terapias a corto plazo por lo que no se le considera como una meta del tratamiento (38-42). Excepto en pacientes con contraindicaciones especí-ficas o respuesta inadecuada previa, puede usarse cualquier terapia: interferon alfa (IFN-α) y su molécula modificada más eficaz peg-interferon alfa, lamivudina, adefovir dipivoxil y más recientemente, entecavir como terapia inicial en pacientes con enfermedad hepática compensada. Las ventajas del IFN-α es que el tiempo de tratamiento está definido, la respuesta es duradera y no hay generación de cepas resistentes (mutantes) (43-49). Las principales desventajas son los efectos adversos y el costo. La lamivudina es más económica y bien tolerada pero la durabilidad de la respuesta parece ser menor y la terapia a largo plazo está relacionada a la aparición de mutantes resistentes (50-54). La ventaja principal de adefovir dipivoxil es su actividad contra los mutantes resistentes a lamivudina y una baja tasa de resistencia como tratamiento inicial pero es significativamente más costoso y su seguridad y resistencia a largo plazo aún están en evaluación (41-44,55). Los pacientes con cirrosis compensada deben ser trata-dos con adefovir dipivoxil o entecavir ya que el tratamiento con IFN-α se asocia a exacerbación de hepatitis con descom-pensación hepática. En estos pacientes puede utilizarse lamivudina pero la alta tasa de resistencia a largo plazo la hacen menos manejable, sin embargo en pacientes con cirrosis descompensada deben considerarse lamivudina en combina-ción con adefovir dipivoxil pero debe monitorizarse cercanamente la función renal cada 1 a 3 meses (56-62). Los pacientes con coinfección VIH y HBV requieren tratamiento individualizado pudiendo considerarse el uso de terapia antirretroviral que incluya lamivudina o agregar adefovir dipivoxil o entecavir al tratamiento antirretroviral. Una terapia emergente y promisoria es el uso de tenofovir que también tiene actividad contra ambos virus (63,64). Lamivudina, entecavir y adefovir dipivoxil son considerados medicamentos categoría C para su utilización en el embarazo por lo que pueden usarse con las restricciones propias de esa categoría, prefiriéndose el uso de lamivudina ya que existe amplia experiencia positiva como parte del trata-miento antirretroviral. IFN-α se administra como inyección subcutánea, la dosis recomendada para adultos es 5 millones de unidades (MU) diarias ó 10 MU tres veces por semana; en niños se recomienda 6 MU/m2 tres veces por semana con un máximo de 10 MU, el tiempo recomendado en HBeAg positivos es 16 semanas, en HBeAg negativos es 12 meses. Existen numerosos estudios que comparan el uso de un nuevo tipo de interferon, el interferon pegilado o peginterferon y recomiendan su uso en reemplazo del interferón tradicional debido a que presenta los mismos beneficios con un perfil de seguridad mejor y una actividad más estable, por lo que en diferentes revisiones ya se considera como alternativa e incluso se prefiere su uso por encima de los interferones comunes, sin embargo aún está presente la limitación de su alto costo en países en vías de desarrollo como el nuestro (43,44,50-54). Lamivudina se administra oralmente, la dosis recomen-dada para pacientes con función renal normal y VIH negativo es 100 mg diarios, en niños es 3 mg/kg/d con un máximo de 100 mg diarios; para HBeAg positivos el tiempo mínimo recomendado es un año, para HBeAg negativo el tiempo recomendado es mayor pero no se ha establecido el tiempo mínimo necesario, en pacientes VIH positivo se recomienda 150 mg dos veces al día además del resto del tratamiento antirretroviral. Adefovir dipivoxil se administra oralmente, la dosis recomendada es 10 mg diarios, el tiempo de tratamiento en HBeAg positivos es un año como mínimo, y más si es HBeAg negativo pero el tiempo mínimo no se ha determinado con seguridad. Prevención La prevención primaria es la principal forma de control de la infección por HBV. Las vacunas actuales son seguras y tienen una eficacia mayor al 90%, sin embargo existen problemas para lograr la vacunación universal, en países en vías de desarrollo por falta de fondos para comprar vacunas e infraestructura para conser- varla, además de la creencia equivocada de que sólo debe vacunarse a poblaciones de alto riesgo de contagio en zonas no endémicas. La vacuna contra HBV está indicada de manera universal en todos los neonatos ya que la experiencia ha demostrado que esta es la forma más costo efectiva de erradicar la infección; esto se demostró en Taiwán que implementó programas de vacunación universal a mediados de los años 80 logrando reducir sus tasas de infección de 9.8% a 0.7 % en 15 años. En el Perú la vacunación universal contra HBV se incluyó en el programa anual de vacunaciones recién en los últimos años aunque existen programas de vacunación en zonas endémicas con algunos logros importantes localmente. Otros grupos de riesgo que deben ser vacunados prioritariamente son las personas con múltiples compañeros sexuales, contactos domiciliarios de pacientes infectados con HBV, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores de salud, pacientes con enfermedad hepática crónica y pacientes en hemodiálisis. Se recomienda medir HBsAg en todo paciente que tenga riesgo de infección por HBV antes de iniciar tratamientos de quimioterapia o inmunosupresores y se recomienda tratamiento antiviral profiláctico con lamivudina en pacientes portadores de HBV que inician quimioterapia o inmunosu-presores hasta 6 meses después de haber terminado el tratamiento, por la posibilidad de reactivación de HBV (flare). El régimen a ser usado depende de la vacuna a utili-lizarse, en los Estados Unidos son dos vacunas aprobadas, Engerix B y Recombivax HB, cuyas dosis para niños y adultos hasta 19 años son 10 mcg y 5 mcg respectivamente por tres dosis administradas a 0, 6 y 12 meses; en adultos de 20 años y más se usan 20 mcg de Engerix o 10 mcg de Recombivax HB en los mismos intervalos. Los pacientes en hemodiálisis requieren el doble de dosis de Engerix a 0, 1, 2 y 6 meses y 40mcg de Recombivax a 0, 1 y 6 meses. Si se pierde una dosis, debe continuarse con el esquema colocando únicamente las dosis faltantes, no es necesario reiniciar el ciclo completo ni añadir dosis adicionales, la segunda y tercera dosis deben tener una separación de al menos dos meses (66,67). Se ha discutido largamente también la necesidad de refuerzos (boosters) luego de algunos años y, aunque la mayoría de estudios existentes no apoyan la necesidad de colocarlos, algunas guías recomiendan que se apliquen si el dosaje de anti-HBs cae por debajo de 10 UI/ml, esto es parti- cularmente importante en pacientes inmunocomprometidos como los hemodializados que deben ser monitorizados anualmente para evaluar la necesidad de refuerzos, sin embargo no se recomienda colocar refuerzos ni dosar anti-HBs en zonas de baja endemicidad (68). En los hijos de madres HBsAg positivos se propugna el uso de inmunoglobulina hiperinmune (HBIG) - no disponible en nuestro medio - además de vacunación temprana para una mejor prevención de enfermedad aunque existen algunos reportes de uso de únicamente vacuna anti HBV con resultados aceptables (69-78). Bibliografía
1 Hospital Nacional Cayetano Heredia. 2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. 3 Clínica Anglo Americana. |
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