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Ventajas de un buen manejo de la terapia adyuvante para cáncer de mama* Manuel Ige (1), Rosina Hinojosa (2), Carlos Battilana (3) Introducción El cáncer de mama es la causa más frecuente de cáncer en mujeres de los países occidentales. En el Perú, es la primera causa de cáncer en mujeres y la cuarta causa de mortalidad. Su incidencia es 12.4 casos por cada 100,000 habitantes (1). El diagnóstico de esta enfermedad significa una pérdida de 12.5 años de vida en promedio para las pacientes que lo presentan (a) (1, 2) y por tal motivo, es importante evaluar las ventajas de un tratamiento temprano. Un aspecto que no puede dejar de mencionarse es la existencia de un Plan Nacional para la Prevención y Control de Cáncer en el Perú cuyo objetivo general es “contribuir a la reducción de la incidencia, morbilidad y mortalidad del cáncer y mejorar la calidad de vida de los pacientes, aplicando intervenciones sistemáticas basadas en evidencias científicas para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos”. El mismo documento menciona que la primera prioridad es el cáncer de mama (3). Del total de atenciones por cáncer que reporta el Ministerio de Salud al año 2005, el 10.5% corresponde a mama; de otro lado, EsSalud reporta al cierre del 2004, que el 26.6% de atenciones por cáncer, corresponden a mama (3). Por este motivo, se considera pertinente evaluar el ahorro que se genera por un tratamiento oportuno de cáncer de mama considerando los precios de la Seguridad Social. Este trabajo está alineado con la declaración mundial sobre cáncer 2006 que dice que “los esfuerzos destinados por un país a solucionar el problema del cáncer son una inversión en salud de la población y por lo tanto, son una inversión en la salud económica del país” (3). Material y Métodos Se busca responder la siguiente pregunta ¿Se justifica dar un tratamiento de última generación como parte de la terapia adyuvante o post quirúrgica para cáncer de mama? Para responder esta interrogante se analizan dos alternativas: Otorgar tratamiento de Trastuzumab en monoterapia vs. no otorgar tratamiento posterior al estándar (b) (grupo control). La perspectiva del estudio es la del pagador de servicios considerando a EsSalud como la institución que pagará los tratamientos. El tipo de análisis que se realiza es el de minimización de costos. El tipo de pacientes elegido son mujeres que sobre expresan la proteína HER2, tienen diagnóstico de cáncer de mama invasor que ha sido resecado, ganglios linfáticos positivos o negativos pero considerados de alto riesgo, que tienen receptores hormonales conocidos y no tienen antecedentes de enfermedad cardíaca. La experiencia clínica muestra que el 25% - 30% de pacientes que tienen cáncer de mama sobre expresan el receptor HER2. Esta característica hace que los pacientes muestren una sobrevida global menor y una mayor tasa de recurrencia tumoral (4). De otro lado se sabe que el tumor es operable si la pciente se encuentra en los estadios I-II-IIIa (el porcentaje conjunto es de 70%). A continuación se observa la muestra que parte del total de asegurados de EsSalud y lleva a aquellos que serían los que se beneficien de la terapia adyuvante:
Efectividad del Tratamiento El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que se liga al receptor HER2 pudiendo antagonizar la función generadora de señales de transducción, impidiendo finalmente el crecimiento y diferenciación tumoral. Estudios recientes muestran que el dar tratamiento con Trastuzumab en monoterapia, disminuye el riesgo de recurrencia en 37% (considerando que el HR es 0.63) lo que corresponde a un beneficio absoluto de sobrevida libre de enfermedad de 6.3% respecto a la opción de no dar tratamiento posterior al estándar (grupo control) (5). El mismo trabajo muestra que la sobrevida libre de enfermedad con una mediana de seguimiento a dos años es de 80.6% para el tratamiento con Trastuzumab y 74.3% para el grupo control, de otro lado, la sobreviva global con una mediana de seguimiento a dos años es de 92.4% para el tratamiento con Trastuzumab y 89.7% para el grupo control. A continuación se muestra la tabla con los resultados esperados para cada caso:
Es importante mencionar que aquellos pacientes que reciben Trastuzumab, lo hicieron únicamente durante un año de tratamiento. Costos El concepto que se maneja para el presente trabajo es el de Costo Integral del Tratamiento que comprende no sólo el costo del medicamento sino de todos aquellos gastos en personal, bienes y servicios que permitirán ayudar al restablecimiento de la salud de las pacientes. En este estudio se consideran los costos del medicamento, quimioterapia, radioterapia, hospitalizaciones, y otros en los que se debe incurrir si es que el paciente recae y/o muere. También se consideran los subsidios que EsSalud debe pagar por incapacidad temporal para el trabajo y el subsidio por muerte, de ser el caso. Tomando en cuenta los resultados de los estudios que hablan sobre la efectividad del tratamiento, se hace una ponderación a fin de conocer cual es el costo de tratar a un paciente que podría tener sobrevida libre de enfermedad, recaer ó recaer y morir. La fórmula para hacer la ponderación es Costo x Cantidad y en este caso está representada por el precio del tratamiento x el % de resultados esperados para cada caso. De acuerdo a la teoría económica, el dinero se desvaloriza a lo largo del tiempo, por ello cuando se desean tomar decisiones que impliquen el mediano plazo (más de un año); es importante hacer un proceso que se llama actualización. Mediante este proceso, se ajustan las cifras nominales para llevarlas a valores del momento inicial y de esa forma poder tomar decisiones, la ventaja de usar este procedimiento es que se pueden comparar proyectos que tengan una vida útil diferente. En términos prácticos, lo que se hace es dividir el resultado de cada año entre una tasa de descuento que para el presente trabajo es 3.23%c. Calidad de Vida Existen conceptos que no son cuantificables pero inciden directamente en el bienestar del paciente. Estos, están comprendidos dentro de lo que conocemos como Calidad de Vida. Si bien es cierto no existe un criterio único para hablar de este componente, hay definiciones que plantean que la calidad de vida es el bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enferme- edad (6).Centrando el análisis en el campo de la oncología, se deben incluir los efectos de la enfermedad y los tratamientos. Es importante señalar que para mostrar los resultados en la calidad de vida de las pacientes, se pueden aplicar diversos cuestionarios tales como el SF-36. Análisis Fármaco Económico En base a los costos unitarios actualizados, se efectúa el análisis fármaco económico, que para este caso será el de Minimización de Costos. La fórmula es Costo del tratamiento A - Costo de tratamiento B y el criterio de selección es escoger el tratamiento de menor costo. En este caso, se usa el análisis para comparar costos ponderados. Una vez obtenidos los resultados para un paciente, se calcula el efecto global para la totalidad de pacientes de EsSalud (en base a la muestra seleccionada) y se verifican los ahorros, de ser el caso. Resultadosa. Resultados para los tres años de seguimiento (d) En primer lugar se halla el costo ponderado de tratar a un paciente con Trastuzumab; ello permite inferir cual será el costo promedio por paciente, tenga algún tipo de complicaciones o no. La construcción de este costo está dada por el costo de tratar a un paciente que tiene sobrevida libre de enfermedad, uno que presenta progresión y otro que hace progresión y finalmente muere. El resultado de esta ponderación se observa a continuación:
Considerando que el Trastuzumab se utiliza únicamente durante el primer año de tratamiento, se puede observar que el costo se reduce significativamente a partir del segundo año, tal como se aprecia a continuación:
b. Resultados actualizados Aplicando el proceso de actualización se logran los siguientes resultados (considerando que el segundo y el tercer año generan iguales costos).
Una vez que se obtuvo el costo actualizado para un paciente que usa Trastuzumab y otro que no lo usa, se puede trasladar dicho resultado a la muestra en estudio (128 pacientes). Los resultados son S/.20’057,984 con Trastuzumab y S/. 21’757,184 sin el uso de Trastuzumab, el ahorro que se genera es de S/. 1’699,200 durante los tres años. c. Proyección de Resultados Proyectando el resultado para un período de 10 años, se obtiene el siguiente gráfico:
d. Calidad de Vida De acuerdo con la percepción de las pacientes sobre su estado de salud, se obtuvo el siguiente cuadro:
Discusión El cáncer de mama es una patología que puede ser muy costosa en términos financieros y en términos de calidad de vida, sobre todo cuando se llega a estadios avanzados; por ello, es importante revisar los resultados descritos anteriormente. La eficacia del tratamiento medida como el porcentaje adicional de pacientes que tendrán sobrevida libre de enfermedad es de 6.3%. Esto equivale a decir que si anualmente EsSalud recibe 128 casos y usa Trastuzumab tendrá una respuesta favorable en 103 pacientes mientras que si no usa Trastuzumab, este número se reduce hasta 95 pacientes (8 pacientes pierden la oportunidad de tener su enfermedad controlada y a la vez, EsSalud pierde los ahorros que generarían estas pacientes). Este cambio en el esquema de costos se da porque los fármacos de última generación (como es el caso de la terapia biológica con Trastuzumab) están orientados a combatir el mal a nivel molecular, frenando rápidamente el avance del mal, maximizando la seguridad y la eficacia del tratamiento. Estas ventajas permiten que se generen ahorros porque la salud de las pacientes no va a deteriorarse como sucedería si se encontraran en el grupo control. Llevando estos resultados a un horizonte de tres años y contemplando el efecto del valor del dinero en el tiempo (mediante la actualización) se obtiene que el tratamiento para una paciente que usa Trastuzumab es de S/ 156,703 mientras que el grupo control tiene que invertir S/ 169,978. Es decir que si se usa Trastuzumab, se genera un ahorro por paciente de S/ 13,275 respecto a no usar dicha terapia. Multiplicando este ahorro por el número de pacientes que EsSalud podría esperar anualmente se obtiene un ahorro total de No puede dejar de considerarse que el beneficio de este tratamiento está compuesto no sólo por los ahorros financieros que se han mostrado sino también por el beneficio de una mejor calidad de vida. Una paciente que siente que su estado de salud ha mejorado, podrá regresar a sus labores cotidianas y EsSalud ahorrará el pago de subsidios por incapacidad temporal; de otro lado, seguirá percibiendo las aportaciones correspondientes a esta asegurada. De otro lado, si la paciente siente que no tiene limitaciones físicas ó no sufre de depresiones se generan ahorros por tratamientos adicionales que no se van a consumir. Pero lo más importante es que al tratar a una paciente con cáncer de mama oportunamente, EsSalud estará cumpliendo con una de sus principales funciones: dar salud a más peruanos. Por dichos motivos consideramos que está totalmente justificado dar un tratamiento adyuvante de última generación como parte de la terapia para cáncer de mama. 1. Es beneficioso para EsSalud brindar tratamiento adyuvante del cáncer de mama puesto que ahorra costos de mediano plazo. Bibliografía
1 Médico del Hospital Arzobispo Loayza, Magíster en Gestión y política. Universidad de Chile. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). |
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