Hepatitis C

José Luis Pinto Valdivia (1), Raúl de los Ríos Senmache (1)

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC), desde que este agente fue descubierto por Choo en 1989 (1), se ha convertido en la actualidad en una gran “epidemia silente” a nivel mundial, dada su creciente prevalencia e incidencia, con portadores asintomáticos que sólo tendrán manifestaciones clínicas en estadíos avanzados de la enfermedad. Lamentablemente hasta el momento no se ha desarrollado una vacuna contra esta infección, por lo cual las medidas de prevención para evitar el contagio es la mejor estrategia de control.

Actualmente el VHC es la infección más común transmitida por sangre en los Estados Unidos y es la principal causa de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) (2). De acuerdo a lo estimado por la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente un 3% de la población mundial, es decir unos 170 millones de personas, pueden estar infectados con el VHC (3). Por lo tanto, dada la magnitud del problema, es necesario hacer una revisión actualizada y concreta sobre los aspectos más importantes de esta enfermedad, en la cual queremos poner énfasis en los hallazgos epidemiológicos de los estudios realizados en nuestro país.

Agente etiológico

El VHC ha sido clasificado en el género de los Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae, la cual incluye los clásicos flavivirus como el virus de la fiebre amarilla o el dengue. El VHC se subdivide en tres categorías principales: Genotipos, subtipos y aislados. El término quasiespecies se refiere a la heterogeneidad genética de la población de VHC que coexisten en un individuo infectado (4).

El VHC es un virus RNA de cadena simple con una longitud de 9.4 kb y un diámetro promedio de 50 nm. El genoma del VHC contiene un segmento largo abierto (ORF) con una región terminal 5’ EUTR que codifica una larga poliproteína que es dividida en proteínas estructurales y no estructurales. Aproximadamente el 30% del segmento cercano a la terminación 5’ EUTR codifica las proteínas estructurales que incluye la nucleocápside proteína C, un sitio de enlace a RNA y dos proteínas de envoltura (E1 y E2/NS1). Las proteínas no estructurales incluyen dos proteasas virales (codificadas por NS2 y NS3) y un gen polimerasa RNA dependiente (NS5) adyacente a la terminación 3’EUTR.

Seis tipos distintos de VHC han sido identificados con muchas variantes dentro de cada genotipo. Existen diferencias entre los genotipos en cuanto a virulencia, distribución geográfica y respuesta a la terapia. El VHC es caracterizado por su gran variabilidad genética, con mutaciones frecuentes principalmente en la región hipervariable del genoma, localizado en la región E2 (Figura 1) (5).

Esta alta diversidad genética del virus, que incluso explica la presencia de quasiespecies en un mismo huésped, es un factor importante a tener en cuenta, pues esta relacionado a la alta tasa de cronicidad de esta infección y a la ausencia del desarrollo de una vacuna.

Epidemiología

Como mencionamos al inicio, el VHC infecta aproximadamente a 170 millones de personas en el mundo, constituyendo una pandemia cinco veces más grande que la infección por el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). En los Estados Unidos se calcula que 3.9 millones de personas han sido infectadas con el VHC, de los cuales 2.7 millones cursan con infección crónica (6). Desde el desarrollo de pruebas diagnósticas de tamizaje en donantes de sangre en países en desarrollo, se ha reducido el riesgo de hepatitis post-transfusional a niveles muy reducidos, pero aún se presentan nuevos casos principalmente por uso de drogas endovenosas y en menor grado por otras vías, como la percutánea (7). La aparición en 1990 de pruebas diagnósticas, como el ELISA (o EIA) de tercera generación, de alta sensibilidad y especificidad, ha mejorado la capacidad de detectar anticuerpos anti-VHC en poblaciones de baja prevalencia (8). Dado que el tratamiento contra esta infección aún no tiene una alta tasa de éxito, además de no estar indicado en todos los casos y, en nuestro medio, ser poco accesible para la mayoría de la población por su alto costo, nuestra mejor estrategia es la prevención de la diseminación de esta infección, y para poder desarrollar estrategias en este sentido es necesario contar con estudios de prevalencia en la población y detectar los grupos de riesgo. En la actualidad no existen en nuestro medio estudios que hayan determinado la prevalencia en la población general, pero se puede considerar la prevalencia en donantes de sangre voluntarios un reflejo cercano de ésta. En esta revisión señalaremos principalmente los estudios realizados en el Perú, incluyendo los aportes de nuestra institución, el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Transmisión de la infección

El VHC es transmitido principalmente por exposición a sangre infectada, principalmente por uso de drogas endovenosas o transfusiones previas a 1990. Sin embargo, en más del 50% de los casos no se ha identificado una ruta o factor de transmisión, por lo cual otras rutas de transmisión, como la sexual o la exposición de un cohabitante con un infectado, son rutas propuestas pero aún no son ampliamente aceptadas. Todavía está en discusión la presencia del virus en otros fluídos distintos a la sangre, como la saliva, esperma, secreciones vaginales, entre otros. Los factores de riesgo para la infección por VHC incluyen el uso de drogas endovenosas (forma de adicción poco frecuente en nuestro medio), hemodiálisis, transfusión de productos sanguíneos (en hemofílicos por ejemplo), tatuajes, conducta sexual de alto riesgo y transplante de órganos de donantes VHC positivos. La transmisión materno-fetal es infrecuente y a menudo asociada a coinfección por VIH, así mismo, la transmisión nosocomial también ha sido documentada, ya sea de paciente a paciente, o durante sesiones de hemodiálisis o procedimientos quirúrgicos (3,7).

Donantes de sangre

El riesgo actual en los Estados Unidos de infección por sangre negativa a anticuerpos anti-VHC es menos de 1 en 103,000 unidades transfundidas (7). La prevalencia en donantes de sangre voluntarios en dicho país es de 0.36%, según el estudio de Murphy realizado en más de 800 mil donantes (3) . En otros países de Latinoamérica como Brasil la prevalencia encontrada es de 1.7 % a 2.3%, en México 0.34%, 0.5% a 0.7% en Venezuela y 1.5% en Cuba (9). En nuestro medio, Sánchez JL y cols. reportaron una prevalencia entre 1.4% y 0.8% utilizando una prueba ELISA de segunda generación en dos cohortes de pacientes en varios centros de donantes de la ciudad de Lima. Así mismo, reportaron que el genotipo más prevalente fue el tipo 1 (86%), seguido del genotipo 3 (10%) y 2 (2%) en todos los casos seropositivos, que incluían no sólo a donantes, sino también a hemodializados, hemofílicos, etc. (10) Assayag M. y cols., en el Hospital Rebagliati Martins de EsSalud en 1998 encontró una prevalencia de 0.39% (50/12535) en un período de tres meses (11). El reporte realizado por nuestro grupo de Cayetano Heredia, se realizó en donantes durante un período más largo, desde 1998 hasta el 2002, detectando una prevalencia de 0.813%, por lo cual pensamos que esta prevalencia debe ser más aproximada a la de la población general (12). En el año 2003, Farfán y Cabezas publicaron un reporte de la prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre de varias regiones del Perú, basándose en los datos del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre del Ministerio de Salud del año 2000 y 2001, encontrando una prevalencia a nivel nacional de 0.25% y 0.60% respectivamente. La prevalencia por regiones fue 0.89% en la selva, 0.6% en la costa y 0.46% en la sierra, en el año 2001 (9).

Teniendo en cuenta estos hallazgos en los distintos estudios realizados en el Perú, podemos decir que aún la infección por VHC es de baja prevalencia en donantes, lo cual puede reflejar la situación en la población general, aunque un estudio adecuado en ese sentido todavía no se ha realizado.

Transmisión nosocomial: hemodiálisis

Existe una correlación directa de la infección por VHC con la duración que el paciente está en tratamiento de diálisis, así como con el número de transfusiones sanguíneas recibidas durante este procedimiento, pero aún no se conocen todos los mecanismos de transmisión del virus para la contaminación de los pacientes durante toda la cadena epidemiológica que abarca este tratamiento (7). En nuestro medio se han realizado algunos estudios para determinar la prevalencia de la infección, tanto en pacientes con insuficiencia renal crónica antes del tratamiento dialítico como después de éste. de los Ríos y cols. reportaron en 1996 una prevalencia de 83.74% en pacientes en hemodiálisis crónica en tres centros de diálisis de la ciudad de Lima, encontrando como único factor de riesgo asociado, el tiempo de permanencia del paciente en tratamiento dialítico (13). Esta prevalencia es la más alta reportada en países de Latinoamérica. Un estudio de Farfán y cols. publicado por la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE) sobre esta hepatitis viral asociada a hemodiálisis en la región, señala una prevalencia baja en Venezuela con 3.27%, y por otro lado, Chile con 11.5%, Ecuador 24.2%, Brasil de 7% a 38.3%, México con 29% y las más elevadas en Colombia con 60.4%, Argentina con 47.62% y Cuba con 46.7% (14). Existen otros trabajos que han analizado los factores de riesgo asociados a esta infección, el primero de Cieza J. y cols., que en un estudio de casos y controles en el Centro de Diálisis de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y en otro centro particular, encontraron que las variables que alcanzaron significancia en el análisis univariado fueron: más de 2 transfusiones sanguíneas, permanencia en diálisis por más de 36 meses y presencia de antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg). En el análisis de regresión logística sólo fue significativa la variable de transfusiones sanguíneas previas (15). En otro estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) publicado el 2005, Loza C. y cols., reportaron una prevalencia de 4.65% (4/86) en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCt) antes de ingresar a terapia dialítica. Esta prevalencia es notoriamente mayor que la observada en la población general (16,17). En el mismo sentido, de los Ríos presentó una comunicación breve sobre prevalencia del VHC en pacientes con IRCt en terapia conservadora no dialítica en el Servicio de Nefrología del Hospital Arzobispo Loayza, reportando un 1.01% (1/99), cifra que se acerca más a la de la población general, realzando aún más el rol de la hemodiálisis en multiplicar el riesgo de adquirir la infección (18).

Transmisión nosocomial: personal de salud

Los trabajadores de salud que manipulan sangre o productos sanguíneos tienen mayor riesgo, aunque el riesgo de transmisión por herida con aguja infectada es bajo. Los grupos de alto riesgo incluyen a cirujanos, obstetrices, enfermeras y técnicos de hemodiálisis, odontólogos, personal de emergencia y cuidados intensivos (UCI). En países desarrollados como Reino Unido y Estados Unidos la prevalencia en trabajadores de salud es 0.2% y 0.6% respectivamente. En otros países de Latinoamérica como Argentina y Brasil se reportan prevalencias de 2.7%. (3,19). En nuestro medio, según un estudio de Colichón y cols. en el 2004, la prevalencia nacional fue 1.16% (32/2769), describiendo una mayor prevalencia en trabajadores de Hemodiálisis (3.1%), técnicos y auxiliares de Laboratorio (1.79%) y luego los cirujanos (0.58%) (20). Huerta-Mercado y cols. en el HNCH reportó una prevalencia de 1.66% (5/300). Los casos seropositivos se detectaron en UCI (02), gineco-obstetricia , hemodiálisis y banco de sangre, no habiendo gran diferencia con la prevalencia en donantes de sangre (21).

Trasmisión sexual e intrafamiliar

Existe evidencia de transmisión intrafamiliar del VHC con una seropositividad 5 a 10 veces mayor en individuos que viven con pacientes infectados, comparada con la población general. La prevalencia en cohabitantes (no parejas sexuales) es en promedio un 3.6%. Se especula que el mecanismo sería el compartir cepillos de dientes, máquinas de afeitar o cortauñas. Algunos estudios, utilizando pruebas de EIA de tercera generación y PCR, han detectado una incidencia de 7.3% (15.6% en cónyuges y 3.2% en otros parientes), sin encontrar diferencia estadística entre ambos grupos ni tampoco relación con la duración de la convivencia. Otros autores han descrito que los cónyuges casados por más de 20 años tienen un riesgo 7.5 veces mayor de ser seropositivos. Un estudio japonés encontró un riesgo 2 veces mayor en esposas de seropositivos, pero el 50% de éstas compartían genotipos distintos a sus parejas. Por lo tanto se puede decir que la transmisión sexual ocurre, pero es infrecuente. Como los datos son contrastantes, los expertos opinan que en parejas monógamas de larga data no se deben cambiar los hábitos sexuales, pues la posibilidad de transmisión es baja, debiendo tener sólo cuidado durante la menstruación y si es que alguno tiene úlceras genitales (3,22).

La transmisión sexual en grupos de alto riesgo es mayor, principalmente en individuos heterosexuales que requieren atención por otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), varones homosexuales, prostitutas y parejas de drogadictos endovenosos. Parece haber una correlación positiva con el número promedio de parejas sexuales, relación anal receptiva, antecedente de otras ETS y aquellos coinfectados con VIH (3). En nuestro medio se han realizado algunos estudios de prevalencia en grupos de riesgo, como el de Hyams y cols., que reportó una prevalencia de 1% en homosexuales y 0.7% en prostitutas (23). En el HNCH, Valdivia y cols. estudiaron un grupo de prostitutas controladas en un centro de salud del cono norte de Lima, la prevalencia encontrada fue 0% (0/98), ninguna tenía infección por VIH y el 90% utilizaba protección con preservativos, reafirmando la posición de que la transmisión sexual del VHC es baja (24).

Transmisión perinatal

El riesgo de transmisión perinatal es del 2%, aproximadamente, en recién nacidos de madres anti-VHC positivas. El riesgo se incrementa 4-7% si la madre es VHC RNA positiva al momento del parto. La transmisión se eleva a 20% en madres coinfectadas con VIH. Actualmente no hay estudios prospectivos que hayan evaluado el uso de cesárea electiva como método de prevención de la transmisión. Tampoco existen datos que determinen el uso de antivirales para reducir la transmisión perinatal. La determinación de VHC-RNA en el neonato debe ser a los 3-6 meses de vida y la de los anticuerpos a los 15 meses (antes de este tiempo podrían ser anticuerpos transferidos transplacentariamente por la madre). En forma similar, la transmisión a través de la lactancia ha sido sugerida, pero jamás probada, por lo tanto no se recomienda suspenderla en el neonato de madre anti-VHC positiva (3,25).

Coinfección con VIH

Desde 1996 la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad promedio han disminuido marcadamente en personas infectadas por el VIH debido al advenimiento de la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA). Al mismo tiempo, la enfermedad hepática ha surgido como una causa importante de morbilidad y mortalidad, aumentando la importancia de manejar la infección por VHC en personas VIH positivas. La infección por VIH actúa de diversas formas en la evolución natural del VHC, por ejemplo, aumenta la persistencia viral, incrementa los niveles de carga viral, acelera la progresión a cirrosis (más de 2 veces), incrementa la infección seronegativa por VHC, disminuye la respuesta al tratamiento y aumenta las reacciones adversas por interacción medicamentosa (26). La prevalencia en Estados Unidos de coinfección es 16.1%, pero esta varía considerablemente según el grupo de riesgo, pues en VIH positivos que adquirieron la infección por uso de drogas endovenosas, la coinfección es 50% aproximadamente. En Europa, según el estudio EuroSIDA, la prevalencia es 34% y la condición de estar coinfectado incrementó significativamente la mortalidad relacionada a enfermedad hepática (27). En nuestro medio sólo se ha realizado un reporte de coinfección VIH-VHC, el cual se llevó a cabo en el Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia., localizado en el HNCH, reportando una prevalencia de 3.15% (11/349) y sólo un caso de coinfección doble con VHC y virus de hepatitis B (VHB), estando pendiente realizar un estudio para establecer la morbilidad hepática, la evolución y la respuesta al tratamiento en los casos detectados (28).

Historia natural y manifestaciones clínicas de la enfermedad

Infección aguda

La historia natural de la infección por VHC se muestra en la figura 2. La mayor parte de los infectados (60% a 75%) no tienen síntomas cuando adquieren el virus. En aquellos con infecciones agudas sintomáticas, las manifestaciones son similares a una hepatitis A o B aguda, con malestar general, fatiga, ictericia, letargia, anorexia, dolor abdominal, ictericia, hepato-esplenomegalia leve, rash maculo-papular y artralgias. El cuadro de hepatitis fulminante es muy raro en la infección aguda. De acuerdo al Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) , el VHC-RNA puede ser detectado por PCR cualitativo en sangre dentro de 1 a 3 semanas de la exposición, por lo cual son las mejores pruebas para infección aguda. El VHC puede depurarse espontáneamente del organismo en un 10% a 25% en pacientes adultos, y un 50% a 85% presentarán viremia persistente. El riesgo de progresar a infección crónica es mayor en casos post-transfusión. Tres meses después de la adquisición del virus, la mayor parte de infectados empiezan a producir anticuerpos anti-VHC. El diagnóstico diferencial de hepatitis C aguda sintomática incluye la hepatitis alcohólica, medicamentosa, hepatitis viral A, B, D o E, hepatitis autoinmune, entre otras hepatopatías menos frecuentes en nuestro medio (29-31).

Infección crónica

La hepatitis C puede ser extremadamente lenta en progresar y usualmente lo hace sin síntomas específicos, para la mayoría de pacientes los primeros síntomas relacionados a hígado se vuelven aparentes cuando ya hay una enfermedad hepática avanzada, lo cual puede ocurrir en una a 3 décadas luego de la infección inicial. Algunos pacientes con infección crónica pueden presentar niveles fluctuantes de transaminasa pirúvica (TGP ó ALT). El examen físico puede revelar estigmas de hepatopatía crónica, como telangiectasias y eritema palmar. La patología hepática en infección crónica es caracterizada por infiltración de células inflamatorias en los lóbulos y tractos portales, el progreso de la enfermedad lleva a fibrosis hasta llegar a nódulos de regeneración característicos de cirrosis (en un 20% de pacientes con infección crónica), al inicio compensada y más adelante se puede llegar hasta una cirrosis descompensada, donde se puede notar ictericia, esplenomegalia, ascitis, hemorragia variceal y encefalopatía hepática. Un estudio ha mostrado que el riesgo a 5 años de progresión a cirrosis descompensada es alrededor de 18%, siendo su única opción de manejo el transplante hepático (actualmente es la principal causa de transplante en Norteamérica). Los factores que incrementan la progresión a cirrosis son el sexo (varones>mujeres), mayor edad al momento de la infección, coinfección con VIH o VHB, abuso de alcohol y obesidad.

La tasa de mortalidad a 5 años en pacientes con cirrosis es relativamente baja (13%), aunque un 70% de estas muertes son relacionadas a carcinoma hepatocelular (riesgo anual de 1% a 4%), falla hepática y hemorragia (29,30,32).

Manifestaciones extrahepáticas

Las manifestaciones extrahepáticas, cuya etiopa- togenia no está completamente aclarada, pueden añadir importante morbilidad e incluso mortalidad a la que per se tiene la propia hepatitis crónica por VHC. Estas son infrecuentes pero pueden incluir: Crioglobulinemia esencial mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa o membranosa, linfoma no Hodgkin, síndrome de Sjögren, liquen plano y porfiria cutanea tarda (29,33).

Diagnóstico

El Centro de Control de Enfermedades y el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) recomiendan la evaluación serológica de tamizaje (screening) en personas con mayor riesgo de infección por VHC como: Personas con historia de uso de drogas endovenosas, transfusiones sanguíneas antes de 1990, reclusión en cárceles, accidentes laborales con agujas infectadas, hemodiálisis, uso de cocaína intranasal, infección con VHB, niños nacidos de madres con infección por VHC, hepatopatía no estudiada, pareja sexual con VHC e infección por VIH. El análisis de laboratorio inicial es usualmente el inmunoensayo enzimático (EIA) para detectar anticuerpos anti-VHC, actualmente los de tercera generación tienen una sensibilidad de 95% a 99% y pueden detectar anticuerpos 6 a 8 semanas después de la exposición. El método de PCR puede detectar la presencia de VHC-RNA mucho más temprano, a 1 ó 3 semanas de la exposición. Si el EIA anti-VHC es positivo, la infección puede ser confirmada con el método PCR cualitativo para VHC-RNA, sin embargo, dado que esta prueba es costosa, puede ser innecesaria en pacientes con historia de riesgo y TGP elevada, pues muy probablemente serán virémicos (VHC-RNA detectable), por lo cual no habría necesidad de confirmar la viremia a menos, o hasta, que el paciente vaya a recibir terapia antiviral. Los pacientes que deben ser analizados con un PCR cualitativo para VHC-RNA incluyen aquellos con un EIA anti-VHC indeterminado, pacientes inmunocomprometidos (HIV, hemodiálisis) que no pueden generar anticuerpos a la infección, personas en quienes se piense que están en período de infección aguda con anticuerpos aún no detectables, y en personas con un EIA anti-VHC positivo pero TGP persistentemente normal. La prueba de RIBA (inmunoblot assay) sólo es útil como análisis suplementario para personas detectadas sin cuadro clínico asociado o en personas sin factores de riesgo con EIA positivo pero con PCR para VHC-RNA negativa (29,34).

Tratamiento de la hepatitis C

El objetivo de la terapia es la erradicación del virus y la prevención de las complicaciones propias de la enfermedad hepática crónica. Es necesario tener en cuenta algunos conceptos que van a permitir definir la terapia antiviral. La infección es considerada erradicada al tener una respuesta virológica sostenida (RVS), definida como la ausencia del RNA viral en el suero, al final del tratamiento y a los 6 meses post tratamiento. La respuesta virológica temprana (RVT) es definida como la disminución de > 2 log o pérdida del VHC-RNA a las 12 semanas de tratamiento. Una recaída es considerada cuando el paciente durante el tratamiento presenta niveles indetectables del RNA viral, pero es detectado posterior al término del tratamiento. Los no respondedores son aquellos en los que el RNA viral permanece estable durante el tratamiento y los respondedores parciales son aquellos que presentan una disminución > 2 log del RNA viral durante la terapia, pero que nunca llegan a niveles indetectables (35-36).

El tratamiento antiviral debe ser considerado en todos aquellos con infección crónica, sin embargo la decisión de tratamiento debe ser individualizada, dependiendo de las condiciones que potencialmente comprometan la respuesta al tratamiento (37). Las características de las personas en quienes la terapia está aceptada incluyen: Personas >18 años, valores de TGP anormales, biopsia hepática con hepatitis crónica y fibrosis (Metavir Score > 2; Isaac Score > 3), enfermedad hepática compensada (bilirrubina total < 1.5 g/dl, INR < 1.5, albúmina > 3.4 g/dl, plaquetas > 75,000 y sin evidencia de ascitis o encefalopatía), y aceptables índices bioquímicos y hematológicos (hemoglobina > 13 g/dl para hombres y > 12 g/dl para mujeres, neutrófilos > 1.5 K/mm3, creatinina < 1.5). Los pacientes con historia de depresión controlada pueden considerarse para tratamiento (36).

Asimismo, la terapia esta contraindicada en aquellas personas con depresión mayor no controlada, presencia de hepatitis autoinmune u otra condición conocida que se exacerbe con la terapia con interferón y ribavirina, aquellos pacientes trasplantados de riñón, pulmón o corazón; hipertiroidismo no controlado, embarazo o negación al uso de métodos anticonceptivos, presencia de enfermedad severa concomitante, como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, diabetes no controlada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica; edad < 3 años, además de conocida hipersensibilidad a las drogas usadas para tratar VHC (36).

La terapia estándar en los pacientes con infección crónica sin tratamiento previo, consiste en la combinación de interferón pegilado: PEG-IFN alfa-2a: 180 µg SC/ semanal o PEG-IFN alfa-2b: 1.5 µg/ kg SC/semanal más ribavirina: 800-1200 mg/d en 2 dosis divididas (35,36,38-40) Estudios randomizados han demostrado que con esta combinación se puede alcanzar una RVS en el 54 a 56% de los pacientes. Aquellos con genotipo 1 alcanzan una RVS que varía entre 42-52% y los que tienen genotipo 2 ó 3 varía entre 76 - 84% (41,42).

El conocimiento del genotipo de hepatitis C es una variable de suma importancia para las decisiones terapéuticas en estos pacientes. A los pacientes con genotipo 1 se les recomienda PEG-IFN más ribavirina (1000 a 1200 mg/día, dependiendo del peso, < 75 kg ó > 75 kg, respectivamente) por 48 semanas. En un estudio reciente se evaluó la eficacia de PEG-IFN alfa 2b 1.5 µg/kg más ribavirina (800-1400mg) por 24 semanas, en pacientes con genotipo 1, carga viral baja de base y quienes tuvieron VHC-RNA negativo en la semana 4 de tratamiento, observándose que se mantenía una adecuada RVS (43). Por otro lado, los pacientes con genotipo 2 ó 3 deberían ser tratados por 24 semanas con PEG-IFN más ribavirina 800 mg/d sin embargo existe un estudio con PEG-IFN alfa-2b 1.0 µg/ kg más ribavirina en aquellos con genotipo 2 ó 3, en quienes un curso de 12 semanas es comparable al de 24 semanas, siempre y cuando a las 4 semanas de tratamiento tengan VHC-RNA no detectable (44).

Para pacientes con genotipo 3 con altos niveles de carga viral o fibrosis avanzada, algunas autoridades recomiendan 48 semanas de tratamiento, mientras que aquellos con genotipo 4, la terapia combinada debe ser con dosis altas de ribavirina (1000-1200 mg) por 48 semanas (35-37,41-42). En este grupo no se ha establecido el tiempo en que se debe medir la RVT como lo es en aquellos con genotipo 1, probablemente tenga un comportamiento similar por lo que se recomienda suspender la terapia si no se alcanza una respuesta a los mismos intervalos que con genotipo 1 (45).

Los pacientes con genotipo 5 tienen un comportamiento similar a los del genotipo 2 ó 3 después de 48 semanas de terapia combinada con interferon alfa mas ribavirina y por último los que tienen genotipo 6, al parecer tienen una mejor respuesta que el genotipo 1, pero menor que los genotipos 2 y 3. La duración de la terapia no se ha establecido (46,47).

Dos estudios recientes evalúan las tasas de respuesta entre pacientes afro-americanos y caucásicos americanos, obteniéndose en ambos tasas de respuesta mayores en los caucásicos. Los factores responsables de estas diferencias son desconocidos (48-49).

Los esquemas antes mencionados son avalados tanto por la AASLD (Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas) y por la AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) (36,41,42), sin embargo, existen publicaciones recientes donde se intenta ampliar la duración de la terapia con el fin de mejorar la respuesta en los pacientes con genotipo 1. Por ejemplo, al comparar tratamientos de 48 y 72 semanas con Peginterferon alfa-2a más ribavirina 800 mg/d, se encontró beneficio sólo en el subgrupo de pacientes que presentaban niveles bajos del virus a la semana 12 de tratamiento (<6000 IU/ml), pero negativos a la semana 24 (29% vs 17% para 72 y 48 semanas respectivamente) (50). En otro estudio, utilizaron el mismo esquema de tratamiento en pacientes con genotipo 1 y que presentaran RNA viral detectable a las 4 semanas de tratamiento, ellos fueron randomizados para recibir 48 vs 72 semanas de tratamiento, obteniendo una mejor respuesta al extender la terapia a 72 semanas (51).

Existen predictores de la RVS antes y durante el tratamiento. Se mencionan como factores independientes asociados a una alta RVS a los siguientes: Genotipo diferente al 1, carga viral basal baja, peso < 75 kg., < 40 años, raza no afro-americana, fibrosis mínima o ausente. Otros factores posiblemente asociados: IMC < 30, ausencia de esteatosis y el sexo femenino. De todos ellos el factor predictor más importante es el genotipo, mientras que los factores predictores durante el tratamiento son la adherencia a la terapia y la RVT (35,36). Aquellos con genotipo 1, la RVT es predictor de una RVS del orden del 65-70% al continuar el tratamiento, lo que no ocurre si no alcanzan una RVT; en ellos alcanzan una RVS de 0-3 % si se continúa con la terapia; por lo tanto, si a las 12 semanas no se alcanza una RVT, se recomienda descontinuar el tratamiento, aunque la decisión debe ser individualizada de acuerdo a la tolerabilidad del paciente, severidad de la enfermedad hepática y de acuerdo a la demostración de algún grado de respuesta bioquímica y/o virológica. Por otro lado, en aquellos que alcancen una RVT, se debe monitorizar el RNA a las 24 semanas, y si éste es detectable, se debe suspender el tratamiento. En las personas con genotipo 2 ó 3 la utilidad de determinar la RVT no es clara, por lo que sólo se recomienda hacer determinación del VHC-RNA al final del tratamiento (35,36).

Tratamiento en situaciones especiales

Otro grupo importante que merece ser descrito son los pacientes con recaídas y los no respondedores. En los pacientes con recaídas que recibieron monoterapia con interferón, se puede llegar a tasas de 49 % de RVS al ofrecerles retratamiento con interferón alfa- 2b más ribavirina por 24 semanas (52) y de 66% al recibir 48 semanas (53). En aquellos que tienen recaídas con terapia combinada, alcanzan una RVS de 60% al recibir retratamiento con Peg-interferón más ribavirina (54). No existen datos publicados sobre retratamiento de las recaídas a interferón pegilado más ribavirina.

A los pacientes que no responden a interferón o a interferón más ribavirina, el retratamiento con Peg-interferón más ribavirina no ha dado resultados tan satisfactorios (55), por lo que el manejo debe ser individualizado, sobretodo en aquellos que sólo recibieron interferón, con genotipo 2 ó 3 y en aquellos de raza no afro-americana, que son el grupo de pacientes en los que se puede garantizar el dar terapia combinada como retratamiento (35,36,41,42,55). Aquellos pacientes no respondedores con fibrosis avanzada, se les puede tratar con la intención de retrasar la progresión de la enfermedad hepática más no con el fin de aclarar el virus (35,36).

En los pacientes con aminotransferasas normales, la eficacia y seguridad de la terapia con Peg-interferón más ribavirina es similar a la de aquellos pacientes con aminotransferasas elevadas, por lo que la terapia debe ser, una vez más, individualizada basándose en los hallazgos histológicos, el riesgo de progresión de enfermedad hepática, los potenciales efectos adversos y la presencia de comorbilidad (56,57).

Otro grupo a considerar son los pacientes con infección por VIH. En ellos la terapia recomendada es Peg-interferón alfa más ribavirina por 48 semanas, alcanzando niveles de RVS de 27-40 %. Idealmente la infección por VIH debería de ser controlada con terapia antiretroviral antes de iniciar el tratamiento anti-VHC (35,36,41,42,58).

En los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis, la terapia antiviral aún no está bien definida debido al riesgo de toxicidad. En la actualidad, a los pacientes seleccionados se les recomienda tratamiento con interferón. Dos meta-análisis de estudios no controlados, han demostrado la eficacia de la monoterapia con interferón por 24-48 semanas, reportando una RVS de 33-37%, sin embargo la tasa de efectos adversos fue alta (30%) (59,60). Sobre el uso de Peginterferon asociado o no a dosis bajas de ribavirina, aún no se puede establecer una firme recomendación. Actualmente existen pocos estudios con reducido número de pacientes lo cual impide sacar conclusiones sobre la dosis y duración de la terapia (61).

Con respecto a los pacientes con hepatitis C aguda , los estudios han sido heterogéneos, no controlados y limitados por el tamaño de las muestras, sin embargo se recomienda antes de iniciar una terapia, esperar entre 8 a 12 semanas ante la posibilidad de una erradicación espontánea del virus. Estudios usando monoterapia con interferón han dado buenos resultados, sin embargo, es apropiado considerar el uso de Peg-interferón, donde se han obtenido tasas elevadas de RVS de 87% (35,36,41,42,62).

Actualmente existen nuevas terapias en estudio (interferón modificado, terapia inmunomoduladora, antifibróticos, inhibidores específicos de enzimas virales,etc), las que aún no han sido aprobadas para su uso rutinario, por lo que los esfuerzos deben ser orientados a mejorar la tolerabilidad y adherencia al tratamiento completo con Peg-interferón más ribavirina (35,36).

Las personas o los profesionales de la salud expuestos a poblaciones de riesgo, deben tener conocimiento acerca del riesgo de adquirir la infección por HCV, consejería y seguimiento. Actualmente no existe profilaxis pre ni post exposición, por lo que a las personas identificadas de forma temprana deben ser referidas al especialista con conocimiento en esta área para su manejo. Se deben realizar exámenes para la detección de anticuerpos anti-VHC en las siguientes poblaciones: Usuarios de drogas ilícitas endovenosas, personas con infección VIH, hemofílicos que recibieron concentrados de factores de coagulación antes de 1987, personas en hemodiálisis, transfundidos previos a 1992, transplantados, personal de salud expuesto a fluídos o injuria con material contaminado, parejas sexuales de pacientes infectados con VHC, niños nacidos de madres infectadas con VHC y a personas con elevación de transaminasas sin explicación aparente (36).

Las personas expuestas deben tener exámenes de base que incluyan: anti-VHC, VHC-RNA y TGP. Repetir la carga viral entre las 4 y 6 semanas post exposición, y por último repetir los exámenes basales entre los 4-6 meses post exposición (63).

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1 Médico Gastroenterólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia.