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Factores de riesgo asociados a muerte hospitalaria en recién nacidos de muy bajo peso en el Perú Miguel Oliveros D. (1), Roberto Shimabuku A. (1), Jorge Chirinos R. (2), Armando Barrientos A. (3) Resumen Introducción: En el Perú no se conocen con exactitud los factores asociados al riesgo de muerte de los RN con pesos comprendidos entre 501 y 1500g al nacer. Objetivo: Determinar los factores asociados al riesgo de muerte de los RN con pesos comprendidos entre 501-1500g, para establecer estrategias de cambio. Metodología: Se hizo un estudio del 1-1-01 al 31-12-01 con la participación de 14 hospitales, correspondientes a las 3 regiones del país. Se diseñó una ficha en la que se incorporaban las variables maternas y neonatales recomendadas por el CLAP. Se confeccionó una base de datos en Excel y los análisis bivariado y multivariado se efectuaron utilizando el programa SPSS v.10. Resultados: En el período mencionado nacieron 60,699 RN, de los cuales 843 (1,38%) fueron RNMBP. Se excluyeron 73 casos y al estudio se incorporaron 770 pacientes. La mortalidad fue de 51,8%. El promedio de peso al nacimiento fue de 1096,83 ± 271,69 (g); la edad gestacional de 29,80 ± 3,5(s), el Apgar al 1’: 5,17± 2,64 y a los 5’:6,72 ± 2,58. Se hizo estudios bivariados y multivariados. Conclusiones: La falta de Control prenatal y parto vaginal en el lado materno y el peso <1000g, Apgar bajo a los 5’, y los problemas respiratorios en el lado neonatal resultaron asociados al riesgo de muerte de RNMBP. Palabras clave: Factores de riesgo, muerte hospitalaria, recién nacidos de muy bajo peso. Abstract Introduction:In Perú we don’t know exactly the risk factors associated with death risk of the VLBW newborns. Objective: Determine the associated factors with the death risk of newborns 501-1500g weight at birth to establish change strategies. Methodology: We did a collaborative study with 14 hospitals since 01-01-01 to 01-12-31. The hospitals belong to the 3 peruvian geographic regions and we designed a registration paper to include maternal and neonatal variables, then we perform a data base in Excel and the bivariate and multivariate analysis using teh SPSS program v.10. Results: We studied 60699 NW and 843 (1,38%) were VLBW infants. We excluded 73 patients The average birth weight was 1096,83 ± 271,69(g); gestational age 29,80 ± 3,5 (w); 1’ Apgar 5,17 ± 2,64 and 5’Apgar 6,72 ± 2,58. We did a bivariate and multivarate study. Conclusions: The prenatal control abscence, vaginal delivery in the maternal side and the birth weight < 1000g, low Apgar score at 5’ and respiratory problems in the neonatal side were associated with the death risk of VLBW infants. Key words: Risk factors, hospital mortality, very low birth weight. El recién nacido de muy bajo peso es aquél que llega al mundo con un peso < 1500g, aunque muchos estudios incluyen a los nacidos comprendidos entre 500 y 1500g (1, 18, 22). Esta es una población con características muy peculiares por su prematuridad, lo que los hace susceptibles a elevada morbilidad, mortalidad y alta incidencia de secuelas en los sobrevivientes. Este grupo es importante por ser responsable del 50% de la mortalidad neonatal y del 25-30% de la mortalidad infantil en la región (5,18, 19). La supervivencia de recién nacidos muy prematuros y de extremado bajo peso se incrementó con la introducción del uso de Corticoides antenatales y el Surfactante en las primeras horas de vida. Esta supervivencia se hizo mayor al mejorarse el adecuado manejo de los problemas respiratorios, nutricionales e infecciosos, avances que se han acompañado del mejor conocimiento de la fisiología fetal, terapéutica y tecnología de soporte (4). La supervivencia con calidad de vida constituye uno de los mayores retos de la Neonatología, y la morbimortalidad en esta población un indicador de calidad de atención de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Lamentablemente, en los países en desarrollo estos avances están circunscritos mayormente a hospitales de sus capitales y en nuestro país prioritariamente a los de la Seguridad Social. Esto motiva discriminaciones y resultados injustos, los que se reflejan en la supervivencia y seguimiento de ellos (5). El propósito de este artículo ha sido conocer la incidencia y factores de riesgo asociados a la muerte de este grupo de neonatos tan vulnerable, a nivel hospitalario en el país. Material y métodos Desde el 1-Enero al 31 Diciembre del 2001 se efectuó un estudio prospectivo analítico de cohortes de los recién nacidos de muy bajo peso en 14 hospitales del país. Se revisaron los registros de historias clínicas de los RN y sus madres. Se utilizó para la recolección de datos de las madres un formato prediseñado utilizado en estudios previos que incluía variables sociodemográficas, obstétricas, morbilidad durante el embarazo, nutrición, hábitos nocivos y control prenatal. Las variables maternas se clasificaron Edad (años), estado civil (casada y no casada), Educación (años de estudio), Intervalo de parto < 12:12 a 24 y > 24 meses, peso de la madre (Kg), talla madre (cm). En morbilidad se le dio importancia a la Enfermedad Hipertensiva de embarazo (Presión arterial elevada acompañada de proteinuria), Ruptura prematura de membrana (antes del trabajo de parto), Corioamnionitis (fiebre, loquios y hematología compatible con infección), Hemorragia del tercer trimestre (sangrado vaginal por desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa). Se consideró el Control prenatal inadecuado o falto cuando hubieron 3 visitas durante el embarazo. Para la recolección de la información neonatal se utilizó un formato diseñado por el CLAP. Las variables numéricas peso al nacimiento, edad gestacional, Apgar al 1’ y 5’ se estratificaron. Las variables discretas reanimación, uso de corticoides antenatales, uso de surfactante, patología neonatal y muerte se clasificaron si ó no, el tipo de parto en vaginal y cesárea. Las patologías más importantes se definieron: SDR con hallazgos clínico-radiográficos, Displasia broncopulmo-nar como exigencia de Oxígeno a los 28 días acompañada de los cambios radiográficos clásicos, Persistencia del ductus arteriosos clínicamente y en los hospitales de 3er nivel con ecocardiografía, Hemorragia intraventricular por ecografía transfontanelar o autopsia, Leucomalacia por ecografía, Enterocolitis necrosante por radiografía abdominal, cirugía o autopsia y Retinopatía de la prematuridad por los hallazgos oftalmoscópicos al fondo de ojo. Se consideró Control prenatal inadecuado < 4 visitas o ausencia de este. La educación de la madre se catalogó como deficiente si había asistido a la escuela 6 años o menos Se elaboró una Guía que indicara la definición de variables y la manera de recolectar la información. Se confeccionó una base de datos con el programa Excel. Se relacionaron los factores probables de riesgo y la mortalidad de RNMBP con estudios bivariados utilizando el análisis de Chi cuadrado y cálculo del Riesgo Relativo. Se hizo el análisis multifactorial mediante regresión logística en el que se incluyeron las variables que habían mostrado asociación en el análisis bivariado con riesgo de muerte neonatal utilizando el Software estadístico SPSS v.10. Finalmente se elaboró una curva ROC para evaluar la capacidad predictiva de los factores de riesgo encontrados con significancia estadística en el análisis multifactorial. Resultados Durante el período de estudio hubieron 60,699 nacimientos en los 14 hospitales que abarcaban las 3 regiones del país Costa, Sierra y Selva, 9 hospitales pertenecen al Ministerio de Salud y 5 a la Seguridad Social. Se recolectaron 843 casos correspondientes a RN con pesos comprendidos entre 500-1500g (Tabla 1).
La prevalencia de recién nacidos de muy bajo peso fue de 1,38% si incluimos los 73 casos que por insuficiente información fueron descartados del estudio. De los restantes fallecieron el 52 %. La mortalidad más elevada correspondió a los hospitales Cayetano Heredia de Piura y María Auxiliadora de Lima, ambos pertenecientes al Ministerio de Salud. En la tabla 2 se aprecian las variables numéricas maternas con sus promedios, desviación estandar y rangos. Al estudiar la población materna estratificando las variables se encontró que el 11,1% de las madres de RNMBP eran < de 19 años de edad y el 16,8% > de 35. Se encontró 1,36% de analfabetismo y 17,1% de madres con estudios únicamente primarios. El 16,7% de las madres pesaban antes del embarazo menos de 50kg y el 11,8% 70 kg ó más. Se determinó 48,3% de madres primíparas y 2,1% con más de 5 hijos.
Al relacionar las variables maternas con mortalidad del RNMBP hallamos que era mayor en el grupo de madres de 19 a 35 años de edad, con 6 años de estudio o menos, con peso antenatal de < 50 kg y más de 5 partos. La morbilidad materna por Enfermedad Hipertensiva del embarazo fue en promedio 24,1% (8,0 - 39,5), la Ruptura prematura de membranas 21,7% (7,1 - 43,8) y la Corioamnionitis 6,8% (2, 7 -15, 4). La Ruptura prematura de membranas se reportó en el 26% de los Hospitales de la Seguridad Social y en el 18,6% de los hospitales del Ministerio de Salud (p > 0,05). A pesar de no resultar significativa la Enfermedad hipertensiva del embarazo en los modelos bivariado y multivariado, es importante mencionar su alta frecuencia promedio en los hospitales de la Seguridad Social (36%) con cifras mayores que en hospitales del Ministerio de Salud donde alcanza (17, 9%). La Corioamnionitis tuvo una incidencia promedio de 5,4% en los hospitales de la Seguridad Social y de 5,9% en los del Ministerio de Salud (p > 0,05). Al estudiar la letalidad neonatal la corioamnionitis se vinculó al 7,2% en los primeros y 8,26% en los últimos. En la misma tabla también apreciamos las variables numéricas neonatales con sus promedios, desviación estandar y rango. Al estudiar estas variables estratificóndolas se encontró que el 34,0% de RN pesaban 1000g o menos, 53.7% tenían menos de 31 semanas de edad gestacional, 265 (34,8%) habían tenido Apgar (0-3) al 1’. De los 265 pacientes con Apgar 0 - 3 al 1’, el 82,6% falleció y representan el 52,3% del total de pacientes fallecidos. De los 139 RNMBP con Apgar entre 0-3 a los 5 minutos, 75 estuvieron en Ventilación mecánica, falleciendo 60 (80%). El 30,8% (170 pacientes) necesitaron reanimación con tubo endotraqueal y ventilación a presión positiva, 131 (77%) fallecieron alcanzando la Supervivencia sólo el 23% de los reanimados. Al estratificar la edad gestacional y relacionarla con mortalidad apreciamos que la supervivencia se incrementa a partir de las 30 semanas de edad gestacional, sin embargo al estudiar semana a semana encontramos que el punto de corte son 29 semanas y de que la supervivencia es de 11,2% por debajo del corte y por encima 66,8%. No se incluyó en el protocolo la variable Peso para Edad gestacional. Nuestra mortalidad sobre 50% se explica por los puntos de corte para supervivencia de 1000g y 29 semanas, expresada por la alta mortalidad de 36% por encima de 1000g y de 33,4% sobre las 29 semanas de edad gestacional. La tercera parte de los fallecidos tuvieron como diagnóstico de causa de muerte SDR. La morbilidad que más resalta es la de Síndrome de dificultad respiratoria por su alta prevalencia, siguiéndole a continuación el Apgar bajo, hemorragia intraventricular y sepsis.
Con el empleo antenatal de Corticoides se observó Membrana Hialina en el 24,1% de neonatos y en el grupo de RN cuyas madres no lo recibieron la incidencia de Membrana Hialina fue del orden de 56,5%, diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Se empleó Ventilación mecánica en 302 pacientes (39.4%). El 42% de los pacientes ventilados correspondió al Hospital Rebagliati y al Instituto Materno Perinatal. En provincias, el Hospital Belén de Trujillo tuvo el 10% de sus RN de muy bajo peso y el Hospital Cayetano Heredia de Piura el 11.4% en ventilación mecánica. El 23,2% de los sobrevivientes con SDR y el 54% de los fallecidos estuvieron en ventilación mecánica. La gran mayoría de ellos estaban comprendidos entre las 28 y 33 semanas de edad gestacional y pertenecían a los hospitales de la capital. La Ventilación mecánica aunada a los Corticoides antenatales se utilizó en 55 pacientes sobreviviendo el 52,7 % y aunada al Surfactante como técnica de rescate se usó en 47 pacientes sobreviviendo el 36,2%, técnica que explica la alta mortalidad. La ecografía cerebral sólo se efectuó en los hospitales Rebagliati, Almenara, Santa Rosa e Instituto Materno Perinatal. No se practicó ecografía cerebral en ninguno de los hospitales de provincia. Los estudios oftalmológicos igualmente se circunscribieron a hospitales de la capital, sobre todo Rebagliati y el Instituto Materno Perinatal. Los párrafos y resultados precedentes nos permiten apreciar la notable diferencia en equipamiento entre los centros hospitalarios de la capital y de provincias, predominando en los hospitales de la seguridad social un mejor equipamiento. Al efectuar el estudio bivariado en el lado materno la falta de Control prenatal, no dar Corticoides antenatalmente ante la amenaza de parto prematuro, el parto vaginal y el embarazo múltiple se asociaron significativamente al riesgo de muerte de los Recién nacidos de muy bajo peso. En el lado neonatal el peso al nacimiento, el síndrome de dificultad respiratoria y la exigencia de Ventilación mecánica, la Leucomalacia como complicación de la hemorragia intraventricular y la necesidad de reanimación de los asfixiados se asociaron significativamente al riesgo de muerte de los RNMBP. En el estudio multivariado en el lado materno la falta de Control prenatal y el parto vaginal se asociaron a riesgo de La Curva ROC empleando los factores asociados significativamente al riesgo de muerte nos señala una Capaci-dad predictiva de 87% (Límite Inf. = 0,84 y Sup. = 0, 89) (Gráfico 1).
Discusión Las comparaciones de mortalidad neonatal tienen limitaciones por la diferencia en registros de peso y madurez. En algunos países se registran los nacimientos a partir de los 500g de peso y en otros como Estados Unidos a todos los RN vivos al margen del peso y edad gestacional. La elevada mortalidad de los RN con menos de 1500g ha planteado la duda de las medidas terapéuticas a tomar tanto en el tipo de parto como en una reanimación en los límites de la viabilidad (2-3). Las graves secuelas neurológicas que pueden presentar plantea un dilema ético y ha sugerido a los neonatólogos evitar la reanimación en los neonatos de menor peso y edad gestacional (41). La elevada mortalidad de los RNMBP no sólo es un problema social sino que repercute en la economía al exigir gastos que podrían ser utilizados en otros niños con mayor esperanza de vida (24). La medición de la severidad de las enfermedades ha motivado el interés de los investigadores en adultos, niños y recién nacidos incluyendo la calidad de medición, utilización de recursos y manejo (9, 10, 16). La severidad de la enfermedad es a veces difícil de calificar y se han desarrollado diversos modelos probabilísticas para predecir el riesgo de muerte (9, 16, 17). Tradicionalmente se han usado el peso al nacimiento y el puntaje de Apgar pero la relación entre mortalidad y estos factores no ha sido suficientemente precisa para usarlos como modelo de calidad. Han surgido el SNAP con extensión perinatal y el CRIB para medir la severidad de las enfermedades neonatales con mayor precisión. En un país como el nuestro, con heterogénea distribución y disponibilidad de recursos, no es posible efectuar un estudio multicéntrico utilizando los puntajes mencionados, por lo que hemos visto conveniente investigar los factores de riesgo asociados a la muerte de este grupo poblacional (5). Nuestra mortalidad sobre el 50% es bastante elevada y ratifica los hallazgos de estudios previos (5) ubicando el punto de corte para supervivencia en peso al nacimiento a partir de 1000g y edad gestacional de 29 semanas, hecho que explica en parte la elevada mortalidad. En un estudio multicéntrico efectuado en 11 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en Sudamérica, que involu-cró a 385 RNMBP la mortalidad fue de 27% con un rango de 11-51%. Se asociaron con riesgo de muerte los más bajos pesos y edades gestacionales menores al nacimiento, no uso antenatal de esteroides y “fuga de aire de los pulmones”. Se asociaron con riesgo de Displasia broncopulmonar los más bajos pesos y edades gestacionales al nacimiento, necesidad de uso de Surfactante, enterocolitis necrosante y necesidad de intubar (18). El SDR se presentó en más de la mitad de los sobrevivientes. Con el empleo de antenatal de Corticoides se observó una disminución en la incidencia de Membrana Hialina en relación con el grupo que no lo recibiera Crowley en su estudio clásico demostró que con el uso antenatal de Corticoides el 17,3% de RN presentaban membrana Hialina a diferencia del 30,9% en aquellos cuyas madres no lo habían recibido (30). El uso de Surfactante preconizado desde la década de los 80 por Fujiwara está limitado por nuestra realidad económica y sólo se utilizó en un número muy exiguo de casos, realidad que exige la amplia utilización prenatal de Corticoides ante la amenaza de parto prematuro (31). Existen numerosas publicaciones en la literatura que muestran el efecto benéfico del Surfactante como tratamiento preventivo o de rescate, incluidos algunos metanálisis (30, 32-35). El Apgar promedio al 1’ en este estudio fue superior al reportado por Pollack (16), más no así el de los 5’, evidencia que ratifica nuestra idea de la necesidad de efectuar talleres a nivel nacional para mejorar la reanimación neonatal. La Sepsis de inicio tardío a pesar de los avances en el cuidado intensivo neonatal, continúa siendo un factor importante de morbilidad y mortalidad. En nuestro estudio tuvo una incidencia de 12,9%. Este riesgo se incrementa con la disminución de peso y edad gestacional al necesitar estos recién nacidos cuidados intensivos y estancia prolongada en los hospitales. En nuestro estudio fue causa importante de morbilidad siendo los gérmenes gram negativos E. Coli, Enterobacter y Klebsiela los que se encontraron con mayor frecuencia además del Estafilococo coagulasa negativo. Han emergido como complicación del uso de antibióticos diversas especies de Cándida: albicans y no albicans (40). Un estudio multicéntrico en 15 Unidades de Cuidados Intensivos de RN, generado por el Instituto de Salud de Estados Unidos confirma la frecuencia de Sepsis en la quinta parte de RNMBP que sobrevivieron más allá de 3 días. El rango de sepsis en los hospitales fluctuó entre 11 y 32% a pesar de similitud de cuidados médicos, de enfermería, prácticas de cuidado respiratorio e intervenciones potenciales que podrían ocasionar riesgo de infección (23). En el estudio bivariado buscando los factores asociados al riesgo de muerte se encontró con significado estadístico en el lado materno el Control prenatal inadecuado, la no utilización de Corticoides antenatales ante la amenaza de parto prematuro, el embarazo múltiple y parto vaginal. En el lado neonatal el peso al nacimiento < 1000g, necesidad de reanimación, el SDR, necesidad de ventilación mecánica y leucomalacia resultaron con significación estadística. Estos resultados tienen cierta similitud con el estudio multicéntrico previo (5), donde se encontró también asociación con el menor peso de nacimiento, problemas respiratorios y parto vaginal. Algunos de estos factores han sido descritos en la literatura asociados al riesgo de muerte en mayor o menor grado como la falta de control prenatal, el no uso antenatal de Corticoides, parto vaginal, embarazo múltiple además de peso al nacimiento, edad gestacional, anomalías congénitas, necesidades de Oxígeno y déficit de bases incluidos estos últimos en el Puntaje CRIB (9, 10, 17, 20-22). La Curva ROC en la que se han incluido todos los factores con asociación significativa en el estudio multivariado, nos señala una Capacidad predictiva de 87% (Límite Inf. = 0,84 y Sup = 0,89), hallazgo que nos permite direccionar estrategias de cambio. En resumen, en nuestro estudio se aprecia que el riesgo de muerte se relaciona con diversos factores y que es frecuente que ellos se adicionen, sin embargo el alto valor del riesgo relativo nos hace poner la mirada en el Peso al nacimiento < 1000g, el puntaje de Apgar a los 5E entre 0-3 y el uso preferente del CPAP nasal. En el lado materno la falta o inadecuado Control prenatal y el no uso antenatal de Corticoides ante la amenaza de parto prematuro emergen como los factores de riesgo más importantes. Esto nos lleva a sugerir la confección de programas, dirigidos a conseguir aumentar el peso de nacimiento de estos RNMBP, efectuar Talleres de reanimación y mejorar la calidad de Cuidado Prenatal incluyendo el uso antenatal de Corticoides ante la amenaza de parto prematuro. -Piura, Hospital Cayetano Heredia, Dr Julio Garrido Bibliografía
1 Profesores Principales de Pediatría Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). |
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