Análisis farmacoeconómico de la terapia utilizada para el tratamiento de la Hepatitis C*
Manuel Ige (*), Rosina Hinojosa (**), Carlos Battilana (***)
Introducción
En los últimos años se ha visto una mayor incidencia y prevalencia de enfermedades virales que están atacando a la población peruana; algunas de ellas, tienen un largo período de maduración como es el caso de la Hepatitis C y por ello no han sido consideradas dentro de las patologías priorizadas en los planes de salud de corto plazo.
Existe sin embargo, cierta unanimidad al considerar que a nivel mundial, el número de personas con Hepatitis C crónica aumentará 4 veces en el período 1990 - 2015(1).
Tomando en cuenta que las formas de adquirir la enfermedad son diversas y van desde la donación de sangre, tratamiento de diálisis o coinfecciones con VIH hasta la transmisión sexual, intrafamiliar y/o perinatal, pasando por el contagio nosocomial del personal asistencial(2) es que se considera pertinente elaborar el presente trabajo, sobre todo cuando las estadísticas indican que la prevalencia del mal en el país va de 0.8% al 1.2% del total de la población.
Con la fármaco economía se busca brindar una herramienta que ayude a la toma de decisiones informadas del impacto económico de tratar esta enfermedad.
Los resultados han sido alentadores ya que se obtuvo que en un período de 10 años, existen beneficios significativos en términos de ahorro en costos y mejora de la calidad de vida de los pacientes que tienen este mal.
Material y métodos
Se buscó responder a la siguiente pregunta, ¿Se justifica dar un tratamiento con Interferón Pegilado -2a + ribavirina a los pacientes que sufren de Hepatitis C a fin de reducir las complicaciones de la enfermedad en el largo plazo?
Para responder a esta interrogante se analizan dos alternativas: Otorgar tratamiento con la terapia señalada vs. no otorgar la terapia (grupo control).
La perspectiva del estudio es la del pagador de servicios considerando a EsSalud como la institución que pagará los tratamien- tos y el método de análisis será el de minimización de costos1.
Efectividad del tratamiento
El estudio de Pinto y cols. señala que el objetivo de la terapia es la erradicación del virus y la prevención de las complicaciones propias de la enfermedad hepática crónica(2).
Se considera que la infección está erradicada si se tiene una respuesta virológica sostenida (RVS) definida como la ausencia de RNA viral en el suero, al final del tratamiento y a los 6 meses post tratamiento(2).
Estudios varios indican que la terapia seleccionada alcanza una RVS que va del 46% - 56% de los pacientes(2-3).
Costos
En Economía de la Salud, el concepto que se maneja es el de Costo Integral del Tratamiento que comprende no sólo el costo del medicamento sino de todos aquellos gastos en personal, bienes y servicios que permitirán ayudar a la mejora de la salud de los pacientes. Para el presente trabajo, cuando nos referimos a “costos” estamos apelando a éste término.
En el estudio se consideran los costos de los medicamentos, exámenes auxiliares, análisis clínicos, hospitalizaciones y otros en los que se debe incurrir si es que el paciente cambia de estado clínico.
Calidad de Vida
Uno de los pilares de la economía de la salud, consiste en otorgar los mejores tratamientos posibles2 tomando en cuenta que los presupuestos son limitados. Es importante mencionar que el concepto de “El mejor tratamiento” considera aspectos no cuantificables que inciden directamente en el bienestar del paciente; éstos están comprendidos dentro de lo que conocemos como Calidad de Vida. Si bien es cierto no existe un criterio único para hablar de este componente, hay definiciones que plantean que la calidad de vida está relacionada con aspectos físicos, mentales y sociales y no meramente con la ausencia de enfermedad.
Para el caso del paciente con Hepatitis C, se deben evaluar aspectos relacionados con su vida personal, familiar, laboral y social. Para ello se puede recurrir a diversos cuestionarios que consideren estos aspectos como es el caso de SF36(4).
Análisis Fármaco Económico
En base a los costos unitarios actualizados, se efectúa el análisis fármaco económico, que para este caso será el de Minimización de Costos. La fórmula es Costo del tratamiento A vs. Costo de tratamiento B y el criterio de selección es escoger el tratamiento cuyo costo es menor.
Los costos a comparar son ponderados y para obtener la ponderación adecuada se recurre a la bibliografía existente sobre la materia.
De acuerdo a lo indicado por Alberti y cols.(5), se construye la historia natural de la enfermedad, tal como se muestra a continuación:
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Estas cifras se usarán para hacer las ponderaciones del grupo control; es decir, de aquellos pacientes que no recibirán el tratamiento en estudio.
De otro lado, se usa la información proporcionada por Sullivan y cols.(3) para obtener la historia modificada por el efecto del tratamiento escogido3. Los resultados se aprecian a continuación y son los que se usan para hacer las ponderaciones del grupo de estudio (con tratamiento).
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Resultados
Costos de la Terapia
Se mencionó que los brazos en estudio son dos: otorgar tratamiento con la terapia señalada (brazo A) vs. no otorgar el tratamiento con la terapia señalada (grupo control). Los costos corresponden al tarifario vigente de EsSalud.
En el primer caso, se hacen una serie de pruebas diagnósticas que incluyen marcadores virales, perfil hepático, endoscopias, ecografías y otros. A estos costos hay que adicionar el tratamiento por 48 semanas con Interferón Pegilado -2a + ribavirina. Todo ello hace un total de S/. 50,603.00 por paciente.
Es importante mencionar que se incurre en este costo únicamente durante el primer año para el brazo A; y no se incurre en este costo para el grupo control.
Costo de las Complicaciones
Una de las primeras complicaciones que se da en el paciente es la cirrosis hepática. El costo de tratarla en un lapso de 5 años es de S/. 21,750 considerando únicamente, consultas médicas, exámenes complementarios trimestrales(4) y medicamentos(5). Tratar otro tipo de complicaciones como son la cirrosis descompensada, la hemorragia digestiva alta y el manejo de infecciones suman S/.23,502 considerando que al menos se presentarán una vez durante el tiempo de enfermedad del paciente(6). Conservadoramente hablando, el tratamiento de hepatocarcinoma(7) es de S/. 21,928 y el del trasplante de hígado(8) es de S/. 301,683.
Ponderadores
El costo de tratar las complicaciones será igual para ambos brazos del estudio. Lo que varía son las probabilidades de ocurrencia que han sido descritas por Alberti y Sullivan respectivamente(3-5). Es importante señalar que estas probabilidades se obtuvieron usando el método de Markov.
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Costos Ponderados
A la luz de los costos presentados así como de los ponderadores, se construye el costo ponderado que representa aquel en el que incurriría cualquier paciente con Hepatitis C.
*Costo ponderado del primer año: El cuadro muestra los resultados obtenidos para el primer año. Se debe tomar en cuenta que esta es sólo una imagen parcial del costo integral del tratamiento y no sirve aún para la toma de decisiones.
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* Costo ponderado del segundo año y subsiguientes: El cuadro muestra la evolución para los siguientes años.
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* Costo ponderado total: El cuadro muestra la evolución para los 10 años. Es el costo que debe considerarse por la toma de desiciones
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Discusión
Los resultados presentados demuestran que un paciente con Hepatitis C puede o no ser tratado con la terapia descrita y ello lleva a resultados disímiles en términos de costos ponderados.
De acuerdo a la regla de decisión, se escoge brindar la terapia puesto que en un período de 10 años se ahorran costos de tratamiento por complicaciones que van a darse con menor probabilidad.
Se debe señalar que este resultado es favorable a pesar que se ha partido de un supuesto bastante conservador: que el efecto clínico es similar en ambos brazos del estudio. La realidad muestra que eso no es así y por lo tanto pueden esperarse mayores brechas que inclinen la decisión a favor de otorgar la terapia analizada.
Otro aspecto a considerar está relacionado con el espacio temporal utilizado. La Hepatitis C es una enfermedad crónica de largo aliento, por lo tanto su manejo en el lapso de 10 años es perfectamente posible. Si se asume que el paciente vivirá más tiempo, se generarán mayores brechas que afianzan más los resultados obtenidos.
Un tema que no hay que perder de vista es el de la calidad de vida del paciente. No sólo hablamos de una RVS del 46% - 56% del total de casos que han recibido tratamiento sino también de la reducción de riesgo de progresión de la enfermedad a fases más complejas y de mayores costos.
Desde el punto de vista subjetivo, también podemos indicar que tanto el entorno personal, familiar, laboral y social del paciente mejoran ante la expectativa de una RVS así como de una reducción de riesgo de progresión de enfermedad..
Conclusiones
1. El tratamiento con la terapia de Interferón Pegilado α-2a + ribavirina tiene una fármaco economía dominante.
2. El uso de la terapia para pacientes con Hepatitis C no sólo presenta una RVS del 46% al 56% sino que permite ahorrar costos en el mediano plazo.
3. Existe una mejora en la calidad de vida del paciente puesto que disminuye el riesgo de complicaciones entre otros beneficios
4. EsSalud se beneficiaría de otorgar la terapia puesto que el impacto de los ahorros permitiría direccionar los recursos hacia otras necesidades.
Bibliografía
- Valladares Álvarez G. Factores de riesgo para la progresión de la infección crónica de la Hepatitis viral C Revista Gastroenterología Perú. Abril 2003;23(2)126-133.
- Pinto JL y cols. Hepatitis C Revista Diagnóstico Enero- Marzo 2007;46(1)37-47.
- Sullivan SD et al. Cost effectiveness of combination Peginterferon α-2a and ribavirin compared with interferon α-2b and ribavirin in patients with Chronic Hepatitis C American journal of gastroenterology 2004;1490-1496.
- Arribas MI. Calidad de vida del enfermo de Hepatitis C y tratamiento Conferencia dictada el 5 de julio del 2007 en el Hospital Virgen de la Concha, Zamora - España www.aehc.es.
- Alberti A et al. Management of Hepatitis C. Journal of Hepatology 2003;38(S104 - S118).
(*) Médico del Hospital Arzobispo Loayza, Magíster en Gestión y política. Universidad de Chile. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
(**) Licenciada de Economía, Miembro de la Sociedad Peruana de Economía de la Salud. Farmacoeconomista del departamento de farmacoeconomía, Productos Roche QFSA.
(***) Profesor Principal de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y Director Médico de Productos Roche QFSA.
(***) Información proporcionada por Productos Roche QFSA.1 Supuesto conservador, ya que en la realidad no es lo mismo tratar la enfermedad a tiempo que dejar que ésta se complique.
2 El mejor tratamiento posible es el más efectivo y seguro; se espera que cure, prolongue o mejore la calidad de vida de los pacientes.
3 Los resultados ya están corregidos por la RVS obtenida.
4 Incluye hemograma completo, perfil hepático, perfil de coagulación, Alfa Proteinasa, Ecografía abdominal, endoscopia alta.
5 Espinolactona, furosemida, ácido fólico, tiamina, lactulosa.
6 Incluye hospitalizaciones, transfusiones, endoscopias y medicamentos según el tipo de complicación (octeotride y albúmina entre otros).
7 Incluye hospitalización, quimioembolización, arteriografía selectiva y tomografía. No incluye fármacos.
8 Incluye la intervención quirúrgica, cuidados intensivos, hospitalización standard y medicamentos (tacrolimus y micofendato).
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