Enfermedad cerebro vascular en pacientes jóvenes.
Revisión en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

Luis Torres Ramirez (1), Nicanor Mori Quispe (2), Carlos Cosentino Esquerre (3), José Dominguez Calderón (4), Eric Alberto Guevara Silva (2)

Resumen

Antecedentes: La enfermedad cerebro vascular (ECV) en jóvenes es común, produce gran morbilidad en este grupo de edad económicamente activo, el diagnóstico diferencial es más amplio que en los adultos y se conoce poco a cerca de los factores de riesgo y características de esta enfermedad en jóvenes de nuestro país. Objetivos: Determinar las características clínicas y demográficas de la ECV en jóvenes en el departamento de enfermedades neurodegenerativas del Instituto de Ciencias Neurológicas entre 1994 - 2004. Población y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo donde se revisaron las historias clínicas de 142 pacientes entre los 15 a 45 años para obtener sus datos clínicos y demográficos de cada uno de ellos, utilizando una ficha estructurada precodificada. Resultados: De los 142 casos identificados, 64 fueron varones y 78, mujeres, la mayoría procedentes de la costa; con un media de edad de 33.4 ± 8.92. La forma isquémica se presentó en 32.4% de los casos (46 pacientes), en su mayoría de causa no determinada; siendo el principal factor de riesgo (FR) la hipertensión arterial. La forma hemorrágica correspondió al 67.6% de los casos (96 pacientes), el consumo de alcohol y la HTA fueron los principales FR identificados. La hemorragia intra parenquimatosa fue ligeramente más común que la subaracnoidea (52 vs. 44 pacientes). Conclusiones: La ECV en población joven, como se ve en este estudio, tiene un predominio por el sexo femenino y por la forma hemorrágica de tipo intra parenquimatosa. Es necesario una investigación continua en este tema para entender mejor esta enfermedad en nuestra población joven y poder prevenirla.

Palabras clave: Enfermedad cerebro vascular, hemorragia cerebral, ictus, isquemia cerebral, jóvenes.

Abstract

Background: Stroke in young adults is common, causes morbidity in this socioeconomically active age group; the differential diagnosis for potential etiologies is broader than that for older adults as well, and little is known about risk factors and characteristics of this disease in peruvian young people. Objectives: To determine the demographic and clinic characteristics of stroke in young adults (15 to 45 years old) admitted between 1994 and 2004 in a department of the Instituto Nacional de Ciencias Neurologicas. Population and methods: It was a retrospective descriptive study, which analyzed 142 patients between 15 to 45 years old with stroke. The medical records of these patients were reviewed to obtain demographic and clinical characteristics of each patient using a standardized data collection form. Results: A total of 142 young patients were identified. Of these, 64 (45.1%) were men and 78 (54.9%) were women; much of them came from the coast; the mean age was 33.4 ± 8.92 years. The ischemic stroke represented the 32.4% of the cases (46 patients), much of them were of undetermined etiology; the mean risk factor was arterial hypertension. The hemorrhagic stroke was present in 67.6% of the cases (96 patients), the main risks factors identified were alcohol and arterial hypertension; intraparenquimatose hemorrhage was slightly more common than subaracnoid hemorrhage (52 vs. 44 patients). Conclusions: As noted in this article, stroke in young people has a female predominance and the intraparenquimatose hemorrhage is the most common etiology. Future studies are needed to better understand the vascular events in our young population in order to prevent it.

Key words: Cerebrovascular disease, hemorrhagic stroke, isquemic stroke, stroke, young adults

Introducción

Aunque que la mayoría de enfermedades cerebro vasculares se presentan en personas mayores de 55 años, ésta puede ocurrir virtualmente a cualquier edad. La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) de inicio temprano tiene un mayor impacto en la vida de la gente joven (15-45 años). Se estima que 120,000 mujeres y 105,000 varones jóvenes, menores de 45 años, en los Estados Unidos han tenido una ECV. Así, la incidencia es alrededor de 10 casos por cien mil habitantes(1-3).

La ECV puede clasificarse de acuerdo al criterio clínico evolutivo (progresivo, establecido, transitorio), al mecanismo fisiopatológico (isquémico o hemorrágico) y a la etiopatogenia (trombosis arterial, embolia, vasoespasmo, hipotensión sistémica, compresión vascular extrínseca, ruptura vascular, trombosis venosa, o por coagulopatía)(4). Las etiologías para la ECV en adultos jóvenes son más variadas que en los adultos mayores. La forma isquémica puede ser por aterotrombosis, cardioembolismo, infarto lacunar, de causa no habitual o indeterminada. La del tipo hemorrágico puede ser hipertensiva, por ruptura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV). Dentro de los infartos de causa infrecuente es importante señalar a las enfermedades hematológicas, abuso de drogas o sustancias tóxicas, uso de anticonceptivos orales, embarazo, estado de post parto y migraña(5).

Las manifestaciones clínicas en pacientes con ECV dependen si es un evento isquémico o hemorrágico. La ECV isquémica se presenta como un déficit de alguna función de comienzo brusco y generalmente con síntomas previos y transitorios. La ECV hemorrágica intraparenquimatosa (HIP), si bien no se asocia especialmente con el ejercicio físico, se produce casi siempre cuando el paciente está despierto y en ocasiones cuando es sometido a alguna tensión y se expresa por un déficit neurológico focal de comienzo súbito que empeora en 30 a 60 minutos, las manifestaciones varían y dependen de la localización de la hemorragia(6). En las Hemorragias Subaracnoideas (HSA) la ruptura de un aneurisma sacular es la causa más frecuente, seguida por las hemorragias de una malformación arteriovenosa o la extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral primaria. La cefalea súbita sin síntomas neurológicos focales es la manifestación fundamental de la ruptura de una aneurisma pero se puede presentar con déficit neurológico focal por compre- sión directa de los pares craneales, hemiparesia, afasia(7-10).

Los estudios epidemiológicos sobre ECV en jóvenes han recibido poca atención de la comunidad científica, a pesar de la alta incidencia de ésta, debido tal vez a la dificultad en la investigación en esta población. Por esto los estudios son escasos en el mundo y especialmente en el Perú donde encontramos pocas publicaciones al respecto.

El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas y demográficas de los pacientes con ECV que se hospitalizaron entre el año 1994 y el 2004 en el Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de tipo longitudinal, retrospectivo, en pacientes entre 15 y 45 años en el Departaamento de Enfermedades Neurodegenerativas con diagnóstico de ECV, internados durante el perído de Enero 1994 a Septiembre del 2004.

Las historias clínicas de cada paciente fueron revisadas para obtener sus datos clínicos y demográficos utilizando una ficha estructurada precodificada donde se incluyeron datos generales de los pacientes, factores de riesgo, diagnóstico clínico e imagenológico y datos de laboratorio.

Criterios de inclusión
El estudio comprendió a todos los pacientes con diagnóstico de ECV de origen no traumático, cuyas edades oscilaban entre los 15 y 45 años, cuyas historias clínicas consignaban datos completos con relación a factores de riesgo, hallazgos clínicos y curso hospitalario. Además de estudios imagenológicos como tomografía axial computarizada, resonancia magnética cerebral, panangiografía cerebral; exámenes de laboratorio, estudio de líquido cefalorraquídeo y otros.

Criterios de exclusión
Se excluyeron del trabajo a aquellos pacientes que no se encontraban en el rango de edad entre los 15 y 45 años de edad y aquellos pacientes con ECV de origen traumático o cuyas historias clínicas estaban incompletas.

Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS 9.0. Los resultados se expresaron mediante estadísticas descriptivas, gráficos y cuadros de distribución de frecuencias y porcentajes para la determinación de la magnitud y características de la problemática en estudio.

Toda la información recogida se consideró estrictamente confidencial y de manejo exclusivo por parte del grupo investigador. Los resultados son expresados de manera estratificada o global sin identificación de personas.

Resultados

Se revisaron un total de 10850 historias, de las cuales 735 correspondieron a pacientes con diagnóstico de ECV y de ellas 142 fueron incluidas en el estudio por corresponder a pacientes entre 15 y 45 años.

De los 142 pacientes con enfermedad cerebro vascular 64 (45.1%) fueron varones y 78 (54.9%), mujeres. La distribución de edad tuvo una media de 33.4 con una desviación estándar de 8.92 (Figura 1).

Figura 1. Se observa la distribución de la ECV según edad.

La mayoría de los pacientes eran naturales de la costa, con 73 (51.4 %) casos, mientras que en la sierra fueron 61 (43 %) y en la selva, 8 (5.6%) (Tabla 1). Con respecto al lugar de procedencia (lugar de residencia en los últimos seis meses), la mayoría 110 (77.8%) procedían de Lima (Tabla 2). El porcentaje de pacientes con ECV isquémica fue de 32% y para la forma hemorrágica, 68%.


 



ECV isquémica
Cuarenta y seis pacientes presentaron una ECV isquémica, 16 (34.8%) varones y 30 (65.2%) mujeres. Dentro de los factores de riesgo identificados, la hipertensión arterial fue el más frecuente (28%); la frecuencia de presentación de los demás factores de riesgo se muestra en la tabla 3. En relación con los grupos etáreos la mayoría de pacientes (42.86%) se encontraban entre los 40 y 45 años.




La ECV isquémica de etiología no determinada y de otras causas se presentó en un 463%, seguidos por la forma aterotrombótica y cardioembólica (Tabla 4).




La forma de presentación clínica más común en los pacientes con ECV isquémica fue la hemiparesia (33 pacientes), siendo mayor en el derecho (39.3%). Otras formas de presentación clínica se muestran en la tabla 5.


ECV hemorrágica
De los pacientes 96 pacientes con ECV hemorrágica, 39 (40.6%) fueron varones y 57 (59.4%) mujeres. El consumo de alcohol y la hipertensión arterial fueron los factores de riesgo más frecuentes, 13.6% y 11.9% respectivamente (Tabla 6).

Cincuenta y dos (54.1%) casos fueron por ECV hemorrágica intraparenquimatosa, 44 (45.9) casos correspondieron a la forma subaracnoidea. Dentro de cada uno de estos subtipos, la ruptura de una malformación arteriovenosa (59.6% de los casos) en la hemorragia intraparenquimatosa y la ruptura aneurismática (54.5% de los casos) en la hemorragia subaracnoidea fueron los más frecuentes (Tablas 7 y 8).

 


La forma de presentación clínica más común en los pacientes con ECV hemorrágica fue la cefalea en 72 pacientes, vómitos en 59, náuseas en 42, hemiparesia en 26 y crisis convulsivas en 13; en el examen clínico 37 pacientes presentaron rigidez de nuca, 18 tuvieron signo de Kerning y Brudzinski.

Discusión

El presente estudio es uno de los pocos realizados en nuestro país en pacientes jóvenes (entre 15 a 45 años).

La mayoría procedía de la costa, principalmente de Lima, lo cual era de esperarse si tenemos en cuenta las dificultades que tienen los pacientes del interior del país para ser transferidos a nuestra institución. El predominio de la forma hemorrágica en nuestro estudio coincide con la comunicación de Kittner y col.(11), diferencia del reporte de Villa y col. quienes encontraron que la forma isquémica se presentó en el 61.9% de los pacientes, mientras que la hemorragia intraparen- quimal en el 38.1%(12). Así también, Deza y col. encontraron predominio del tipo isquémico en 1517 pacientes(13). Esto se explicaría porque el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas es un centro de referencia, donde generalmente llegan formas más graves del ictus.

Se encuentra en la población de estudio un ligero predominio del sexo femenino (54.9%), en comparación con el sexo masculino (45.1%) con un promedio de edad de 33.4 años. La mayoría de reportes muestran que la ECV isquémica en jóvenes es mayor en varones(3, 5, 10). Tomando en cuenta sólo a la forma isquémica, el 65,2 % de pacientes fueron mujeres, lo cual concuerda con los estudios realizados en países occidentales como Suiza(5) (55.9%), México(14) (54%) y Dinamarca(15) (51,6%); pero este patrón es diferente en países orientales, en Corea(16) (75.2%) y Taiwán(17) (71.4%) el porcentaje de varones es mayor que el de mujeres.

Con respecto a la edad, el mayor número de pacientes estuvo entre los 40 y 45 años. Es similar a otros estudios realizados en Iowa, Estados Unidos(18) y Suecia(19).

Dentro de las formas de la ECV isquémica, la aterotrombosis no fue la principal causa, lo cual coincide con el estudio realizado en afroamericanos(20) (9%) y en Taiwán(17) (7.9%), sin embargo estudios realizados en países occidentales y en Corea(16) indican que la aterotrombosis es la principal causa del infarto cerebral. Los estudios sobre cardioembolismo realizados en Estados Unidos y Europa, donde se presenta como la tercera causa de ECV, es similar al encontrado en nuestra revisión.

La distribución de la ECV de causa infrecuente y los de etiología no determinada varían considerablemente entre los diferentes reportes, lo cual puede depender de la minuciosidad del examen de los pacientes.

Con respecto a los factores de riesgo, la hipertensión arterial es el más frecuentemente reconocido, tanto en nuestro estudio en jóvenes como en estudios en poblaciones de mayor edad como se puede ver en el trabajo realizado por Villa y col.(12) en 236 pacientes, en quienes la hipertensión arterial fue el segundo factor de riesgo más importante luego de la edad (12). Esto también coincide con estudios realizados en Suecia (23,3%), Francia (37,6%), sin embargo en Taiwán y Suiza éste factor ocupa el tercer lugar, precedido de la dislipidemia y del consumo de tabaco.

En la ECV isquémica la forma de presentación clínica predominante fue la hemiparesia (48,6%), mientras que en la forma hemorrágica fue la cefalea (75%) y las convulsiones, resultado similar al que encontró Deza y col.(13).

La hemorragia intraparenquimal (HIP) en jóvenes no está bien descrita en la literatura mundial. La mayoría de las investigaciones reportan a la HSA como la más frecuente dentro de las ECV hemorrágicas(21). Sin embargo, en nuestro estudio la HIP fue más frecuente que la HSA lo cual concuerda con los datos obtenidos por Rozenthul et al.(3). La frecuencia de HIP es mayor en varones que en mujeres con una proporción de 7 a 3 para personas jóvenes(7), lo que se opone al 59.4% de mujeres con HIP encontradas en nuestro trabajo. El consumo de alcohol es considerado junto con la hipertensión uno de los factores más importantes para el desarrollo de la HIP en jóvenes. La frecuencia de los factores de riesgo fue baja si lo comparamos con otros estudios en poblaciones jóvenes(14). La hipertensión constituye un factor muy importante, ya que produce el peor pronóstico y resulta en una alta morbilidad, mortalidad y recurrencia. Es sabido que un consumo leve a moderado de alcohol se comporta como un factor protector para el ECV isquémico pero ésto no se cumple cuando se trata del ECV hemorrágico; nosotros encontramos que el alcohol (y no la HTA) resultó ser el factor de riesgo más frecuente (28.9%) lo cual no coincide con el estudio de Ruiz et al(21), esto se explicaría debido a que nuestra población joven tiene un consumo de moderado a severo de alcohol, aunque no se determinó el grado de consumo de alcohol en cada paciente, además la HTA tiene una baja incidencia en este grupo etáreo; por otro lado frecuencia de la hipertensión arterial resulta ser baja si lo comparamos con otros trabajos(22-24). Así mismo, en nuestra revisión el consumo de alcohol tampoco concuerda con lo descrito por Woo et al.(25) y Monforte et al. (26).

La causa más común de HIP fue la ruptura de una malformación arteriovenosa lo cual es similar a otros estudios reportados(27, 28). Otro punto de concordancia con publicaciones previas es el gran porcentaje de pacientes con HIP de etiología no determinada, la cual ocupa el segundo lugar en frecuencia(27, 29,-31).

Con estos resultados queremos dejar entrever que la enfermedad cerebro vascular es un problema de salud pública que no sólo atañe a la población adulta mayor como comúnmente se creía, sino también a la población joven, y lo más interesante es que en ellos también se pueden encontrar factores de riesgo modificables, es decir podemos prevenir esta enfermedad, sin dejar de preocuparnos que en nuestra institución, así como en todas, se debe contar con la capacidad para reconocer este problema en la emergencia y tratarlo oportunamente. Esto implica contar con guías de manejo, protocolos y flujogramas como el propuesto por Gárate y cols.(32).

Nuestro trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, principalmente al momento de determinar la etiología de la ECV en pacientes jóvenes, ya que no todos son estudiados de la misma manera, pero hemos encontrado pocos estudios nacionales tanto en poblaciones jóvenes como en mayores. Por consiguiente, las enfermedades cerebro vasculares constituyen un tema importante e inagotable para la investigación neurológica al ser una de las patologías que más tributo cobra a la salud del género humano tanto desde el punto de vista de la mortalidad como de la discapacidad a que conlleva.

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1 Jefe de Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.
2 Médicos Residentes de Neurología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
3 Médico Neurólogo del Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.
4 Médico Rotante de Asistencia Libre.