Oscar Miranda Delgado (1), Oscar Miranda Montalván (2)

Resumen

La pseudo-obstrucción colónica aguda o Síndrome de Ogilvie es una enfermedad que suele presentarse en los ancianos y se caracteriza por dolor abdominal, estreñimiento, obstipación y marcada distensión abdominal. Puede confundirse con el diagnóstico de vólvulo colónico y por lo tanto el tratamiento quirúrgico puede resultar innecesario.

Palabras clave: Pseudo-obstrucción colónica aguda, Síndrome de Ogilvie.

Summary

Acute colonic pseudo-obstruction or Ogilvie´s Syndrome is a disease usually seen in elderly people and is characterized by abdominal pain, constipation, obstipation and severe abdominal distension. Might be confused with the diagnosis of colonic volvulus, hence its quirurgic treatment could result unnecessary.

Key words: Acute colonic pseudo-obstruction, Ogilvie´s Syndrome.

Introducción

La pseudo-obstrucción colónica o Síndrome de Ogilvie suele presentarse con sintomatología muy similar al vólvulo colónico y aún la radiografía de abdomen simple, examen valioso en estos casos, puede confundirla. La masiva distensión colónica, que estos pacientes presentan, exige prontitud en el diagnóstico y en el tratamiento para evitar la perforación, peritonitis y la muerte ⁽¹⁾.

Por su edad, estos pacientes, suelen tener comorbilidades asociadas: trastornos electrolíticos: Na ↓; K↓; Mg↓; Ca↓o↑; parkinson, uso de medicinas múltiples. Entre las causas figuran cirugía reciente: torácica, abdominal, urológica, neurológica u ortopédica. Trauma espinal o retroperitoneal. Así como enfermedades cardiovasculares, infecciosas, tumores (metástasis a los plexos) o estreñimiento severo ^{(2, 3)}.

Presentación del caso

Es una Sra. de 84 años admitida por cuadro doloroso abdominal, tipo cólico, náuseas, obstipación y gran distensión abdominal. El dolor se había iniciado 3 días antes y no podía defecar, a pesar de enema evacuante que recibió en casa. Se agregó obstipación el día anterior. Solía mover sus intestinos normalmente con lactulosa.
Antecedentes Patológicos: La paciente es Parkisoniana y toma Akineton. Hernia Hiatal. Colecistectomía conven-cional, 2 cesáreas. Reemplazo total de cadera I en el 2000. De pie equino en el 2001. Medicinas que usa: Trental, Ativan, Plavix, Leodrin, Aducren.

Al examen: Paciente senil, mal informante, con gran dificultad para la marcha. P: 88x´; PA: 110 / 70 mmHg; T°: 36.6 C°; FR: 22x´; Sat 02: 95%. Mucosas secas. Sistema respiratorio y cardiovascular: no contributorios. Abdomen: con cicatriz supraumbilical oblicua derecha e infraumbilical; distendido, blando, ligeramente doloroso, sin signos peritoneales. No ascitis, no masas palpables. Ruidos intestinales hipoactivos. Tacto rectal: ampolla vacua, no masas, no sangrado.

Exámenes auxiliares: Hb:12.7gr; Hto: 38%; Leucocitos 10,000 (Seg. 90% Bast. 0%) Na: 138; K: 2.6. Radiografía de abdomen simple: distensión marcada del colon (Figuras 1 y 2). Se contactó al gastroenterólogo y le efectuó una colonoscopía, logrando avanzar 1 metro desde el margen anal. La mucosa tenía aspecto normal excepto por algunos divertículos y gran cantidad de heces líquidas, en transverso proximal, con marcada distensión colónica. No se evidenció obstrucción orgánica. Se aspiró y se dejó una sonda rectal.

Figura 1. Radiografía abdominal en decúbito.

Figura 2. Radiografía de abdomen de pie.

La paciente. se alivió al día siguiente; el abdomen era blando y la distensión había disminuido, pero un día después recurrieron las molestias y la distensión abdominal se acentuó. Se efectuó 2da. colonoscopía, se intenta preparación oral, sin éxito. Se avanza el colonoscopio todo el metro y medio, llegando tan solo al ángulo hepático del colon, apreciándose gran dilatación del colon y nula actividad contráctil.

Horas después de 2da. colonoscopía paciente se deteriora, se vuelve polipnéica, hipertensa, oligúrica, con mar- cada distensión abdominal: Síndrome Compartamental grado II- III, lo que obliga a su traslado a U.C.I. para su mejor manejo y control. En ese momento a pesar de su altísimo riesgo se plantea tratamiento quirúrgico, como medida heroica. Presenta pequeña deposición líquida que obliga a suspender cirugía, se irriga sonda con salino y se procede a darle tratamiento con Neostigmina 1 mg en solución salina y a los 30 minutos presenta una deposición explosiva, muy abundante de heces líquidas y gas, que continúa eliminando, varias veces por dos días (Figura 3). Su evolución fue muy satisfactoria y salió de alta 5 días después.

Figura 3. Radiografía de abdomen a las 6 hrs post tratamiento con Neostigmina.

Discusión

En una paciente de edad, 84 años, que presenta cuadro de dolor abdominal cólico asociado a estreñimiento, obstipación y gran distensión colónica, estamos obligados a pensar en un cuadro obstructivo colónico agudo. La radiografía simple del abdomen refuerza el diagnóstico y nos conduce al siguiente paso: la endoscopía colónica ^{(2, 3, 4)}. Este examen nos permite descartar la presencia de un vólvulo colónico y la ausencia de causa orgánica de la obstrucción. El aspirado profuso y dejar una sonda rectal, en transverso o ciego, es mandatario ⁽⁴⁾.
Simultáneamente se manejan las comorbilidades. En ocasiones el paciente puede requerir una 2da colonoscopía ⁽⁵⁾. Es dramática la respuesta a los parasimpático miméticos, tipo Neostigmina, que al liberar la acetil colina inhibida por la colinesterasa, actúan sobre la placa mioneural y reactiva la motilidad colónica y aún cuando tiene sus riesgos: arritmias y bradicardia marcada, tomando todas las precauciones, se debe usar ^{(1, 6)}.

Ogilvie en 1948, describió los dos primeros casos de esta enfermedad en pacientes que tenían metástasis al plexo celiaco y era responsable del disbalance simpático-parasimpático del colon ⁽⁷⁾. En 1954 Dudley la llamó pseudo-obstrucción colónica, por tener apariencia de obstrucción colónica distal, pero en laparotomía no se encontró causa orgánica.

Patofisiología: El XII par craneal inerva el tracto gastrointestinal hasta el ángulo esplénico del colon y el plexo sacro (S2 a S5) el resto del colon descendente y el recto, siendo responsable de la motilidad o tono colónico. El X par, o simpático inhibe la motilidad y contrae los esfinteres. Los 6 ganglios torácicos simpáticos inferiores controlan el colon D y los ganglios lumbares de 1 al 3, el colon izquierdo. En el Síndrome de Ogilvie, ocurriría algo similar al Hirschsprung: colon adinámico distal, pero con ganglios normales. La edad de presentación es en ancianos y la mortalidad es alta entre 15 a 45%.

Tratamiento: Estar muy alerta al incremento leucocitario, puede indicarnos perforación. La medida del diámetro cecal >10 -11cm: peligro inminente de perforación: Ley de Laplace ⁽¹⁾. En caso no se dispusiera de un habilidoso endoscopista; la radiografía colónica contrastada es una buena alternativa. Se usa gastrografina, la cual no solo es laxante, sino por ser hiperosmótica, permite el flujo de agua a la pared colónica, mejorando su tono y motilidad. La Neostigmina 1-2 mg en 2 ampollas de ClNa, en infusión de 30 minutos es de valiosa ayuda, monitorizar al paciente y asociarla a Atropina. La recurrencia se presenta en el 20 a 40 % de los casos. Si se opta por el tratamiento quirúrgico (en contados casos). Una opción de venting es la cecostomía en tubo: percutánea, abierta o laparoscópica, si no perforó ⁽⁸⁾. Colectomía subtotal, con anastomosis en una segunda operación, si perforó. Los riesgos son sangrado, absceso e ileo.

A mi me ha tocado manejar 4 casos en 33 años; el primero por cirugía y los restantes por tratamiento conservador, todos felizmente con éxito. Una recurrencia a los 15 meses.

1. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the Treatment of Acute Colonic Pseudo-Obstruction. N Engl J Med 1999;341(3):137-141.
2. Geller A, Pettersen BT, Gostou CS. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 1996;44(2):144-150.
3. Jetmore AB, Timncke AE, Gathright JB. et al. Ogilvie´s syndrome: Colonoscopy decompresion and analysis of presdisposing factors. Dis Colon Rectum 1992;35(12):1135-1142.
4. Harig JM, Fumo DE, Loo FD. et al. Treatment of acute non toxic megacolon during colonoscopy: tube placement versus simple decompression. Gastrointest Endosc 1988;34(1):23-27.
5. Laine L. Management of acute colonic pseudo obstruction. N Engl J Med 1999;341(3):192-193.
6. Turegano-Fuentes F, Muñoz-Jimenes F, Del Valle-Hernández E. et al. Early resolution of Ogilvie´s syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum 1997;40(11):1353-1357.
7. Ogilvie WH. Large intestine colic due to sympathetic deprivation: a new clinical syndrome. BMJ 1948;2:671-673.
8. vanSonnenberg E, Varney RR, Casola G. et al. Percutaneous cecostomy for Ogilvie's Syndrome. Radiology 1990;175(3);679-682.

1 Cirujano General de la Clínica San Borja.
2 Médico Cirujano de la Clínica San Borja.