Alberto Perales Cabrera(1)

“Que nunca vea en el paciente otra cosa que una criatura del Señor en situación de dolor”.

Juramento de Maimonides, S XII

1. Definición de dolor psicógeno

El diccionario médico American Heritage, lo conceptúa como: “un desorden caracterizado por dolor severo y prolongado para el cual se evidencia un componente psicológico más que una base física”.

Como se sabe, en las últimas décadas, con el propósito de introducir orden en el campo conceptual de los trastornos mentales, la Organización Mundial de la Salud y la Asocia- ción Americana de Psiquiatría, han introducido sendos sistemas diagnósticos y taxonómicos. Estas propuestas, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) ⁽¹⁾ y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), son las que actualmente rigen el pensamiento psiquiátrico mundial habiendo sufrido ya sucesivos exámenes y ediciones. La primera de aquellas está en su décima revisión (CIE-10); y la segunda, en su cuarta versión (DSM-IV-TR) ⁽²⁾, habiéndose ya anunciado la quinta.

2. Ubicación del dolor psicógeno en las clasificaciones actuales

El dolor psicógeno aparece como categoría específica en la tercera versión del DSM-III, publicada en 1980, denominación que cambia a Trastorno somatomorfo (cuadro clínico que gira en torno a quejas físicas) en su IV edición.

A continuación, resumimos los conceptos que cada una de tales clasificaciones le asignan:

2.1. La CIE-10, lo ubica en el área de Trastornos somatomorfos, categoría F45.4, con la denominación de Trastorno de dolor somatomorfo persistente. Y lo describe como un cuadro en el cual: “La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así” ⁽¹⁾.

2.2. Por su lado, el DSM-IV-TR, lo incluye en la categoría F45.4 Trastorno por dolor, con los criterios diagnósticos siguientes:

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.

B. El dolor provoca malestar clínicamente significa-tivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Se estima que los factores psicológicos desem-peñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio),

E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia” ⁽²⁾.

3. ¿Qué nos dice la investigación científica?

3.1. Datos derivados de la hipnosis:

El hipnotismo es una técnica terapéutica psicológica que ha sido definida como la inducción de un estado subjetivo que permite, por sugestión, producir alteraciones selectivas de la percepción o la memoria. Su empleo ha sufrido despres-tigio en círculos científicos en virtud del mal uso que le han dado charlatanes y estafadores. Aunque el debate sobre su real efectividad terapéutica aún no ha terminado, existe alguna evidencia sobre ciertas bondades terapéuticas en una variedad de dolencias médicas y psicológicas.

La relación entre hipnosis y dolor ha sido señalada e informada desde la antigüedad. Diversas culturas la han utilizado para aliviar al paciente de dicha molestia aunque gran parte de esta información se ha vinculado a magia y misticismo. Un país que proporciona ejemplos de tal uso cultural, es la India, donde yogas y faquires, tradicionalmente, se han adiestrado por medio del hipnotismo para soportar eventos dolorosos, tales como caminar sobre carbones incandescentes, introducirse agujas en diversas partes del cuerpo y otras.

En Europa, la divulgación del uso de la hipnosis para el manejo del dolor fue particularmente estimulada por Franz Anton Mesmer (1734-1815) quién, en peculiar estilo extravagante, propugnaba su poder curativo en varias enfermedades; y Johann Joseph Gassner (1717-1799) quién utilizaba el método como procedimiento de exorcismo.

Durante tales épocas el uso primario de la hipnosis, respecto al dolor, se hallaba en el campo de la anestesia quirúrgica. Este interés cayó en desuso después del descu- brimiento de la anestesia farmacológica.

A pesar de toda esa larga experiencia escaso progreso se ha logrado en la comprensión de su potencial terapéutico. Recientemente el interés científico se ha reactivado desde que el trance hipnótico parece complementar o posiblemente aumentar la sedación consciente del paciente. Diversos investigadores señalan que la combinación de analgesia e hipnosis es superior a la analgesia lograda por fármacos convencionales en cirugía menor. Simultáneamente, inves-tigación básica en las vías de dolor que involucran el reflejo de flexión nociceptivo y tomografía por emisión de positrones ha rendido evidencia objetiva en relación a los correlatos fisiológicos de la hipnosis ⁽³⁾.

3.2. El efecto placebo. La experiencia de dolor depende de factores fisiológicos y psicológicos, incluyendo las propias expectativas a sentirlo. Así, las terapias placebo (es decir, aquellas que no tienen efecto farmacológico propio) pueden producir analgesia, de variar las expectativas del paciente. Aún así, se discute si tal efecto obedece a que el placebo altera la transmisión sensorial del dolor o por que el sujeto acepta las sugestiones que imparten los investigadores. Wager y col. realizaron dos experimentos utilizando resonancia Magnética Funcional. Encontraron, durante el período de expectativa del dolor, que la analgesia por placebo se asociaba a hipoactividad de las regiones cerebrales que registran el dolor, incluyendo el tálamo, la ínsula y el cíngulo anterior, asociándose, además, a hiperactividad de la corteza prefrontal. Todo ello evidencia que el placebo altera la experiencia dolorosa. Por otro lado, tal acción pareciera confirmarse por el hecho de que su efecto puede ser revertido por la administración de naloxone (antagoista opioide) ^(4,5) lo cual sugeriría que, por lo menos, parte de sus efectos serían mediados por el sistema opioide ⁽⁶⁾.

3.3. Psicológico-físico y físico-psicológico. Si procedimientos psicológicos, como la hipnosis, pueden reducir el dolor de etiología orgánica, cabría preguntarnos ¿si la información psicológica puede crear la sensación objetiva de dolor? Evidencia acumulada existe en los antiguos experimentos realizados con hipnosis. Personalmente obser-vé algunos de ellos en el Servicio de Psiquiatría del entonces llamado Hospital Obrero de Lima. En estos, con la finalidad de demostrarle al paciente la influencia que ejercía su mente en las dolencias que lo aquejaban, bajo trance hipnótico, se le inducían diversas sensaciones displacenteras -entre ellas, discreto dolor- en algún punto específico del cuerpo(*). Luego, usando el mismo procedimiento, se le demostraba la desapa- rición de la molestia. Tales experiencias demuestran que la información que ingresa en el ser humano por vía psicológica (inducción hipnótica) puede posteriormente expresarse como manifestación física, el dolor.

Más aún, existe evidencia de que la información psi-cológica (experiencias traumáticas) como es el caso de sujetos afectos de Trastorno de Estrés Post Traumático, (sujetos que luego de haber sufrido intenso estrés ligado a situaciones de terror -víctimas de guerra, de terrorismo o de desastres naturales-) desarrollan síntomas de ansiedad, depresión, embotamiento afectivo y flashbakcs, entre otros. En ellos, aunque la experiencia traumática no haya producido ninguna lesión física directa en el momento de producirse, a posteriori, puede producirla y alterar los parámetros neurobiológicos del individuo afecto, evidenciado por: a) cambios en el eje noradrenérgico y alteraciones asociadas a la respuesta autonómica; b) cambios neuroendocrinos en el eje hipotálamo-hipofisis, adrenal; y, c) cambios neuroanató-micos que afectan el hipocampo ⁽⁷⁾.

3.4. Antidepresivos y dolor psicógeno

A este respecto, puede señalarse el benéfico efecto de los antidepresivos en casos diagnosticados de dolor psicó-geno o de Trastorno Somatomorfo por Dolor. Fishbain y col. utilizaron metodología de metanálisis en ensayos clínicos de tratamiento antidepresivo con grupos de placebo-control en estos dos diagnósticos. De la revisión de todos los estudios identificados solo once reunieron los criterios de validez exigidos. Los resultados indicaron que los grupos que habían recibido el tratamiento antidepresivo demostraban diferencias estadísticamente significativas en relación a los grupos control que sólo habían recibido placebo. En otras palabras, que aunque el dolor era de etiología psicológica, los antidepresivos se demostraban efectivos ⁽⁸⁾.

3.5. Personalidad predispuesta al dolor, abuso físico y sexual y depresión

Engel, en un estudio fundamental en esta área, como producto de sus investigaciones en pacientes afectados de dolor, propuso una hipótesis general: “Que diversos traumatismos psicológicos, particularmente en la edad infantil y relaciones disfuncionales entre los padres, conducían a los niños, a mostrar en la vida adulta, una tendencia particular a sufrir de dolores”. Muchos de estos individuos, de acuerdo a Engel, son depresivos crónicos, gente de perspectiva negativa y pesimista de la vida, con tendencia a sentirse culpable y con baja autoestima. Muchos, también, han sufrido, innumerables fracasos y experiencias humillantes en la vida aunque, al mismo tiempo, parecen no tener la capacidad de aprender de tales experiencias negativas y, muy por el contrario, tienden a repetirlas. Asimismo, suelen desperdiciar las situaciones prometedoras que les presenta la vida, no aprovechándolas para lograr éxito como lo haría cualquier persona normal. Engel termina señalando que para estos pacientes, aunque se quejan de dolor, el síntoma resulta “conveniente” pues les permite explicarse y justificar muchos de sus fracasos, es decir, constituirían un modo anormal de adaptación a las exigencias de la vida, aprendido a través de su infortunada experiencia ⁽⁹⁾.

Adler RH y col. se proponen someter a prueba la hipótesis propuesta por Engel en su excelente trabajo sobre el dolor psicógeno y el paciente con tendencia al dolor. Lo hacen por medio de diseño controlado, de cuatro grupos, de 20 pacientes cada uno:

A) Dolor psicógeno; B) Dolor de causa física; C) Síntomas Somáticos de causa psicológica; D) Enfermedad física. Los pacientes del grupo A, en relación a los otros grupos, mostraron de manera significativa una mayor prevalencia de: “padres, verbal o físicamente abusivos el uno con el otro”; “padres que abusaron del paciente cuando niño”: “niño que desplazaba hacia su madre la agresividad que sentía por el padre o viceversa, o hacia sí mismo”; “padres que sufrían de enfermedades y de dolores” “Padres del mismo sexo del paciente que sufrían de dolores” “padres con idéntica localización del dolor a la del paciente” “mayor número de operaciones quirúrgicas en la vida adulta del paciente” y “trastornos en las relaciones interpersonales o laborales”. El estudio, demuestra la importancia que tienen en la vida infantil los múltiples traumatismos psicológicos y la negativa influencia de modelos parentales afectados por quejas somáticas dolorosas. Todo ello apoya la tesis de Engel: que los traumatismos psicológicos y físicos sufridos en los primeros años, contribuyen a una alteración de la personalidad y del estilo de vida que predispone a sufrir de dolor en la adultez, conformado, así, “una forma de vida dolorosa”. Este sufrimiento, como si fuera parte de la vida normal, conduce a múltiples dificultades adaptativas en la vida adulta que favorecen frustraciones y fracasos, personales y laborales, con lo cual, al sufrimiento real que de ello se deriva se suma el sufrimiento aprendido en la infancia ⁽¹⁰⁾.

Sin embargo, otros estudios cuestionan la claridad de la relación entre victimización infantil y dolor. Green y col. por ejemplo, evaluaron el rol del abuso físico o sexual en los síntomas de dolor crónico y la utilización de los servicios de salud en mujeres afectadas y referidas a un Centro de Manejo del Dolor Crónico. Estudiaron 104 casos; 48% había sufrido abuso físico o sexual. De estos, 40% tenía historia de ambos, 37%, solo de abuso sexual y 23% solo de abuso físico. Las mujeres que tenía historia de tales abusos presentaban mayor dolor, síntomas físicos y de angustia y mayor utilización de los servicios de salud en comparación con mujeres sin tales antecedentes. Concluyen recomendando que, en casos de dolor crónico, debe averiguarse sobre historia de abusos de tal naturaleza para organizar el esquema terapéutico adecuadamente ⁽¹¹⁾. Sobre el tema, sin embargo, Raphael y col. en estudio prospectivo sobre 676 casos de abuso o negligencia infantil, comparado con 520 controles sin tales antecedentes, encuentra que la asociación de la variable abuso con el dolor es mucho más compleja de lo esperado, no siendo signifi-cativa si el análisis se hace sobre datos prospectivos y significativa si se realiza sobre datos retrospectivos. Recomienda mayor investigación en el área ⁽¹²⁾.

Problemas conceptuales

Por lo expuesto, debemos aceptar que la ubicación precisa del dolor psicógeno en el campo de la medicina no ha sido sencilla y, aún ahora, se mantiene bajo diversas presiones de revisión conceptual. Algunos autores recomiendan que sería mejor clasificar el dolor en, a) con explicación médica positiva; y, b) con explicación médica aún no determinada. Parte del problema se asocia a que los conceptos etiológicos de psicógeno y físico asientan en una visión dualista del ser humano. De acuerdo a Seguin ⁽¹³⁾, tal dicotomía incurre en error pues el ser humano responde siempre como un todo ante los estímulos internos o externos que amenazan su homeostasis. Desde esta perspectiva, no hay ni puede haber un síntoma 100% psicológico o 100% físico. El ser humano responde siempre como una gestalt, es decir, como una unidad indivisible, física, psíquica y social. Por ello, en casos cuya manifestación clínica principal es el dolor y no se encuentra -con los métodos actuales- explicación orgánica a su origen, el enfoque dualista obliga a asumir, por descarte, que la causalidad del síntoma es psicológica; es decir, si no hay hallazgo físico tiene que ser psicológico, sin plantearse la posibilidad de que la falta de hallazgo físico sea debida a la insuficiencia de nuestro conocimiento o de los métodos diagnósticos actuales o que el síntoma tenga siempre de ambos componentes aunque en proporciones diferentes en cada caso. Resulta, así, más adecuado pensar que para que una variable psicológica se exprese en una manifestación física, en este caso el dolor, se requiere de un mediador entre ambos, que aún no conocemos con precisión.

Las críticas de Toda al respecto, por ejemplo, son pertinentes en este momento. Este autor señala que la clasificación que distingue los dolores nociceptivo, neuro-génico y psicógeno suele basarse en sus aceptadas etiologías. Los dos primeros son también llamados somatógenos. Toda critica los términos: psicógeno y somatógeno pues, muchos de estos pacientes, afectados por diferentes causas y diagnosticados de dolor psicógeno, frecuentemente responden a dosis bajas de aminotriptilina, a Terapia conductual o, simplemen- te, al ejercicio físico. Por ello, Toda plantea que, en términos prácticos, resultaría innecesario distinguir el dolor psicógeno del dolor neurogénico, y sobre esta base, de falta de diferenciación, propone un nuevo término, el de dolor No- nociceptivo, recomendando que el término dolor psicógeno sea abolido pues sólo genera confusión y no agrega ninguna ventaja en la práctica clínica. En la misma línea crítica consideramos los aportes de Janca y col. quienes señalan que desde el mismo momento en que las clasificaciones actuales propusieron estos trastornos hubieron muchas dudas y objeciones respecto a su validez, confiabilidad y aplicabilidad práctica, tanto en el escenario de investigación cuanto en el clínico. Y concluyen en que si pudiera hablarse de un denominador común en los trabajos revisados que participan de esta posición, podría decirse que los autores parecen estar de acuerdo en que los conceptos actuales de Trastorno de Somatización y Somatomorfo, presentan serias limitaciones teóricas y prácticas tanto en el trabajo clínico como en lo relativo a la investigación científica, reclamando, finalmente, que ya es momento para que tales conceptos sean sometidos a profunda revisión a fin de buscar nuevas alternativas nosoló-gicas de solución.

La conclusión final es, pues, que se requiere de mucha más investigación científica en esta área y de menos especulación.

Agradecimientos. El autor desea expresar su agradecimiento a los Drs. Renato Alarcón (Clínica Mayo, USA), Dr. Juan Cabrera (UPCH), Rodolfo Lizárraga (Clínica Stella Maris) y Srta. Sara Aliaga (UNMSM), por el apoyo brindado, en diversos niveles, al presente trabajo.

1. Organización Mundial de la Salud. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. FORMA S. A. Madrid, 1992.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson.Barcelona.2005.
3. Wobst A H. K., Hypnosis and Surgery: Past, Present, and Future Anesth Analg 2007;104:1199-1208.
4. Amanzio M, Benedetti F, Neurosci J. (Citado por Wager y col.). 1999;1:484.
5. Benedetti F, Arduino C, Amanzio M, Neurosci J. (Citado por Wager y col.).1999;19:363.
6. Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, Kosslyn SM, Rose RM, Cohen JD. Placebo-Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain. Science, 2004;303(20):1162-1167.
7. Vedantham K, Brunet A, Neylan TC, Weiss DS, Marmar CR. Neurobiological findings in post-traumatic stress disorder: a review. Dialogues in Clinical Neuroscience, 2000;2(1): 23-29.
8. Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomof RS. Do Antidepressants Have and Analgesic Effect in Psychogenic Pain and Somatoform Pain Disorder? A Meta-Analysis. Psychosoma- tic Medicine, 1998;60:503-509.
9. Engel G L. “Psychogenic” Pain and the Pain-Prone Patient. American J of Medicine, 1959:899-918.
10. Adler RH, Zlot S, Hürny Ch, Minder Ch. Engel's “Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient. A Retros- pective, Controlled Clinical Study. Psychosomatic Medicine, 1989;51:87-101.
11. Green RC. Flowe-Valencia H; Rosenblum L; Tait A R. Do Physical and Sexual Abuse Differentially Affect Chronic Pain States in Women? J Pain Symptom Manage, 1999;18:420-426.
12. Raphael KG, Widom CS, Lange G. Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain, 2001;92: 283-293.
13. Seguin CA. La enfermedad, el enfermo y el médico. Psiquia-tría en la sociedad. Ediciones Pirámide S.A. Madrid, 1982.
14. Toda K. The Terms Psychogenic Pain and Neurogenic Pain complicate clinical practice. Letters to the Editor. Clin J Pain, 2007;23(4):380-381.
15. Janca A. Rethinking Somatoform Disorders. Current Opinion in Psychiatry, 2005;18:65-71.

1 Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Jefe del Servicio de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima - Perú.
(*) En tales épocas, finales del 50, la investigación científica no tenía los controles éticos que hoy, tan adecuadamente, se exigen.