Darwin Vizcarra Escobar(1)

En el período de sueño, ese tercio de nuestras vidas, se desarrollan funciones que aún estamos en proceso de conocer. Entre las más importantes están la recuperación de energía, relajación muscular, equilibrio neurovegetativo, inmunoló-gico, metabólico y hormonal, así como un importante rol en el aprendizaje. El impacto del dolor agudo en el sueño es usualmente de corto plazo y reversible. El dolor crónico constituye una forma de aprendizaje pernicioso que genera cambios en la plasticidad neuronal y modificaciones a nivel celular, que pueden generar un círculo vicioso entre dolor y mal dormir. En el presente artículo analizaremos los aspectos más relevantes de la historia, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en el paciente con dolor y trastornos del sueño.

La historia del sueño y el dolor encuentra sus primeros hitos en los reportes sobre las vías sensitivas, su interacción a nivel troncal, y el comportamiento en sueño y vigilia ^(1,2), que fueron seguidos de asociaciones entre dolor somático y alteraciones electroencefalográficas en sueño conocidas como intrusión alfa en sueño de onda lenta ^(3,4). Estas descripciones se dieron casi en paralelo con el reconocimiento y consolidación de características que permiten identificar las fase de sueño REM y NO REM, así como sus subfases.

Fisiopatología

La cualidad reparadora del sueño depende de dos mecanismos. El primero es el homeostático que permite una mejor calidad y profundidad del sueño, en la medida que se haya hecho consumo de energía durante el día, este mecanismo permite una buena performance cognitiva, mantener la vigilancia y evitar la fatiga diurna. El segundo mecanismo es el circadiano que marca la tendencia a dormir en la noche. Factores como la luz, interacción social y dieta dan las claves de tiempo externas para sincronizar los ritmos internos hormonales, sueño/vigilia y temperatura corporal, que en armonía hacen que el sueño nocturno sea eficiente.

El sueño es un estado de resistencia al dolor, la infor-mación sensorial es filtrada durante el sueño y la percepción del dolor varía en función también a la fase de sueño. El dolor puede afectar los mecanismos de sueño, limitando la actividad física diurna o intruyendo en el sueño nocturno afectando así el proceso homeostático ^(36,37,38) generando inestabilidad del sueño, activación simpática y pérdida de la cualidad reparadora del sueño.

Experimentos en animales han demostrado que el umbral de respuesta dolorosa y la latencia para el inicio de la respuesta refleja al dolor son mayores en fase de sueño REM, seguidos por No REM y vigilia. Las estructuras relacionadas con estas diferencias están en las células del rafe magno ^(39-41) y células colinérgicas de la formación reticular pontina. Estas células actúan evitando el microdespertar por estímulos externos como el dolor ⁽⁴¹⁾. Recientemente se ha señalado la presencia de receptores de orexina en el asta dorsal de la médula y su posible rol analgésico ⁽⁴²⁾. Los estudios de privación del sueño y posterior recuperación agregan complejidad a la relación entre sueño y dolor, por ejemplo el umbral de sensibilidad al estimulo doloroso mecánico se afecta solo en privación total de sueño y se recupera con el incremento posterior de sueño de onda lenta ⁽⁴³⁾. El tipo de estímulo también genera variabilidad en la respuesta al dolor. En humanos la estimulación térmico-dolorosa replica lo observado en el modelo animal en relación a las fases de sueño; sin embargo la respuesta al estímulo que remeda el calambre, inducido por la inyección de suero fisiológico en el músculo, presenta un umbral comparable en todas las fases de sueño ^(44,45). En relación a la variación circadiana, los experimentos no han podido definir cabalmente variación en el umbral de respuesta en relación a la hora del día; más allá, de las variaciones reconocidas en condiciones como S. del túnel carpal y artritis reumatoide, de predominio matutino, contra la cefalea tipo tensional de predominio vespertino ^(46-48).

Clínica

No es específica y es compartida con otros trastornos del sueño. Al acostarse puede observarse ansiedad, fatiga, irritabilidad y dolor que afectan la relajación necesaria para dormir. En el transcurso de la noche pueden observarse despertares súbitos por dolor y dificultad para retomar el sueño. En el día fatiga, somnolencia, ansiedad, incremento del dolor en comparación a noches con mejor sueño, somnolencia y riesgo de accidentes.

Los estudios de polisomnografia (PSG) incluyen el registro de variables neurocardio respiratorias en el ambiente del laboratorio de sueño, supervisado, en el horario habitual de sueño y por al menos seis horas de registro. Los hallazgos en PSG más comúnes son:

a. Pobre eficiencia de sueño, es la razón entre el tiempo de sueño sobre el tiempo en cama llevado a porcentaje. El valor normal es mayor al 90%. Se han descrito valores entre 75% y 86% en intestino iritable, AR, fibromialgia y lumbago ^{(7,11,49,50,51)}.

b. Frecuentes cambios de fase, incremento de sueño ligero y disminución de sueño de onda lenta (SOL). Fibromialgia y S. de intestino irritable podrían dar resultados disímiles, con un mayor compromiso en S. de intestino irritable ^{(7,11,13,52,50)}.

c. Incremento en el número de microdespertares y movi-mientos. La intrusión de movimientos ha sido descrita como frecuente en pacientes con fibromialgia y AR ^(7,51), su presentación organizada en movimientos periódicos ha sido señala en algunos estudios que comparan pacientes con fibromialgia y controles ^(11,49,53).

d. Intrusión de ritmos alfa en SOL y Aumento de CAPs. La Intrusión del ritma alfa en sueño de onda lenta fue descrita inicialmente en pacientes con fibromialgia; sin embargo se sabe que este fenómeno no es específico ^(3,13,54,55), habiendo sido descrito en MPM (Movimiento periódico de miembros) y SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño) ^{(17,52,56,57,49)}. Al respecto es nuestra impresión, obtenida de la observación de estudios de PSG en nuestro medio, que existiría una mejor asociación con el espectro de SAOS como resistencia incrementada de la vía aérea superior (Limitación de flujo aéreo con incremento del esfuerzo respiratorio que induce microdespertares sin apneas o hipopneas obstructivas). Del mismo modo se han descrito tres patrones distintos de intrusion. El primero fásico, (simultáneo con el SOL), el segundo tónico (contínuo a través del sueño REM y el tercero definido como alfa de baja actividad. La actividad fásica es la que ha correlacionado mejor con la sintomatología de fibromialgia ⁽⁵⁸⁾.

e. Sueño fragmentado por despertares asociados con ápneas obstructivas. La relación entre dolor y una frecuencia mayor de SAOS no ha sido aún definida, algunos estudios señalan una mayor asociación de fibromialgia en SAOS ⁽⁵⁹⁾ particularmente en mujeres ⁽⁶⁰⁾.

f. Durante el sueño se espera una reducción en la variabilidad de la frecuencia cardíaca como un efecto de la disminución del tono adrenérgico asociado. Observaciones recientes han señalado una falla en la reducción de la variabilidad cardíaca en pacientes con insomnio y fibromialgia ^(37,38).

Diagnóstico y tratamiento

No existen guías establecidas en relación a la forma de enfrentar los problemas de sueño en los pacientes con dolor. La siguiente es una propuesta basada en la experiencia del autor.

Primero. Búsqueda proactiva en todo paciente con dolor a través de preguntas de cribaje que sirvan de pie para extender un interrogatorio ( Tabla 1).

Segundo. El auxilio de cuestionarios validados en nuestro medio como la Escala de somnolencia de Epworth ⁽⁶¹⁾ y el cuestionario de calidad de sueño ^(62,63) que permiten identificar algunas de las patologías de sueño más frecuentes. Son autoadministrados y pueden ser llenados en la sala de espera. Para la evaluación del dolor existen cuestionarios específicos con diferentes requerimientos para su aplicación, edades, patología a identificar o discriminar entre otras. El empleo de la sencilla escala análoga visual permite valorar la intensidad del dolor y su evolución ^(64,65). El empleo de diarios de sueño es de gran valor para el diagnóstico y seguimiento. La historia clínica del dolor excede a los alcances de este artículo pero en lo fundamental debe determinarse tipo de dolor, intensidad, distribución, variación a lo largo del día, factores desencadenantes y de alivio. El exámen físico irá dirigido a localizar estructuras y puntos dolorosos, determinar la existencia de hiperpatía alodinia o disfunción del sistema nervioso periférico. Especial énfasis en el exámen de via aérea superior, nariz orofaringe y cuello. Alteraciones anatómicas como micro o retrognatia, alongación del paladar blando, paladar oseo ojival, disfunción temporomandibular, obstrucción nasal y perímetro de cuello incrementado aumentan la chance de SAOS.

Tercero. Determinar el componente de dolor somático, neuropático o visceral.

Cuarto. Determinar el o los problemas fundamentales de sueño entre cuatro posibilidades: Insomnio, Somnolencia diurna, Comportamientos anormales durante el sueño y Trastornos del ritmo circadiano.

Quinto. Evaluar seis categorías de causas.

A.Trastornos del ánimo o ansiedad.

B.Insomnio primario (si se define la queja de insomnio). Si inciado en la infancia es probablemente idiopático. Si se asocia con activación mental, el sueño como problema fundamental y la posibilidad de dormir mejor fuera del dormitorio, considerar Insomnio psicofisiológico.

C. Alteraciones en higiene de sueño (Tabla 2).

D. Evaluar historia medica, quirúrgica y tratamientos.

E. Trastornos primarios de sueño.

i. Ronquido severo, pausas en la respiración observadas por cohabitantes, cansancio al despertar o durante el día son indicativos de SAOS.

ii. Urgencia de mover los miembros, en particular las piernas que aumentan hacia la noche y con el reposo. Esta urgencia puede ir o no acompañada de sensaciones incómodas que usualmente mejoran, aunque sea transitoriamente, con el movimiento. Esta asociación de síntomas indica Síndrome de Piernas Inquietas.

iii. Somnolencia diurna que inicia en la juventud, acompañada de parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, episodiso de cataplexia (Pérdida súbita del tono postural en respuesta a emociones) son indicativos de Narcolepsia.

iv. Bruxismo, somnambulismo, o actuar los sueños, entre otros, están en la categoría de parasomnias.

F. Trastornos del ritmo circadiano. Emergen de las preguntas sobre horarios de sueño y vigilia.

Sexto. Una vez identificadas las patologías de sueño, debe definirse el plan de trabajo. Si se sospecha SAOS, conductas anormales durante el sueño, narcolepsia u otro trastorno orgánico de sueño la PSG puede ser indicada.

Sétimo. El análisis de las condiciones que emergan del punto quinto permitirá discutir los ajustes necesarios. En particular siempre se debe enfatizar el inventario de higiene del sueño y la seguridad en presencia de somnolencia o fallas severas en la concentración que pudieran significar riesgo en la condución de vehículos, en el proceso de toma de decisiones o en el manejo de maquinaria. Debería discutirse y dejarse sentadas en la historia clínica las decisiones y reco-mendaciones en relación a los privilegios para construir vehículos.

Octavo. El empleo de medidas no farmacológicas como terapia cognitivo-conductual ha mostrado tener impacto tanto en el manejo del dolor como en el insomnio (66,67). Manipulación analgésica a la hora de dormir, masajes o TENS pueden ser de utilidad.

Noveno. Manejo farmacológico. Lo primero es seguri- dad. Determinar la necesidad de fármacos y la relación costo/riesgo/beneficio, en particular en relación a lo señalado para somnolencia descrito en la recomendación número siete. Lo segundo es el manejo de la causa que emerge de los pasos señalados líneas arriba.

Existen recomendaciones en la forma de guías para el manejo del dolor ⁽⁶⁸⁾ y del dolor neuropático. En relación a problemas de sueño el empleo de hipnóticos puede ayudar en el manejo sintomático, siempre debe de estar precedido de evalaución sobre seguridad, en particular en el contexto del uso de múltiples fármacos, algunos con potencial depresor de la respiración, interacciones, rango terapeútico y riesgo de caídas. Los agonistas de receptores benzodiacepínicos con mayor selectividad en receptores resultan los más seguros, en nuestro medio contamos con zolpidem y zopiclona, son de acción corta. La seguridad de las benzodiacepinas tradicionales en el largo plazo es materia de discusión y en general se recomienda su uso por corto tiempo, salvo indicaciones alternativas como el control de conductas anormales durante el sueño o pacientes en estado terminal. Del mismo modo el empleo de antidepresivos como amitriptilina con acción sedativa y analgésica, o trazodona, sopesando los efectos anticolinérgicos. Gabapentinoides en dosis con acento nocturno pueden ser de ayuda. Los antidepresivos de nueva generación como mirtazapina tienen un efecto sedativo potente que resulta útil en pacientes con insomnio severo y depresión. El empleo de relajantes musculares puede también tener cierto efecto sedativo. Figura 1.

En relación a somnolencia y fatiga, el control de las condiciones causales es lo relevante, en algunas circunstancias pueden indicarse drogas que promuevan la alerta como modafinilo cuyos niveles de seguridad parecen ser mejores que las drogas estimulantes ⁽⁷⁰⁾ sin embargo no se ha determi- nado un rol analgésico de esta medicación. Su espectro de acción podría incluir el manejo de la fatiga asociada a cáncer, la sedación inducida por opiáceos y en depresión, aunque esto requiere aún de confirmación en ensayos clínicos especialmen te diseñados a responder estas preguntas.

Dolor de cabeza y sueño

Varias formas de dolor de cabeza se han asociado al sueño: migraña, cefalea en racimos, hemicranea paroxística crónica y cefalea hípnica. Se ha observado que alrededor de un 50% de pacientes con cefalea que interrumpe el sueño o que acompaña al despertar matutino tienen trastornos del sueño ^(72,73). Se ha calculado una prevalencia de cefalea crónica del despertar de 7,6% ⁽⁷⁴⁾ una mayor frecuencia de insomnio en jóvenes con cefalea ^(75,76) y una asociación significativa con migraña ⁽⁷⁷⁾. En la cefalea por racimos se ha observado una mayor prevalencia de SAOS, 58.3%78 y 80.6% ⁽⁷⁹⁾. El tratamiento con CPAP podría reducir la severidad del dolor ⁽⁸⁰⁾. En la cefalea hípnica los ataques son nocturnos y ocasionalmente durante las siestas.

Sueño y dolor de cabeza

El 48% de pacientes con insomnio se quejan de dolor de cabeza, pero sólo un 10% la refieren matutina ⁽⁸¹⁾.

En pacientes con cefalea crónica diaria el ronquido habitual es más frecuente que en los controles 24 vs 14 % ⁽⁸²⁾. El dolor de cabeza asociado a SAOS va en rangos del 33% a 59%, es matutina tipo tensional de localización preferente frontal gravativa y de intensidad leve a moderada ⁽⁸¹⁾.

Se ha observado una mayor frecuencia de cefalea matutina en niños y adultos con Síndrome de Piernas Inquietas y Movimiento Periódico de los Miembros ^(83,84).

El bruxismo se ha asociado con un incremento en cefalea tipo tensional.
El síndrome de la “cabeza que explota”, es más frecuente al inicio del sueño, estrictu sensu no es dolor sino un ruido como una explosión es más frecuente luego de los cincuenta años ⁽⁸⁵⁾.

Experiencia de HYPNOS Instituto del Sueño

Desde el año de 1996 se estableció un registro por el que los pacientes que asistieran por diversas condiciones tanto a consulta neurológica como de medicina del sueño llenaron cuestionarios validados. Si bien estos datos no son extendibles a la población en general pueden aportar algunas ideas a la discusión sobre la relación entre sueño y dolor. Fueron en total 2,205 pacientes adultos distribuídos entre 1,012 varones y 1,193 mujeres. Hemos observado OR significativos entre dolor, somnolencia, insomnio y roncopatía que pueden ayudar a corroborar la existencia de una importante relación entre los trastornos del sueño y el dolor en nuestros pacientes (Tabla 3). Últimas investigaciones prueban que el dolor crónico daña áreas corticales no relacionadas al dolor, que explicarían la asociación entre depresión, ansiedad y trastornos del sueño con dificultades en el proceso mental de toma de decisiones ⁽⁸⁶⁾.

En conclusión la asociación entre dolor y trastornos del sueño es importante requiere un enfoque combinado, una entrevista proactiva en su detección, que ayude a un mejor manejo del dolor, sus consecuencias y el impacto en la calidad de vida.

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Las Referencias bibliográficas adicionales, los cuestionarios de sueño y un modelo de diarios de sueño se encuentran a disposición de los lectores en la siguiente dirección www.hypnosperu.com

1 Médico Neurólogo Especialista en Medicina del Sueño certificado por The American Board of Sleep Medicine. Director de Hypnos Instituto del Sueño., Profesor Asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)