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| Dolor en Nefrología
Michael Cieza Terrones (1), Oscar Situ Rojas (1) Las consideraciones clínicas del médico al enfocar un problema de dolor de origen nefrológico son amplias, y están relacionadas a conocer que una manifestación de dolor por más simple que esta sea o parezca, podría traer consigo una serie de diagnósticos probables que van desde una situación benigna hasta un desorden maligno y metastático. Además una vez identificado el problema, el manejo del dolor debe estar siempre relacionado a evitar el mayor deterioro de la función renal, conjuntamente con brindar la mejoría sintomática al paciente. Para establecer el inicio de nuestro enfoque diagnós-tico debemos identificar en primer lugar los mecanismos por los cuales se genera el dolor y luego identificar a que trastorno corresponde en la medida que usemos la clínica como medio para empezar el abordaje. Tipo y localización del dolor: Dolor intermitente: Llamado cólico renal, sobre todo si es severo. Es causado principalmente por una obstrucción por cálculo en la porción distal del uréter. A mayor llegada de volumen de orina al lugar previo a la obstrucción, habrá mayor distensión con mayor dolor. Típico de la distensión de la cápsula renal y la isquemia renal aguda. También puede ocurrir en el 50% de los pacientes con distensión de uréter, pelvis renal o cálices. Aquí no hay presencia de ondas peristálticas que incrementen la intensidad del dolor, por ello este es constante. Vías y dolor referido: El dolor visceral en el riñón y los uréteres es llevado a través de fibras aferentes que van en conjunto con los nervios simpáticos, los cuales entran a la médula espinal a través de los conductos posteriores. Según la inervación renal podemos inferir que el riñón tiene inervación rica que proviene de: Las fibras de dolor, principalmente las que proceden de la pelvis renal y la parte superior del uréter, penetran en la médula espinal a través de los nervios esplácnicos. Si se realiza una simpatectomía de T-7 a L-3 o una sección del cordón posterior de la médula espinal a nivel de T-11 y T-12 y L-1 y L-2, podemos eliminar el estímulo doloroso en la vía urinaria. El dolor referido se proyecta en un área distante al punto de estimulación y puede ocurrir junto con el dolor in situ o en ausencia de un verdadero dolor visceral. Respecto a su mecanismo, no está bien determinado, pero se sigue una segmentación entre el sitio estimulado y el lugar de dolor. Los segmentos de la médula espinal entre T-11 y T-12 reciben fibras sensoriales tanto del uréter superior como del testículo; por tanto la distensión del uréter superior puede causar dolor referido en el testículo ipsilateral. Del mismo modo, la distensión del uréter inferior puede ocasionar dolor referido en el escroto ipsilateral. El dolor somático profundo, también es de impor- tancia en el estudio del dolor renal. Este dolor por sus características (sordo, menos localizado que el dolor cutáneo pero bien circunscrito como para accionar mecanismos de defensa con el fin de evitar mayor daño) está influenciado por la intensidad y duración del estímulo o noxa que lo origina y de hecho, por la profundidad de la estructura estimulada. Este dolor se asocia a hiperalgesia cutánea, sensibili- dad, espasmo muscular reflejo e inclusive hiperactividad simpática. Si bien estas respuestas no están bien conocidas, Lewis and Kellgren (1) demostraron que al estimular el ligamento interespinoso de la primera vértebra lumbar (conocido como zona de distribución del cólico renal) se obtuvo la retracción del testículo del mismo lado de forma repetida e inequívoca, proporcional al estímulo y con desaparición gradual a los 3 a 5 minutos. Esto al mismo tiempo generó rigidez palpable y adormecimiento de la parte inferior de la pared abdominal del lado correspondiente, desapareciendo al desaparecer el dolor. Podemos encontrar diferentes localizaciones en el tracto urinario que han sido identificadas utilizando catéteres con balón, como zonas dolorosas (2) (Figura 1). Mecanismo del dolor nefrológico: La principal causa de dolor en el tracto urinario es la distensión por incremento de la presión intraluminal. La severidad del dolor está en relación más a la rapidez de instauración del cuadro, que al grado de distensión. Una distensión gradual del uréter, pelvis renal o cálices puede causar dolor leve o sencillamente no causarlo. Más aún, ante obstrucciones de larga data, pero con presiones en la pelvis renal normal o mínimamente elevada, ocurre lo mismo. Sin embargo al realizar la medición de la presión intrapélvica en situaciones de obstrucción ureteral litiásica, se encuentra que a mayor presión intrapélvica, se genera mayor dolor (3). Tener el concepto de que a mayor presión y distensión en el proceso obstructivo, genera mayor dolor, es de utilidad clínica relevante. Esto al momento de enfrentar el problema del dolor lumbar, en flanco o abdominal. Ya luego de verificar, a través de una urografía intra-venosa normal en el momento del dolor, que la causa del dolor no es la obstrucción, tendremos que pensar en las otras dos posibles causas del dolor: distensión de la cápsula renal e isquemia renal aguda. En ambas situaciones es usual un dolor leve en la región del ángulo costovertebral. Según la característica del dolor y su posible diagnós-tico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad que lo genera, podemos clasificar al dolor de la siguiente manera: Desordenes benignos renales 1. Procesos inflamatorios e infecciosos • Pielonefritis: Sus manifestaciones incluyen dolor sordo en el ángulo costovertebral y ocasionalmente síntomas irritativos como urgencia urinaria, disuria y polaquiuria. El dolor tiende a mejorar con el tratamiento de la infección. Los analgésicos son útiles pero rara vez se usa terapia intensiva del dolor. • Absceso perinéfrico: Puede presentarse en el curso de una infección urinaria con dolor severo en flanco, lo mismo que disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Los síntomas resuelven con antibióticos y/o drenaje de la colección. Los analgésicos mejoran los síntomas y ocasionalmente calor para la mejora de las contracturas musculares. • Pielonefritis Xantogranulomatosa: Como esta enfermedad usualmente se asocia a cálculos renales, obstrucción del tracto urinario o ambos juntos, el dolor en flanco puede estar presente hasta en el 65% de pacientes. Su tratamiento usualmente no requiere analgesia y los síntomas ceden con la remoción de la fuente de infección. • Tuberculosis Renal: Cuando existe fibrosis y necrosis pericalicial con obstrucción e inflamación y asimismo adelgazamiento del lumen ureteral, esto puede causar dolor. Definitivamente hay que tratar la enfermedad de fondo.
• Enfermedad Poliquística del Riñón: La sintoma- tología aparece en quienes tienen diagnóstico tardío, presentando adormecimiento y dolor en flanco. El 60% de estos pacientes están hipertensos y el 30% urémicos. La medicación analgésica es requerida cuando hay episodios de hematuria con pasaje de coágulos e infección. El tema termina con la diálisis o trasplante. • Quiste Renal Simple: Es el típico caso del paciente que en su cuarta década de la vida presenta dolor unilateral en flanco por meses o años. Usualmente no requiere analgesia y solo lo hace cuando hay infección en el quiste. • Riñón en Herradura: debido a su peso, posición y flujo sanguíneo variable, puede producir tracción de los vasos renales y otras estructuras adyacentes, generando dolor abdominal intermitente y vago. Estas molestias pueden responder a analgesia o requerir incluso anestesia regional con bloqueo paravertebral de T10 a L1. • Riñón en esponja: La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, pero cuando hay dolor, ya sea por infección o cálculos, este es severo, crónico e intermitente. El tratamiento puede requerir uso de bloqueo nervioso e incluso denervación renal en algunos casos seleccionados. 3. Lesiones adquiridas del riñón y del uréter • Trombosis de la Vena Renal: el 50% de los pacientes presentan dolor agudo en flanco y los demás un dolor crónico de inicio gradual. Dado que es un dolor leve es fácilmente controlable con analgésicos. • Infarto Renal: Usualmente se presenta con dolor en flanco, sin embargo puede ir acompañado de dolor abdominal difuso, dolor toráxico y lumbar. El tratamiento del dolor es solucionar la enfermedad de fondo: revascularización quirúr- gica, trombolísis u observación. • Litiasis Renal y Ureteral: es de lejos el dolor más frecuente en nefrología. Es el típico dolor agudo ocasionado por el pasaje del cálculo, que incrementa progresivamente causando malestar y que no se modifica con la posición. El sitio de referencia del dolor depende de la localización del cálculo en el sistema colector: - Cálculo en pelvis renal o cálices: dolor referido a ángulo costovertebral. - Cálculo en uréter superior: dolor referido a flanco y gónada ipsilateral. - Cálculo en uréter medio: dolor referido a cresta ilíaca antero superior y región inguinal. - Cálculo en uréter inferior: dolor referido hacia el área púbica o piel del escroto en el hombre y labios de la vulva en la mujer. Los mecanismos del dolor son la obstrucción y disten- sión del sistema colector y la cápsula renal, extravasación de orina en los tejidos, e irritación de la mucosa. Además puede ocurrir espasmo reflejo de los músculos esqueléticos, de los músculos lisos de la unión ureteropélvica y uréteres, que agravan la situación y forman un círculo vicioso de persistencia del dolor. Finalmente puede haber vaso- constricción refleja del complejo vascular renal, que potencialmente deteriore la función renal. El tratamiento depende del tamaño de los cálculos, su localización, presencia o ausencia de sepsis, tolerancia al dolor y ocasionalmente circunstancias sociales. La regla seguir es: - Cálculo ureteral < 5 mm: Pasa espontáneamente en el 80% de los casos. - Cálculo ureteral entre 5 y 10 mm: Pasa espontáneamente en el 20% de los casos. - Cálculo ureteral > 10 mm: Poco probable que pase espontáneamente. Dado que el objetivo primario es calmar el dolor, la terapia esta basada en brindar analgesia (fármacos o bloqueo regional) para luego tratar la causa de fondo. - Necrosis papilar: el daño de la estructura papilar genera acúmulo de los residuos en el sistema colector, con la consiguiente obstrucción del uréter y generación del cólico renal. De igual forma la analgesia es importante en algunos casos. En ciertas circunstancias como luego de cirugía inguinal (herniorrafia), surgen condiciones como la neuropatía ilioinguinal, que semejan un cólico renal. Sin embargo el dolor se modifica con la posición. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial. 5. Nefralgia idiopática/síndrome hematuria-dolor lumbar: Son condiciones extremadamente raras de dolor en flanco intratables y hematuria. Se ha atribuido la causa a una incompleta e irregular contracción de las cálices y pelvis renal, que conlleva a una sobreactivación de la actividad simpática peristáltica que muchas veces no alcanza la unión ureteropélvica. Se ha asociado a factores psicosociales. El tratamiento es el bloqueo paravertebral regional de T10 a L2 o la denervación renal. 1. Tumores renales y ureterales Una gran variedad de tumores del riñón y los uréteres pueden causar dolor en flanco, con la característica distensión de la cápsula renal o rápida expansión por sangrado. Entre estos tenemos: Carcinoma de células renales, carcinoma de células renales metastático, sarcomas, oncocitomas renales y tumor de Wilms. Su manejo es erradicar la enfermedad de fondo y analgesia si se requiere. Considerandos en el manejo del dolor: El principio básico a seguir en el tratamiento del dolor es: • Verificar la eficacia del medicamento según la patología. Describiremos a continuación el uso de los fármacos según su tipo y el riesgo-beneficio para el paciente: Dado que una de las causas del dolor en nefrología, es la liberación de prostaglandinas (especialmente en el cólico renal), ocasionando vasodilatación, aumento de la diuresis y de la presión intrarrenal así como espasmo del músculo liso del uréter; su uso se ha extendido por la mayor reducción en las puntuaciones del dolor y por menor requerimiento analgésico adicional. Sin embargo existen los riesgos poten-ciales de disminución de la tasa de filtración glomerular (por vasoconstricción de la arteriola eferente) y de sangrado gastrointestinal, que deben valorarse al momento de su administración (4,5). Opioides: Si bien han demostrado eficacia similar a los AINEs en el tratamiento del dolor (especialmente cólico renal), su principal desventaja es no actuar sobre el origen fisiopatológico del dolor. Puede usarse en situaciones de alteración de la función renal y hay que vigilar su mayor efecto adverso: los vómitos (6). Analgésico no opioide de uso amplio en nuestro medio. Puede usarse como tratamiento complementario a los AINEs y opiáceos. Anticolinérgicos De uso extendido en el cólico renal por la justificación de inducir relajación de la musculatura lisa y disminución del espasmo ureteral. Sin embargo, no se ha probado que su uso sin AINEs u opiáceos sea tan efectivo como estos. Infiltración y bloqueo subcutáneo paravertebral De uso en los dolores severos que no mejoran con el manejo convencional. Se plantea que la punción de los dermatomas correspondientes (e infiltración de anestésicos para provocar un bloqueo paravertebral) inhibe circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la trasmisión de los nociceptores. Bibliografía
1 Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado” de la Univesidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). |
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