José Pacheco Romero(1)

El dolor se define como la sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior ⁽¹⁾ o como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial o que se describe como la ocasionada por dicha lesión (International Association for the Study of Pain, IASP) ⁽²⁾.

El dolor es un síntoma de presentación frecuente en la mujer, no solo en sus aspectos ginecológico y reproductivo, sino que también afecta a otras numerosas áreas de su cuerpo, atentando contra su integridad y calidad de vida. Las mujeres son más afectadas que los hombres por dolor pélvico, porque sus organismos están sujetos a más cambios, como el ambiente hormonal cíclico, las alteraciones durante el embarazo, estrés psicosocial, otras modificaciones durante y luego del embara-zo y más ajustes durante la menopausia ⁽³⁾.

Aparte del dolor agudo, cada día, millones de mujeres a nivel mundial sufren de dolor crónico (Tabla1), pero la mayoría no recibe tratamiento debido a su concepto de rol de género, estrategias de copar con el dolor y el humor, barreras económicas y políticas, entre otros. El dolor crónico afecta a una mayor proporción de mujeres que de hombres en el mundo; sin embargo, las mujeres son las que menos tratamiento reciben. Las mujeres generalmente experimentan más dolor recurrente, más dolor severo y dolor de mayor duración que los hombres, siendo ejemplos la fibromialgia, el colon irritable, artritis reumatoide, osteoartritis, dolor pélvico crónico y la migraña ⁽⁴⁾.

Aspectos neurofisiológicos y neuroanatómicos del dolor ginecoobstétrico

En la transmisión del impulso doloroso intervienen fibras del sistema nervioso desde la undécima raíz dorsal hasta la última sacra y fibras neurovegetativas de los plexos preaórticos y sacro, que se mezclan en forma muy íntima para constituir el plexo hipogástrico, el nervio presacro y los plexos de Frankenhauser, alojados en el espesor de los ligamentos de Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho del útero. Entre los múltiples neurotransmisores que propagan el impulso a través de las sinapsis se cuentan, como particular-mente importantes en el dolor pélvico, la noradrenalina, el neuropéptido Y, el péptido intestinal vasoactivo, el trifosfato de adenosina y el óxido nítrico ⁽⁵⁾.

La vía aferente del dolor se inicia en las células del ganglio de la raíz posterior de cada nervio raquídeo, pasa al asta posterior de la médula, cruza al lado contrario y forma el haz espinotalámico lateral. Llegado el impulso al tálamo, una tercera neurona lo trasmite a la corteza cerebral posrolándica, donde se le da el significado y la calidad afectiva de la sensación y se identifica su localización (Tabla 2). Otra vía complementaria, a través del neurovegetativo, conduce sensaciones más imprecisas en su localización y en su calidad.

La inervación de la pelvis menor depende del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso autónomo (SNA, parasimpático y simpático) ⁽²⁾.
- Las fibras simpáticas proceden de los segmentos medulares T 11-L2. El plexo hipogástrico superior o nervio presacro se forma por los nervios intermesentéricos, que descienden por la cara anterolateral de la bifurcación aórtica. Se describe también los plexos hipogástrico medio e inferior situados por debajo del promontorio, de donde proceden los nervios hipogástricos, que llegan a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porción superior de la vagina, donde reciben el nombre de plexo pélvico.
- El plexo ovárico, bilateral, procede de los plexos aórtico y renal, acompaña a los vasos ováricos y termina en los ovarios, parte externa de las trompas y ligamentos anchos. La vejiga y la uretra son inervadas por los nervios pelvianos pudendos y por ramas simpáticas D12-L2.
- La inervación parasimpática procede del plexo sacro (S2-S4) dando origen a los nervios pélvicos, que llegan al útero y tercio superior de la vagina.
- Los segmentos tegumentarios y los músculos del periné están inervados por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los nervios S2-S3 y S4. La piel perineal es inervada por ramas de los nervios ilioinguinal, femoro-cutáneo y cutáneo perforante, de los nervios sacros y anococcígeos.
- Los ovarios, hojas peritoneales, trompas, útero, fondos de saco vaginales y vagina son estructuras ricas en fibras musculares lisas inervadas por el SNA sensibles a los AINEs.
- El tercio inferior de vagina, los genitales externos, vulva y diafragma músculo aponeurótico del suelo pélvico son estructuras con abundantes fibras musculares estriadas inervadas por el sistema nervioso cerebro espinal sensibles a los opiáceos.

Tipos de dolor en la mujer

Por la forma de transmitirse el dolor, en los órganos pélvicos puede ocurrir desde la vaga sensación gravativa -que las mujeres llaman ‘inflamación’-, hasta el cólico o el dolor punzada, transfixiante o urente. Es característico el ‘cólico uterino’ del trabajo de parto o aborto y en la dismenorrea ‘esencial’. El dolor en el embarazo tubárico puede iniciarse como ‘cólico’, al iniciarse la distensión de la trompa, es gravativo al irritarse el peritoneo tubárico y se menciona como ‘puñalada’, cuando se rompe e inicia la hemorragia intraperitoneal. Otra forma de dolor difuso de mecanismo vascular se presenta en los síndromes de congestión pélvica, como en la estimulación sexual frecuente e insatisfecha.

El dolor originado en algún problema patológico del ovario o de la trompa puede deberse a irritación por vecindad del nervio abdominogenital menor y el génitocrural, que pasan muy cerca de la llamada ‘fosita ovárica’, y la mujer lo refiere a la fosa iliaca e hipogastrio o a la cara anterointerna del muslo homolateral. Si la situación patológica se encuentra en la cara posterior del útero o en el fondo de saco de Douglas, como sucede en la endometriosis y en algunas formas de inflamación pélvica difusa, se irritan las raíces del plexo sacro, y el dolor es percibido como localizado en la región sacrococcígea o lumbar (‘dolor de cintura’). Una forma de dolor referido ocurre en las fracturas vertebrales por aplastamiento en la osteoporosis posmenopáusica, en el que la compresión radicular proyecta dolor hacia la pared abdominal.

Por vecindad anatómica e inervación, los dolores de causa ginecológica pueden repercutir en la porción inferior de los uréteres o en la vejiga, por lo cual se acompañan de molestias urinarias, o en la porción terminal del sigmoides y del ano, por el que puede haber estreñimiento o tenesmo. Viceversa, los problemas urinarios y los del intestino terminal pueden irritar por vecindad a los órganos genitales y ser erróneamente interpretados como ginecológicos, como la colitis crónica o la diverticulitis perforada que simula una salpingoovaritis aguda.

El dolor pélvico puede ser atribuido a adherencias peritoneales de procesos inflamatorios, endometriosis o intervenciones quirúrgicas. Aunque las adherencias no tienen inervación, pero hay trastornos circulatorios locales, motivos del dolor.

Causas ginecológicas y obstétricas de dolor

Según su etiología, el dolor pelviano se puede clasificar en tres grupos. El primero corresponde al dolor agudo que sugiere una patología de cierta gravedad, que va a necesitar cirugía de urgencia u hospitalización para vigilancia o tratamiento precoz; entre sus causas están la apendicitis aguda, que es muy frecuente, el embarazo tubárico y el Meckel complicado, entre otras. El segundo grupo está dado por el dolor que traduce un problema real, orgánico, pero no amerita tratamiento de urgencia, de modo que da tiempo para planificar un estudio más completo; por ejemplo, un tumor ovárico, como un teratoma, o la endometriosis. El tercer grupo corresponde al dolor pelviano causado por el funcionamiento normal de los órganos reproductivos, como un quiste ovárico funcional o un folículo roto; se puede resolver sin tratamiento ⁽⁶⁾.

En la Tabla 3 se muestra las causas más relevantes de patología femenina causante de dolor, las que serán descritas brevemente, sugiriendo ampliar su lectura en las referencias bibliográficas correspondientes.

Dolor ginecoobstétrico agudo

El abdomen agudo es una condición clínica seria que consiste en dolor abdominal severo, de inicio agudo, con síntomas de peritonitis (defensa y rebote), anorexia, náusea, vómitos, leucocitosis, fiebre (ocasionalmente), anemia/shock hipovolémico, originado esencialmente por quiste ovárico
roto/hemorrágico, torsión anexial, salpingitis aguda, degene- ración miomatosa, o por causas extragenitales, como apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, obstrucción del intestino delgado, entre otras. Al examen, se encuentra defensa, rebote, posición antálgica, pus, sangre, necrosis, compromiso intestinal y vesical, de acuerdo a la etiología. El laboratorio y las imágenes son de gran ayuda. El tratamiento puede ser multidisciplinario y durante la cirugía se puede requerir sangre, combinación de antibióticos de amplio espectro y la ayuda de un cirujano general, para manejo de los órganos no reproductivos.

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico consiste en la implantación de un óvulo fecundado fuera de la capa endometrial del útero ⁽⁷⁾. Una de las localizaciones más frecuentes es en la trompa de Falopio ⁽⁸⁾, que se asocia con algún cuadro inflamatorio crónico o subagudo (clamidiasis ⁽⁹⁾, anaerobios, adherencias, endometriosis). El dolor proviene de la distensión de la trompa y su eventual rotura, por el trofoblasto y embrión en desarrollo. El diagnóstico es clínico, solicitándose además gonadotropinas coriónicas y ecografía. El manejo es de emergencia, con remoción del ectópico, generalmente extirpando la trompa enferma con el embarazo ectópico, preferentemente antes de que se rompa, con serias consecuencias hemorrágicas. El embarazo ectópico también puede ocurrir en el cuello uterino, cuerno uterino, ovario. El manejo conservador de la trompa es posible en embarazos ectópicos muy tempranos, usándose en algunos casos metotrexato.

Quistes ováricos

Los quistes ováricos aparecen con mucha frecuencia en la mujer, pero generalmente desaparecen espontáneamente, a no ser que sean patológicos, como endometriomas, quistes seromucinosos o neoplasias. Cuando crecen rápidamente o se llenan de sangre, puede producirse la rotura del quiste ovárico, con cuadro de abdomen agudo, requiriendo su evaluación y manejo quirúrgico.

Enfermedad pélvica inflamatoria

La infección de los órganos pélvicos ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas, debido a mayor libertad sexual y aumento de las infecciones de transmisión sexual, tipo clamidia, micoplasma, gonococo, anaerobios y otros. Ocurre con mayor frecuencia en áreas urbanas que en rurales ⁽¹⁰⁾. El compromiso de los órganos pélvicos internos por un cuadro infeccioso es conocido como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), entidad anteriormente consignada al gonococo, pero hoy se conoce la inmensa importancia de los microorganismos anaerobios, tales como Bacteroides fragilis, peptococo, estreptococo A y otros. Actualmente se ha determinado que los cuadros infecciosos agudos son menos frecuentes que los crónicos y subagudos, ocasionados por clamidia, micoplasma, anaerobios, entre otros. Las complicaciones a largo plazo de la EPI son el dolor pélvico crónico, la infertilidad, hidrosáplinx, aborto, embarazo ectópico, menometrorragia.

Aparte del dolor pélvico/abdominal bajo, a veces al iniciar o terminar la menstruación, puede haber leucorrea purulenta, sensibilidad en abdomen, útero, anexos y a la movilización cervical, distensión abdominal, fiebre, leucocitosis, tumoración anexial. La ecografia es de ayuda. Mientras que la EPI aguda puede confundirse con un cuadro de abdomen agudo y requerir laparoscopia o laparotomía con extirpación de órganos genitales, el cuadro subagudo requiere manejo expectante, con amplia cobertura antibiótica, con el fin de preservar la fertilidad. Se hospitaliza a la paciente cuando se sospecha un absceso pélvico, temperatura mayor de 38°C, leucocitosis mayor de 11 000/mL, peritonitis, mala respuesta a los antibióticos en 48 horas, diagnóstico impreciso, incapacidad de cumplir el tratamiento y seguimiento ambulatorio y en la paciente adolescente.

El tratamiento con antibióticos se puede observar en la Tabla 4. Además, se debe indicar reposo absoluto en cama, restricción de la ingesta oral, corregir la deshidratación y acidosis, hasta que mejore el estado general, propugnándose hoy día el alta temprana, apenas mejore el cuadro, manteniendo la antibioticoterapia por 14 días.

Manejo de las parejas sexuales

Las parejas sexuales masculinas de mujeres con EPI deben ser examinadas y tratadas con el antecedente de contacto sexual en los 60 días precedentes al inicio de la sintomatología de la paciente. Las parejas sexuales deberían ser tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra Chlamydia trachomatis y gonococo.

Absceso tuboovárico

Una complicación grave de la EPI es la formación de un absceso tuboovárico y su eventual rotura, que puede ocasionar la muerte de la mujer. La ayuda de la imagenología, la amplia gama de antibióticos potentes y la cirugía conservadora por endoscopia ha variado el manejo de esta complicación y su mejor pronóstico. El tratamiento antibiótico consiste en penicilina G, 20 a 30 millones de unidades, EV, y cloramfenicol, 4 a 6 g, EV. O, penicilina G, 20 a 30 millones de unidades, más clindamicina, 900 mg, EV, cada 8 horas, o metronidazol, 15 mg/kg; continuar ambulatoriamente con doxiciclina 100 mg VO BID o clindamicina 450 mg VO QID, hasta completar 14 días; control en 7 días.

Dismenorrea

La dismenorrea puede ocasionalmente ser severa, principalmente en casos de endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria, anormalidades del drenaje menstrual por procesos obstructivos -como tumores, estenosis cervical, anomalías uterinas, dispositivo intrauterino-, que requerirán el manejo adecuado de acuerdo el caso. Se hará una ampliación del tema más adelante.

Torsión anexial

Los quistes ováricos o tumoraciones de trompa mayores de 8 a 12 cm pueden pedicularse y eventualmente sufrir una torsión ⁽¹²⁾. Alrededor de tres cuartos de las torsiones se asocian con patología ovárica ⁽⁶⁾ y ocurre algo más en el lado derecho, en niñas y en el embarazo.

La torsión diagnosticada precozmente y con solo congestión e hinchazón puede ser tratada conservadoramente durante la cirugía, principalmente en la niña y en el embarazo. La torsión anexial con infarto distal y necrosis requiere la remoción del anexo; en estos casos, se sugiere no desenrollar el pedículo, por la posibilidad de que se liberen émbolos sanguíneos de los trombos formados.

Leiomioma uterino con degeneración isquémica o hialina

Los leiomiomas uterinos están compuestos de miometrio y tejido conjuntivo que, por expresión genética, pueden crecer espontáneamente, generalmente en mujeres predispuestas, de edad mediana a premenopausia, con particular importancia en el embarazo. Su rápido crecimiento, produce infarto interno por falla de irrigación, deviniendo en lo que conocemos como mioma uterino infartado o degene- rado, que puede requerir su remoción. En el embarazo, producen fiebre puerperal, que no mejora con antibióticos; generalmente mejoran y decrecen después del parto, no requi- riendo su extirpación, sino administrar analgésicos y antipiréticos ⁽¹³⁾.

Dolor post quirúrgico

Es por todos conocido el dolor post quirúrgico, luego de cualquier intervención intraabdominal, intrapélvica o de genitales externos, principalmente cuando se requirió amplia movilización de tejidos y traumatismo quirúrgico. Es por ello que debemos realizar el mejor manejo de órganos y tejidos durante una intervención quirúrgica, con delicadeza, limpieza, hemostasia y administración temprana de analgésicos -la misma analgesia epidural, en caso haya sido utilizada- y movilización temprana de la paciente. Si el dolor se incrementara a pesar de la analgesia, hay que pensar en la posibilidad de una complicación de vísceras o de sangrado ⁽¹⁴⁾.

Dolor del parto

El dolor del parto es causado por las contracciones uterinas que aumentan en intensidad conforme transcurre el trabajo de parto, así como el traumatismo durante la salida del bebe, la episiotomía y laceraciones, instrumentación, exámenes intrauterinos o intravaginales post parto, entre otros. De ahí, nuestra permanente preocupación de intervenir activamente lo menos posible en el parto natural eutócico, siguiendo el precepto de obstare -estar al lado de-, así como siendo muy gentil en todas las maniobras de atención de la parturienta. Por otro lado, hoy contamos con analgesias y anestesias para aliviar a la mujer del dolor del parto en casos necesarios.

Aborto

En el aborto, las contracciones uterinas tienen una fuerte intensidad durante la eliminación espontánea de los productos de la concepción, contracciones más intensas cuanto mayor cantidad de restos existen. En ocasiones, la salida de los restos no es completa, requiriéndose un legrado uterino bajo anestesia o el empleo de extracción al vacío del producto.

Rotura uterina

Uno de los episodios más dramáticos para el gineco-obstetra es la rotura uterina, cuando por diferentes situaciones el útero estalla o una herida uterina anterior se deshace. Está asociada a una mortalidad materna de 3 a 15% y mortalidad perinatal de 50 a 75% ⁽¹⁵⁾. Generalmente, va precedida de dolor, por las contracciones uterinas, y es seguida de un dolor lacerante y penetrante en la gestante, disminución brusca del dolor y de las contracciones uterinas, extrusión del feto al abdomen, sin vida, que puede seguir con hemorragia y muerte materna. En el parto intitucionalizado, el ginecoobstetra avezado puede percatarse de la inminencia de rotura y llevar a la parturienta a sala de operaciones para resolver el caso. Si la rotura ya ocurrió, generalmente se practica una histerectomía, aunque en ciertos casos se puede reparar la rotura y reconstruir el útero, con riesgo para un embarazo posterior.

Laceraciones vulvovaginales

Las laceraciones vulvovaginales y perineales ocurren en partos difíciles, precipitados, instrumentados o cuando se realiza maniobras digitales en vagina y cuello para ‘dilatar’ el cérvix uterino. También cuando las episiotomías son de menor tamaño a lo requerido. Pueden ser causa de dolor agudo y hemorragia, así como dolor crónico y dispareunia, por sutura inapropiada, cicatrices gruesas, resultado de técnica de sutura que no afronta adecuadamente o por exceso de cicatrización.Tampoco debemos olvidar la posible formación de abscesos y fistulas.

Absceso de Bartholino

La glándula de Bartholino tiene como función la secreción de un líquido que permite la lubricación vulvovaginal, principalmente durante el coito. El orificio del conducto de la glándula puede cerrarse por problemas inflamatorios, el líquido quedará enclaustrado, formando el quiste de Bartholino, y eventualmente podrá infectarse, generalmente por anaerobios, produciendo mucho dolor y la necesidad de drenar el absceso. Sin embargo, el manejo, no se reduce a antibioticoterapia y drenar el absceso -pues generalmente habrá recidiva- o la extirpación de la glándula, sino que se requiere realizar una marsupialización, que consiste en crear un conducto y orificio permanente para que la glándula siga cumpliendo su función y la secreción tenga una apertura por donde salir.

Herpes genital

El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual, producido por el Herpes simplex II y algunas veces por el HS I. Se producen ampollas dolorosas en genitales externos, que requieren tratamiento específico y terapia local. Las ampollas no deben ser reventadas, con el riesgo de diseminación del herpes e infección bacteriana. La presencia de la enfermedad durante el embarazo puede infectar al niño, quien presentará meningitis herpética, viremia, infección dermatológica crónica y aún muerte. La prevención consiste en no acercarse a lesiones activas o abiertas y el uso de preservativo durante el coito. Es recomendable terminar el embarazo por cesárea en una gestante con lesiones activas. La enfermedad se autolimita, se preserva la vulva y periné secos con calor de lámpara o secadora, ropa interior de algodón, baños de asiento con agua caliente, colorantes e inactivación fotodinámica y el empleo de aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral ⁽¹⁶⁾.

Dolor ginecológico crónico

Dismenorrea

La dismenorrea es definida como el dolor pélvi-co/abdominal de inicio durante o en los días previos a la menstruación, con irradiación lumbosacra o a los muslos. También se observa náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios del estado de ánimo. Puede ocurrir hasta en la mitad de mujeres en etapa reproductiva y en alrededor de 10% produce incapacidad temporal. Se considera que está en juego la elevación de prostaglandinas relacionadas a las contracciones uterinas, para la expulsión del contenido menstrual, así como puede haber un componente psicológico. En la dismenorrea secundaria se encuentra asociación con leiomiomas intrauterinos o endometriosis. El manejo consiste en el empleo de antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, el uso de progesterona los 10 días previos a la menstruación y de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Endometriosis

Una patología frecuente en la mujer es la localización anormal del endometrio dentro de la pelvis, afectando el peritoneo, ovarios, trompa, útero, pero también lugares extrapélvicos, como la vagina, vulva, intestino, ombligo, entre otros. Se considera una prevalencia de 30% en las mujeres en etapa reproductiva y desaparece con la menopausia, por lo que se la asocia a influencia estrogénica e inmunológica. Fuera del dolor pélvico, la endometriosis se asocia a infertilidad y a embarazo ectópico, entre otros. El diagnóstico es solo por laparoscopia o laparotomía, cuando se trata de eliminar tejido endometriósico y endometriomas y reconstruir la anatomía intrapélvica ⁽¹⁷⁾. La recidiva es frecuente y no se ha visto que el tratamiento médico o quirúrgico mejore la fertilidad. El tratamiento médico ocasiona muchos efectos secundarios, como ocurre con las progestágenos en dosis alta, danazol y antagonistas de hormona liberadora de gonadotropinas, por lo que se le usa de manera restringida. Mejores resultados del dolor a largo plazo se consigue con las pastillas anticonceptivas ⁽¹⁸⁾.

Figura 1. Áreas comunes de implantación de la endometriosis (en rojo)

Adenomiosis

La presencia de tejido endometrial en las paredes uterinas es denominada adenomiosis, patología que ocurre en la mujer generalmente por encima de los 30 años de edad -particularmente en la quinta década ⁽¹⁹⁾ - y que ha tenido hijos ⁽²⁰⁾, ocasionándole dolor crónico, dismenorrea y dolor coital. El diagnóstico solo se hace en patología, aunque puede ser sospechado en la ecografía. Pueden ayudar en algunos casos los analgésicos, los anticonceptivos orales, la progesterona ⁽²¹⁾, siendo a veces casos necesaria la histerectomía.

Dispareunia

El dolor vulvovaginal durante o después del coito puede deberse principalmente a factores de técnica del coito, a posturas exageradas, a inflamaciones o infecciones vulvovaginales o pélvicas, endometriosis, adenomiosis, dispositivos intrauterinos, vaginismo, congestión pélvica, hipoestrogenis-mo, abuso sexual, entre otros. El manejo depende de la causa, la cual debe ser tratada en lo posible, debiendo orientarse a la pareja sobre técnicas coitales y sobre la situación conyugal.

Enfermedad pélvica inflamatoria

La infección pélvica puede dejar como secuela a largo plazo el dolor crónico y la infertilidad. En el estudio de la mujer se considerará el antecedente de infección pélvica, infección de transmisión sexual en ella o la pareja, parejas sexuales, entre otros. Se considera como agentes causantes a la clamidia, micoplasma, anaerobios, entre otros. Nosotros hemos encontrado una alta prevalencia de clamidiasis en parejas limeñas con infertilidad, en quienes observamos problemas tubáricos y adherenciales en la laparoscopia ⁽²²⁾. Es preferible dar el tratamiento etiológico o sindrómico de infecciones de transmisión sexual a las parejas con sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria crónica ⁽²³⁾.

Dolor pélvico crónico

Podemos sintetizar de lo observado en párrafos ante-riores que el dolor pélvico crónico de 6 meses o más de duración puede deberse a varias causas, además que se afecta una región anatómica compleja, con rica inervación visceral, simpática y parasimpática, fuera de los aspectos psicológicos y sociales presentes en muchos casos. Su incidencia es 4% ⁽²⁴⁾ y es motivo de consulta de estas pacientes a varios especialistas, con múltiples pruebas diagnósticas y tratamientos, sin resultados satisfactorios. Por ello, las pacientes con dolor pélvico crónico deben ser evaluadas y manejadas de manera multi- disciplinaria, incluyendo en la anamnesis una valoración de su entorno familiar y psicosocial ⁽²⁵⁾. El manejo será etiológico (endometriosis, adherencias, quiste o tumoración anexial, congestión pélvica, colon irritable, cistitis intersticial), con apoyo psicosocial, analgésicos y reservando la cirugía, principalmente la laparoscopia, como opción última, aunque sus resultados pueden ser inciertos. Es motivo de controversia el empleo de la resección del plexo sacro o de los ligamentos uterosacros, para el alivio del dolor pélvico crónico.

Algias pélvicas idiopáticas

Este dolor, en apariencia, proviene de causas funcionales aunque en muchas circunstancias su causa es orgánica. Descartar que el dolor provenga del sacrocóccix, huesos de la pelvis, musculatura pelviana, los órganos del aparato reproductor femenino, colon sigmoides, recto y ano o nervios pélvicos y pudendos. En algunos cuadros de etiología oscura, llamadas algias pélvicas idiopáticas, con evaluación laparoscópica se ha encontrado trastornos funcionales por distopia, congestión venosa severa y varicocidad pélvica exhuberante ⁽²⁶⁾. El tratamiento del dolor pélvico idiopático es sintomático e incluye analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos.

Vulvodinia

La vulvodinia es una afección que implica dolor crónico y malestar en la vulva o únicamente en el vestíbulo vaginal, que puede afectar la salud general y mental de la mujer y su vida sexual. No se sabe qué causa la vulvodinia, pero no están comprometidos ni cáncer ni herpes. Descartar infecciones, espasmos musculares, alergias, cambios hormonales, daño o irritación de los nervios de la vulva, historia de abuso sexual, uso excesivo de medicamentos de aplicación local. El manejo de la vulvodinia incluye la higiene, ropa interior de algodón, evitar lavados vaginales, jabón suave, no usar toallas sanitarias o tampones con desodorante, lubricante en las relaciones sexuales, compresas de agua fría, evitar el ciclismo. Ayudan las cremas estrogénicas, ejercicios de control de los músculos de la vagina, asesoramiento sexual, anestesia local y ciertos tipos de antidepresivos y anticonvulsivantes. En algunas mujeres con vulvodinia localizada, la vestibulectomía pue-de ayudar a aliviar el dolor y mejorar su comodidad sexual ⁽²⁷⁾.

Dolor de origen neoplásico

El dolor es un síntoma que acompaña a la mayoría de las enfermedades cancerosas, especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad. Al momento actual se dispone de métodos adecuados para aliviar el síntoma casi en 90% de los casos, lo que no ocurre cuando hay desconocimiento de los métodos disponibles para el control del dolor y del dolor neoplásico, en particular, desconocimiento sobre la evolución natural de la enfermedad, de las causas del dolor, de los fármacos y de las vías de administración; así como, la inadecuada práctica de los programas de cuidados paliativos en los enfermos que padecen cáncer ^{(2, 28)}.

Tratamiento del dolor en la mujer

El tratamiento del dolor, obviamente, debe fundamentarse en la eliminación de la causa si es posible. El uso de analgésicos no opiáceos y aun éstos con antiespasmódicos pueden dar buenos resultados. La psicoterapia superficial y el uso de medicamentos psicotrópicos menores deben ser agregados cuando el componente afectivo es muy importante. El dolor ginecológico y obstétrico no se diferencia en su tratamiento con el de cualquier otra especialidad, excepto en las contraindicaciones que puedan surgir por razón del embarazo o por toxicidad para el embrión, feto o lactante.
La denominada ‘analgesia preventiva’ consiste en proporcionar analgesia antes de que ocurra el daño tisular, pues una reducción de la respuesta dolorosa aguda inicial puede prevenir o al menos limitar los cambios asociados a los fenómenos de sensibilización. La analgesia en sí está dirigida a minimizar los cambios reactivos en el sitio del daño tisular, inhibiendo la generación de la señal nerviosa y su transmisión (por ejemplo con AINEs) o incrementando la actividad de la vía inhibitoria descendente (opioides) ⁽²⁾.

En casos de dolor pélvico asociados a alteraciones hormonales, se administrará agentes estrogénicos -en casos de hipoestrogenismo- o, al revés, se controlará la ovulación con anticonceptivos o se usará progesterona o progestágenos. En casos severos de endometriosis, pueden ser de ayuda los medicamentos que produzcan una ‘menopausia’ temporal ⁽¹⁷⁾, como los agonistas de GnRH ⁽²⁹⁾, danazol ⁽³⁰⁾ u otros. Se evalúa el empleo de hierbas medicinales chinas para el tratamiento de la dismenorrea ⁽³¹⁾.

Como se mencionó anteriormente, en casos de dolor pélvico crónico asociados con disfunción sexual, la terapia física de los músculos esqueléticos relacionados es un componente integral del manejo multidisciplinario de dicho tipo de dolor ^{(32, 33)}.

En el síndrome de congestión pélvica, una causa frecuente es la presencia de várices de las venas pelvianas, por factores endocrinos y mecánicos, para lo cual se indica supresión ovárica con anticonceptivos o la ligadura o embolización de las venas de la pelvis ⁽³⁴⁾.

Tres tipos de dolor pélvico -neuralgia del pudendo, síndrome del músculo piriforme y la neuropatía de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral- pueden ser tratados con inyecciones de anestésico local, esteroides o inyección de toxina butolínica, intervenciones que pueden ser guiadas con ultrasonido (35).

Pocos autores encuentran mejoría del dolor de la dismenorrea con la acupuntura ⁽³⁶⁾.

En casos menos frecuentes, se requerirá como última elección la laparoscopia ^{(22, 37)}, histeroscopia o laparotomía, pero recordando que con frecuencia no mejoran el cuadro de dolor. Algunos autores también encuentran éxito con la ablación de los plexos sacros o los nervios uterosacros, lo cual es motivo de controversia ⁽³⁸⁾.

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1 Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado” de la Univesidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).