Cristiam Gutiérrez (1), Luis Torres (2), Diana Rivas (3), Erick Barrios (4), Manuel Alvarado (2)

Resumen

Introducción: El síndrome de Hoffmann es definido como la combinación de hipotiroidismo con miopatía, rigidez, calambres e hipertrofia muscular. Dicha forma de miopatía tiroidea es rara y generalmente acompaña a los pacientes con hipotiroidismo severo y de larga evolución. Caso clínico: Paciente que ingresa por calambres, debilidad muscular generalizada a predominio proximal y aumento de las masas musculares en miembros inferiores, con síntomas y signos sugestivos de hipotiroidismo que fueron confirmados por estudios hormonales de T3,T4,TSH y la miopatía por estudios enzimáticos del tejido muscular y biopsia muscular. La Electromiografía fue normal. Conclusión: Comunicamos un caso de síndrome de Hoffmann por ser la manifestación inicial de hipotiroidismo y de rara presentación.

Palabras clave: Debilidad muscular. miopatía endocrina. miopatía hipotiroidea, Perú, pseudohipertrofia asociada a hipotiroidismo, síndrome de Hoffmann.

Summary

Introduction: Hoffmann´s syndrome has been described as a combination of hypothyroidism and muscular stiffness, cramps and muscular hypertrophy. This form of thyroid myopathy is rare, and generally occurs in patients with a long history of severe hypothyroidism. Clinical case: a patient is admitted to the hospital complaining of muscular cramps and weakness, and experiencing an increase of muscular mass predominantly in the lower extremities, with symptoms and signs suggestive of hypothyroidism documented by T3, T4 and TSH levels. Enzyme muscular tissue assays support the diagnosis of myopathy. Electromyographic findings were unremarkable. Conclusion: We report a case of Hoffmann´s syndrome as the initial hypothyroidism presentation of for being a rare presentation of the condition.

Key words: Endocrine myopathy, hypothyroid myopathy, Hoffmann’s syndrome, muscle weakness, Perú, pseudohyper-trophy associated with hypothyroidism.

Introducción

La prevalencia del hipotiroidismo en la población adulta oscila entre 0.5 y 5% ⁽¹⁾. El hipotiroidismo es muy frecuente, sobretodo en mujeres, en población caucásica y en zonas yodo deficientes ⁽²⁾. La etiología del hipotiroidismo en el adulto mayor es en su gran mayoría originado por una tiroiditis autoinmune sobretodo en mujeres y en post-terapia de la Enfermedad de Graves (Hipertiroidismo) con yodo radioactivo y post-cirugía. También ha sido asociado a la ingesta de drogas como litio, fenilbutazona y compuestos yodados tipo amiodarona ⁽²⁾.

La presentación clínica es variada, abarcando desde una forma asintomática, hasta un compromiso multisistémico como intolerancia al frío, sudoración disminuida, ronquera, parestesias, estreñimiento, debilidad, fatiga, piel seca y áspera, aumento de peso, muchas veces con hiporexia, disminución de la audición, disminución de la actividad intelectual, caída de cabello, síndrome de túnel del carpo bilateral, menorragia y polimenorrea ⁽¹⁾. Entre las múltiples manifestaciones clínicas el hipotiroidismo se acompaña de síntomas musculares. La miopatía asociada al hipotiroidismo puede dividirse en cuatro subtipos: síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne, síndrome de Hoffmann, forma atrófica y síndrome miasténico ⁽³⁾.

El síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne descrito en infantes con cretinismo que provoca la característica apariencia de “niño Hércules” ⁽³⁾, como en el síndrome de Hoffmann, los pacientes presentan hipertrofia, debilidad muscular, enlentecimiento de la actividad mental y motora ⁽⁴⁾. Y otras presentaciones menos frecuentes como la miopatía atrófica y síndrome miasténico.

En el hipotiroidismo primario, el dosaje de hormonas muestra una disminución de las hormonas circulantes (T3 y T4 libre) con elevación de TSH y cuando se empieza la reposición hormonal, los síntomas y signos de hipotiroidismo mejoran, la miopatía es reversible con buen pronóstico ⁽⁵⁾.

Presentamos un caso con características clínicas, hormonales y estudios bioquímicos de tejido muscular que corresponden al síndrome de Hoffmann, que es una excepcional presentación de hipotiroidismo.

Este sería el primer caso comunicado en Perú.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad, de ocupación Ingeniero Industrial, sin antecedentes de gran actividad física; la madre es hipotiroidea. Dos meses antes de la hospitalización, presentó debilidad de las cuatro extremidades sobretodo en la actividad física excesiva y sensación de endurecimiento de masas musculares que le impedía la flexión completa de miembros inferiores. Calambres en grupos musculares del cuello, tórax y miembros inferiores de forma episódica, durante breves minutos; los cuales se aliviaban con masajes y reposo.

Al examen clínico se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta frecuencia cardíaca de 62 por minuto, presión arterial de 100/60 mmHg. Índice de masa corporal de 25,7. Voz ronca, abotagamiento facial, surcos nasogenianos prominentes y leve edema palpebral. La piel seca y fría, infiltrada en miembros inferiores sin dejar signo de Godet, tiroides no palpable. Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad. Abdomen blando no doloroso, no vísceromegalia. En la exploración neuromuscular llama la atención un aumento difuso de volumen muscular de extremidades a predominio de miembros inferiores (Figura1). Los reflejos osteotendinosos estaban conservados y simétricos, con la segunda fase de relajación prolongada.

Exámenes auxiliares: Creatinfosfocinasa (CPK): 584 U/L (valor normal 24-190), Deshidrogenasa láctica (LDH): 427 U/L (valor normal 190-380), Aldolasa: 13,8 UI (valor normal 3-10) y Hormonas tiroideas T4: 1,79 µg/dl (valor normal 5,13-13,52), T3: 32,42 ng/dl (valor normal 84,63-201,80), TSH: mayor de 100 µUI/ml (valor normal 0,27-4,2), anticuerpos anti-tiroglobulina: Negativo (valor normal menor 1:10 negativo). Anticuerpos anti-peroxidasa: 131,7 UI/ml (valor normal 0-35). La electromiografía mostró patrón de interferencia incompleto por activación muscular disminuida.

Figura 1. Hipertrofia muscular en muslos y piernas.

Se practicó una biopsia muscular de cuadríceps izquier-do que fue procesada para estudios histológicos clásicos (HE) que mostró fibras musculares de forma, tamaño en límites normales, con núcleos en número y localización adecuada. No hay cambios de necrosis, ni regeneración ni se observa infiltra-dos patológicos.
El paciente recibió tratamiento con hormona tiroidea, levotiroxina 100ug/día durante la primera semana y luego se aumentó a 150ug/día, con mejoría notable tanto de la fuerza muscular como la disminución de las masas musculares, la mejoría fue más rápida que las otras manifestaciones del hipotiroidismo.

Discusión

Se ha sugerido que hasta un 5% de las miopatías adquiridas son debidas a déficit de hormonas tiroideas ⁽⁵⁾. Aproximadamente un tercio de los pacientes con hipotiroi- dismo desarrollan signos y síntomas miopáticos tales como debilidad proximal, fatiga, mialgias y calambres ⁽⁶⁾. Las mani- festaciones musculares pueden aparecer en cualquier momento en la presentación del hipotiroidismo ⁽⁷⁾. No todos los pacientes tendrán los mismos síntomas. La debilidad es el más común, pero los calambres, si los hay, pueden ser graves ⁽⁸⁾. En raras ocasiones, el hipotiroidismo se manifiesta con rabdo- miolisis ⁽⁷⁾. Otro hallazgo inusual que algunas veces se observa en la miopatía hipotiroidea es la hipertrofia muscular ⁽⁷⁾. El síndrome de Hoffmann se define como la combinación de hipotiroidismo con rigidez muscular, calambres e hipertrofia muscular ^(7-9).

La miopatía por hipotiroidismo primario, en algunos pacientes simula una polimiositis con cuadro clínico, elevación de enzimas y cambios electromiográficos semejantes, siendo la biopsia muscular y la respuesta al tratamiento hormonal las que diferencian una de la otra ⁽¹⁰⁾.
La posibilidad de una miopatía autoinmune se descarta en este paciente por la respuesta al tratamiento con hormona tiroidea y por los hallazgos al examen clínico y de laboratorio. Es importante recordar que las enfermedades autoinmunes tanto de la tiroides como del músculo y otros órganos pueden presentarse en cualquier momento de la vida a la vez o por separado ⁽²⁾.

Nuestro paciente se ajusta a esta forma porque presentó debilidad muscular proximal, calambres, rigidez, mialgia e incremento de la masa muscular a predominio de miembros inferiores asociado al cuadro clínico hipotiroideo sistémico.

El hipotiroidismo primario acontece en el 95% de casos de hipofunción tiroidea. La principal etiología es la tiroiditis de Hashimoto, una tiroiditis crónica autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos anti-peroxidasa (anti-TPO) y anti- tiroglobulina. Los anticuerpos antitiroglobulina están pre-sentes en el 80-90% de los casos y anti-TPO en el 90-100% ⁽¹¹⁾. Nuestro paciente tenía aumento de TSH y disminución de T3 y T4 además anticuerpos anti-peroxidasa sobre el limite superior, que confirma el diagnóstico de hipotiroidismo.

Los hallazgos del laboratorio usualmente muestran un incremento de las enzimas musculares. La Creatinfosfocinasa (CPK) es el mejor marcador bioquímico de las miopatías. Las otras enzimas (aldolasa, AST, ALT y LDH) cumplen un rol complementario en ausencia de hepatopatía ⁽¹²⁾. En el presente caso se encontró más de tres veces el valor de la CPK y elevadas el resto de enzimas.

La electromiografía en la miopatía hipotiroidea puede mostrar unidades motoras miopáticas, raras veces actividad de inserción anormal, pero la actividad muscular puede ser normal ^(7,8,13). En nuestro caso se encontró un patrón de interferencia incompleto por actividad muscular disminuida, el cual puede implicar lesiones a nivel del sistema nervioso central, dolor, impotencia funcional, o pobre colaboración del paciente, estando explicado en nuestro paciente por la mialgia que presentaba.

La biopsia muscular muestra solo características miopáticas no específicas y no es de ayuda diagnóstica. Ocasionalmente se puede observar fibras en anillo, acumulación de glicógeno y vacuolas ^(6,9). Nuestro paciente no presentó cambios significativos.

Se mencionan varios mecanismos para explicar el daño muscular en el hipotiroidismo.

La fisiopatología de la miopatía en el hipotiroidismo está poco comprendida, pero se sugieren dos mecanismos: un desorden mitocondrial hormono dependiente que afectaría la provisión de energía al músculo ⁽¹⁴⁾ y un exceso de TSH en el hipotiroidismo primario que estimularía la síntesis y el depósito de muco proteínas, como el ácido hialurónico en el músculo esquelético ocasionando degeneración y atrofia de las fibras musculares ⁽¹⁵⁾. La falta de la hormona tiroidea que acompaña al estado hipotiroideo conduce a un funcionamiento más lento o reducido, como la disminución de recambio de proteínas y la alteración del metabolismo de hidratos de carbono ⁽⁷⁾. Estos cambios metabólicos se producen en muchos órganos del cuerpo, entre ellos el músculo y representan la causa de miopatía hipotiroidea ^(7,9).

El tratamiento consiste en reemplazar la hormona tiroidea y llevar al paciente al estado eutiroideo ^(8,9,13,1). En general los pacientes se recuperan bien con el tratamiento ^(11,1). Con el tratamiento de reposición hormonal se logró mejoría clínica notable, lo cual corrobora el diagnóstico.

Esta forma de miopatía hipotiroidea es rara y puede ser la primera presentación del hipotiroidismo ⁽⁵⁾.

Se debe incidir en que es aconsejable estudiar la función tiroidea en todo paciente con miopatía adquirida, calambres o aumento de la masa muscular inexplicable, ya que el hipotiroidismo es una causa tratable ⁽¹⁶⁾. Fue así como enfocamos a nuestro paciente que acudió con miopatía luego de visitar varios médicos de diferentes especialidades.

En conclusión, el caso presentado constituye un ejemplo característico del síndrome de Hoffmann, que gracias a una historia clínica prolija y meticulosa puso en evidencia la hipofunción tiroidea.

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1 Médico Residente del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. 2 Médicos Neurólogos del Instituto Nacional de Ciencias Neurológica. 3 Médico Patólogo del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. 4 Médico Endocrinólogo del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.